急性有機磷農藥中毒診斷與治療

現狀一、急性有機磷農藥中毒在我國非常多見。二、有機磷農藥自殺是一個非常嚴重的問題。三、有機磷農藥中毒是所有中毒事件中最常見的一種。

有機磷殺蟲藥大都呈油狀或結晶狀，色澤由淡黃至棕色，易揮發，有特征性的大蒜臭味，除敵百蟲外，一般難溶于水。毒性分類劇毒類

對硫磷（1605、一掃光）、內吸磷（1059）、甲拌磷等

高毒類

甲胺磷、敵敵畏、氧樂果、稻瘟凈等

中度毒類

敵百蟲、樂果、三唑磷、毒死蜱等

低毒類

馬拉硫磷（馬拉松）、氯硫磷、殺螟松等病因生產性中毒：皮膚、呼吸道使用性中毒：皮膚、呼吸道生活性中毒：自服、誤服吸收和代謝經胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收肝臟濃度最高在肝臟內代謝進行生物轉化一般氧化后毒性反而增強吸收后24小時內通過腎由尿排泄，48小時后可完全排除體外發病機制有機磷毒物進入體內后迅速與體內的乙酰膽堿酯酶結合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導致膽堿能神經遞質大量積聚，引起膽堿能神經先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀。臨床表現口服中毒10分鐘至2小時內出現癥狀經皮膚吸收中毒，一般在接觸2—6天發病。臨床表現可有接觸部位的局部損害，如皮膚粘膜的炎癥、水泡、剝脫等。膽堿能危象：是急性有機磷農藥中毒的典型表現毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經系統癥狀表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。患者多汗、瞳孔縮小、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，尿頻、大小便失禁，支氣管痙攣和分泌物增加，嚴重患者出現肺水腫，心跳減慢。毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）

煙堿樣癥狀（N樣癥狀）

肌張力增強、肌纖維震顫，肌束顫動、心率加快、甚至全身抽搐，可因呼吸機麻痹死亡。

中樞神經系統癥狀

頭昏、頭痛、眼花、疲乏無力、神志模糊，甚至抽搐、昏迷。可因中樞性呼吸衰竭死亡。

中間綜合征（IMS）在急性中毒膽堿能危象控制之后，遲發性神經病變發生之前，稱“中間綜合征”。發生率在7%左右。發病機制可能與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后的功能有關。主要表現為腦神經3-7和9-12支配的肌肉，屈頸肌、四肢近端肌肉以及呼吸機力弱和麻痹。

中間綜合征（IMS）一般發生在中毒后24～96h，患者在神志清楚的情況下，出現部分或全部上述肌肉無力或麻痹。表現為不能抬頭、雙下肢抬舉困難、不能睜眼和張口、吞咽困難、聲音嘶啞、復視等，嚴重時，呼吸機麻痹，呼吸衰竭。IMS一般持續2-3天，個別長達1月。

遲發性多發性神經病少數急性中毒癥狀消失后2～4周可發生遲發性神經損害，可能是由于有機磷殺蟲藥抑制神經靶酯酶（NTE）并使其老化所致。出現進行性肢體麻木、刺痛、呈對稱性感覺異常，常伴四肢無力、肌肉萎縮等。一般下肢病變重于上肢。6-12月逐漸恢復。

主要死因呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭、肺水腫、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。

實驗室檢查血膽堿酯酶活力降低，一般在70%以下。血膽堿酯酶活力對判斷中毒程度、療效和預后很重要，但血膽堿酯酶活力值與中毒程度、療效和預后并不是成完全平行關系。

診斷及鑒別診斷根據有有機磷農藥接觸史，呼出氣體或嘔吐物或皮膚等部位有特異性的大蒜味，有膽堿能危象的臨床表現，結合及時測定的試驗室檢查結果，一般不難診斷。毒物接觸史不明確的，實驗室檢查對診斷就更加重要。需要與中暑、食物中毒、急性胃腸炎、腦炎、腦干出血或梗死以及其他農藥中毒等鑒別。特別與氨基甲酸酯類農藥中毒鑒別，后者無大蒜味。目前農藥復配應用較多，可同時存在混合中毒問題，應予以注意。

