成人健康護理教研室（Ⅱ）

第六十一章中樞神經系統(tǒng)感染性疾病病人的護理

教學目標了解:中樞神經系統(tǒng)感染疾病疾病的概念臨床常見的中樞神經系統(tǒng)感染疾病類型熟悉:熟悉臨床表現(xiàn)及治療要點常見中樞神經系統(tǒng)感染疾病的腦脊液特點

掌握:掌握臨床常見的中樞神經系統(tǒng)感染疾病主要護理措施及健康教育

中樞神經系統(tǒng)組成

腦大腦頂葉額葉顳葉枕葉島葉脊髓概述CNS感染途徑血行感染直接感染神經干逆行感染分類根據(jù)感染的部位分類腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎腦膜腦炎

分類

根據(jù)發(fā)病情況及病程分

急性亞急性慢性分類根據(jù)特異性致病因子的不同分病毒性腦炎

細菌性腦膜炎

結核性腦膜炎（特殊的細菌）

真菌性腦膜炎

腦寄生蟲病第一節(jié)單純皰疹病毒性腦炎（herpessimplexvirusencephalitis,HSE）單純皰疹病毒性腦炎概述

病因及發(fā)病機制

病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點概述概念：單純皰疹病毒性腦炎是由單純皰疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）感染引起的一種急性中樞神經系統(tǒng)感染性疾病,又稱急性壞死性腦炎

病情險惡、病死率高

病因及發(fā)病機制

HSV是一種嗜神經DNA病毒I型：（90%）多見于成年人傳播途徑：密切接觸和性接觸

II型：（6%-15%）多見于新生兒傳播途徑：母嬰傳播傳染源

病因及發(fā)病機制●病毒→口腔和呼吸道或生殖器原發(fā)感染→潛伏于神經節(jié)→機體免疫力低下→病毒激活→經三叉神經的軸突→顱內感染

神經干逆行感染

常累及部位情緒、行為

病理生理腦組織水腫、軟化、出血、壞死

病理改變

●最特征性病理改變：腦實質出血性壞死

病理改變●最特征性病理改變：壞死的NC細胞核內包涵體

臨床表現(xiàn)

1、有潛伏期及前驅期2、1/4患者有皰疹史3、精神癥狀突出4、癲癇5、神經系統(tǒng)定位體征6、意識障礙？7、顱內壓增高，嚴重者可導致腦疝形成

輔助檢查●血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞增高腦電圖

輔助檢查

頭顱CT

輔助檢查

MRI輔助檢查●腦脊液檢查：外觀：無色透明或黃變壓力：正常或增高

細胞數(shù)：明顯增多蛋白質：輕或中度增高

糖和氯化物：正常腦脊液病原學檢查：腦脊液中單純皰疹病毒抗體增高

輔助檢查腦活檢：診斷此病的金標準嗜酸性包涵體HSV病毒顆粒

治療原則及要點治療原則：早診斷、早治療治療要點：抗病毒藥物治療免疫治療腎上腺皮質激素對癥支持治療

治療要點抗病毒藥物治療

無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）

更昔洛韋

治療要點免疫治療

干擾素轉移因子

治療要點腎上腺皮質激素：

地塞米松甲潑尼龍

治療要點對癥支持治療（重癥及昏迷患者）保護呼吸道通暢加強營養(yǎng),維持水、電解質平衡對癥治療:降溫、解痙、鎮(zhèn)靜、脫水加強護理，防并發(fā)癥預后如治療不及時，死亡率可高60%—80%約10%患者可遺留不同程度的癱瘓、智能下降等后遺癥

第二節(jié)病毒性腦膜炎

(viralmeningitis)

概念病毒性腦膜炎（viralmeningitis）:是一組由各種病毒感染引起的腦膜急性炎癥性疾病，自限性頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征

病因主要是腸道病毒其次為腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、腺病毒

發(fā)病機制

病毒經腸道入血病毒血癥腦膜彌漫性增厚下消化道發(fā)生感染腦膜炎性浸潤

病毒

臨床表現(xiàn)

夏秋季高發(fā)、兒童多見全身感染中毒癥狀發(fā)熱、惡心、畏光、肌痛等腮腺炎腸道感染

臨床表現(xiàn)

神經癥狀和體征彌散性或局灶性腦損害表現(xiàn)腦膜刺激征

輔助檢查腦脊液檢查

壓力：壓力正常或輕度增高細胞數(shù)：白細胞正常或增高，以淋巴細胞為主蛋白質：輕度增高

糖和氯化物：正常

輔助檢查腦脊液病原學檢查腦脊液特異性抗體以IgM陽性有診斷意義恢復期IgG高于急性期4倍以上有診斷價值

治療要點自限性，對癥支持治療和防治并發(fā)癥是主要治療原則

頭痛

癲癇發(fā)作

抗病毒藥物小結概述單純皰疹病毒性腦炎病毒性腦膜炎思考題1、神經干逆行感染？2、單純皰疹病毒性腦炎最特征性的病理改變？3、單純皰疹病毒性腦炎的首發(fā)臨床癥狀？治療要點？4、病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn)？

案例分析題張某，男，37歲，因突發(fā)頭痛伴嘔吐1小時入院，兩周前有口唇皰疹史，給予抗病毒藥物后治愈。入院后體檢：神志模糊，雙側瞳孔等大，左側直徑為2.5mm,右側直徑為2.5mm,對光反射存在；T：39.7℃，P：94次/分，R：23次/分，BP：130/87mmHg;腦電圖檢查見雙顳區(qū)高波幅慢波。該患者診斷是什么?

案例分析題患兒，男，10歲，4天前無明顯誘因腮腺腫痛，低熱，今日突發(fā)抽搐，四肢抖動，雙眼上翻。入院后抽搐已緩解，體檢：神志嗜睡，雙側瞳孔等大，左側直徑為2.5mm,右側直徑為2.5mm,對光反射存在；頸項強直，訴頭痛，查T：38.7℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：120/77mmHg。該患者的診斷是什么？

第三節(jié)結核性腦膜炎(tuberculousmeningitis,TBM）

概述

會傳染嗎？

防治結核日

概念是由結核桿菌引起腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥神經系統(tǒng)結核病（占肺外結核5%-15%）

病因和發(fā)病機制

病理生理1、腦膜腦膜彌漫性充血、水腫、大量滲出物在顱底聚集

病理生理2、腦血管早期急性動脈炎

中晚期動脈內膜炎

管腔閉塞

腦梗死

病理生理3、腦積水脈絡膜充血

腦脊液生成增加腦脊液回流吸收減少

交通性腦積水

脈絡叢粘連

大腦導水管第四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水

臨床表現(xiàn)

前驅期（早期）1、約1-2周2、結核中毒癥狀3、性格改變4、其他：頭痛、嘔吐等

臨床表現(xiàn)

腦膜刺激期（中期）1、結核中毒癥狀更明顯2、顱內壓增高3、腦膜刺激征4、腦神經損害：面神經、動眼神經、外展神經

臨床表現(xiàn)

晚期（昏迷期）：腦實質損害的癥狀1、精神癥狀2、肢體癱瘓3、癲癇發(fā)作4、意識障礙5、高熱、水電解質紊亂6、呼吸循環(huán)衰竭

臨床表現(xiàn)老年人的特點顱內壓增高的發(fā)生率低腦脊液（CSF）改變不典型腦梗塞較多

輔助檢查腦脊液檢查（高度支持診斷）外觀：外觀無色透明或毛玻璃狀，靜置后有薄膜形成壓力：通常增高≥400mmH20，細胞數(shù)：淋巴細胞顯著增多蛋白質：增高，1-2g/L糖、氯化物：下降