急性中毒程度分級以臨床表現為主要依據，血膽堿酯酶活力可作參考指標。輕度中毒：M樣癥狀為主中度中毒：M+N樣癥狀重度中毒：M+N樣癥狀，合并肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸機麻痹、腦水腫

治療（一）迅速清除毒物，阻止未吸收的毒物繼續吸收（二）特效解毒藥的應用（三）對癥治療

迅速清除毒物

阻止未吸收的毒物繼續吸收催吐洗胃導瀉和灌腸利尿排毒血液凈化療法催吐對神志清楚且能合作者，讓患者先飲溫水300-500ml，然后自己用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發嘔吐。如此反復進行，直到胃內容物全部嘔出為止。藥物：吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐應盡早進行，一般在服毒后6小時內有效。洗胃時，患者左側臥位，頭低位并轉向一側，洗胃液一般用溫水，每次灌洗量為300-400ml，一般成人共需洗胃液5-10L。直到洗出液清亮無大蒜味為止，最好保留胃管，間隔2h左右可多次重復洗胃。有機磷中毒可用2%碳酸氫鈉洗胃（敵百蟲除外）或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃（對硫磷忌用）。昏迷患者易導致吸入性肺炎，應先氣管插管再洗胃。導瀉和灌腸導瀉藥物以硫酸鈉為佳硫酸鈉20-40克，加水20ml，觀察30分鐘無效，生理鹽水500ml口服。尚可考慮甘露醇口服。對腐蝕性毒物中毒或患者極度虛弱時，導瀉和灌腸是禁忌的。灌腸適用于口服中毒超過6小時，導瀉無效時。方法：1%肥皂水5000ml，連續多次灌腸。利尿排毒靜脈輸液增加尿量促進毒物排出。速尿血液凈化療法重癥有機磷中毒早期應用，但一定要在徹底洗胃的前提下進行。可選擇血液灌流+血液透析血液灌流+腹膜透析特效解毒藥的應用應用原則：早期、足量、聯合、重復膽堿酯酶復活劑抗膽堿藥阿托品膽堿酯酶復活劑常用：氯解磷定、碘解磷定對解除煙堿樣毒作用較為明顯對敵百蟲、敵敵畏療效較差對樂果、馬拉松療效可疑中毒24小時后，磷酰化膽堿酯酶老化率已達97%，對已老化的膽堿酯酶無復活作用首劑足量抗膽堿藥阿托品緩解毒蕈堿樣癥狀、對抗呼吸中樞抑制阿托品化：瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部羅音消失、心率加快阿托品中毒：瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留阿托品輕度中毒開始2-4mg皮下注射，每1-2小時1次阿托品化后,0.5mg皮下注射，每4-6小時1次中度中毒5-10mg靜推，之后，1-2mg，每半小時靜推1次阿托品化后,0.5-1mg皮下注射，每4-6小時1次重度中毒10-20mg靜推，之后，2-5mg，每10-30分鐘靜推1次阿托品化后,0.5-1mg皮下注射，每2-6小時1次碘解磷定【規格】20ml：0.5g【用法用量】用葡萄糖注射液或生理鹽水20～40ml稀釋后，于10～15分鐘內緩慢注射。成人常用量：輕度中毒：首次劑量0.5，必要時2小時后重復1次。中度中毒：首次劑量1.0，以后每2小時給藥0.5，共3次。重度中毒：首次劑量1.0～2.0，30分鐘后視病情可再1.0，以后，每小時0.5，6小時后好轉，可停藥觀察。氯解磷定注射液【規格】

2ml：0.5g【用法用量】

輕度中毒：0.5肌注

2小時后重復1次中度中毒：1.0肌注或靜推之后：0.5肌注或靜推，每2小時1次，共3次。重度中毒：1.0-2.0緩