輔助檢查

腦脊液病原學檢查結核菌培養(yǎng)可陽性，抗結核抗體升高，免疫球蛋白升高

輔助檢查血液檢查眼底檢查X線檢查CT檢查

治療措施藥物治療鞘內注射腦室引流

治療措施藥物治療早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療抗結核治療皮質類固醇降顱壓

治療措施

主要的一線抗結核藥物

抗結核藥物抗菌特點及不良反應

抗結核藥物常見不良反應及處理

抗結核藥物常見不良反應及處理

抗結核藥物常見不良反應及處理

治療措施藥物治療皮質類固醇降顱壓

治療措施小結結核性腦膜炎概念結核性腦膜炎病因發(fā)病機制結核性腦膜炎病理生理結核性腦膜炎臨床表現(xiàn)結核性腦膜炎治療

案例分析題

李某，男，27歲，半年前確診為肺結核，抗結核治療3月后自行停藥。3日前出現(xiàn)頭部悶痛，1天前頭痛加劇，伴噴射性嘔吐入院。入院后體檢：神志模糊，雙側瞳孔等大，左側直徑為2.5mm,右側直徑為4mm,對光反射存在；T：38.7℃，P：84次/分，R：14次/分，BP：130/87mmHg;眼底檢查見視乳突水腫明顯。該患者的診斷是什么？

思考題

1、典型結核性腦膜炎臨床表現(xiàn)分期？2、結核性腦膜炎腦脊液特點？3、結核性腦膜炎藥物治療原則？

第四節(jié)新型隱球菌性腦膜炎(Cryptococcosismeningitis）

概念新型隱球菌性腦膜炎（Cryptococcosismeningitis)由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實質所致真菌性腦膜炎

概述新型隱球菌：最常見罹患率呈上升趨勢條件致病菌多發(fā)于20—40歲的青壯年病情重，病死率高

新型隱球菌

病因及發(fā)病機制●新型隱球菌→呼吸道（皮膚、消化道）侵入體→免疫力低下時→血行播散→血腦屏障被破壞→腦膜炎癥●新型隱球菌→血管鞘膜→血管周圍間隙增殖→多發(fā)性小囊腫或膿腫●新型隱球菌→血管鞘膜→血管周圍→腦實質內→肉芽腫

臨床表現(xiàn)前驅癥狀

1、起病隱匿，進展緩慢2、低熱、間歇性頭痛3、精神癥狀、意識障礙臨床表現(xiàn)神經癥狀和體征1、腦膜刺激征為早期最常見的陽性體征2、局灶性腦組織損害癥狀3、腦神經受損，以視神經常見4、嚴重，腦疝

輔助檢查腦脊液檢查壓力增高淋巴細胞增多蛋白含量高，糖含量下降腦脊液病原學檢查墨汁染色或培養(yǎng)檢出新型隱球菌可確定診斷

輔助檢查影像學檢查

ＣＴ和MRI檢查可見腦積水

治療要點

立即治療

個體化總療程為2.5—11月

治療措施抗真菌治療兩性霉素，5氟胞嘧啶聯(lián)合治療為主（最佳治療方案）B氟康唑5-氟胞嘧啶

治療措施

案例分析題王某，男，17歲，鴿場飼養(yǎng)員，因間歇性頭痛3天加重半天入院。入院后體檢：神志清楚，雙側瞳孔等大，左側直徑為2.5mm,右側直徑為2.5mm,對光反射存在；T：37.7℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：125/76mmHg;訴視物模糊。該患者的診斷是什么？

難點回顧各型腦膜炎特點各型腦膜炎腦脊液特點

我們該如何護理？護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價整體護理

護理評估健康史及相關因素生理狀況心理、社會評估

護理評估健康史及相關因素評估頭痛及伴發(fā)癥狀既往史：相關疾病、有無外傷、癲癇

護理評估生理狀況一般情況意識與精神狀態(tài)頭頸部與四肢軀干檢查輔助檢查結果

護理評估心理、社會評估文化水平、經濟情況及疾病知識環(huán)境適應、了解有無心理障礙

護理診斷

護理診斷及目標頭痛與中樞神經系統(tǒng)感染有關意識障礙與腦組織受損有關意識障礙恢復頭痛減輕無并發(fā)癥

護理措施頭痛的護理環(huán)境病情觀察高熱護理避免誘發(fā)因素指導緩解方法告知相關知識

護理措施

意識障礙嚴密觀察