處方標準化與合理用藥主任藥師國外情況：哈佛醫學實踐研究工程說明，醫院的致殘事件有1/5左右是用藥所致，其中45％的用藥錯誤是可以預防的；用藥傷害的死亡率達30％。美國住院病人死于藥物不良事件的人數〔平均值為10.6萬〕，居社會人口死因的第4位，僅次于中風、心梗、癌癥的死亡人數。WHO指出：調查指出全球患者1/3死于不合理用藥。歐洲住院病人中有15％是因藥物不良事件〔選藥不當、劑量錯誤、劣藥〕而入院；英國內科住院患者約有11％發生藥物不良事件，使住院日平均延長8.5d，總開支上升11億英鎊。在我國隨著臨床醫藥開展的需要，藥物品種日趨增多，藥物不良反響所造成的藥物性損害〔簡稱“藥害〞〕已成為主要致死疾病之一，位居第五位，位于心臟病、癌癥、肺病、中風之后。?國家藥品不良反響監測年度報告〔2021年〕?。2021年，國家藥品不良反響監測網絡共收到藥品不良反響/事件報告131.7萬余份，其中，新的和嚴重的藥品不良反響/事件報告29.1萬份，占同期報告總數的22.1％。?國家藥品不良反響監測年度報告〔2021年〕?。2021年，國家藥品不良反響監測網絡共收到藥品不良反響/事件報告132.8萬余份，比2021年增長0.8%。其中，新的和嚴重的藥品不良反響/事件報告34.1萬份，占同期報告總數的25.7％。注射劑報告比例仍然較高，占60.9%。因此，加強合理用藥意識，防范用藥風險日益引起重視。合理用藥-內容依據處方管理方法：處方定義處方的重要地位處方管理-處方標準衛生部統一規定處方標準省級衛生行政部門統一制定處方格式醫療機構按照規定的標準和格式印制處方前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的工程。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。處方管理-處方標準處方顏色普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診〞。兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科〞。麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一〞。第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二〞。處方管理-標準要求處方書寫應當符合以下規那么：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；每張處方限于一名患者的用藥；字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期；藥品名稱應當使用標準的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用標準的英文名稱書寫；處方管理-標準要求處方書寫應當符合以下規那么：醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確標準，藥品用法可用標準的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑〞、“自用〞等模糊不清字句。處方管理-標準要求處方書寫應當符合以下規那么：患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重；西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方；開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。處方管理-標準要求處方書寫應當符合以下規那么：中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使〞的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明處方管理-標準要求處方書寫應當符合以下規那么：藥品用法用量：應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名藥品說明書是最具法律效力的用藥依據！除特殊情況外，應當注明臨床診斷；開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢；處方醫師的簽名：式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否那么應當重新登記留樣備案。處方管理-標準要求藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、納克〔ng〕為單位；容量以升〔L〕、毫升〔ml〕為單位；國際單位〔IU〕、單位〔U〕；中藥飲片以克〔g〕為單位片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；劑量單位一律不得省略！注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。處方的開具-標準要求醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療標準、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和本卷須知等開具處方。開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。開具院內制劑處方時應當使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱。可使用由衛生部公布的藥品習慣名稱開具處方。處方的開具-標準要求處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。處方的開具-標準要求處方的開具-標準要求抗菌藥物使用處方〔品種限制35，50種〕；抗菌藥物的分級管理規定:非限制、限制、特殊級。2021年銅陵市人民醫院抗菌藥物分級目錄〔依據省目錄修訂〕.xls特殊藥品使用處方；分類劑型一般患者癌痛和中、重度慢性疼痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應注明鹽酸二氫埃托啡：為一次常用量，僅限于二級以上醫院內使用(看服到口〕鹽酸哌替啶：為一次常用量，僅限于醫療機構內使用--第二十六條哌醋甲酯：治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日量。

單張處方的最大用量一是合理用藥是指平安、有效、經濟地使用藥物。優先使用根本藥物是合理用藥的重要措施。二是用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原那么。三是購置藥品注意區分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執業醫師處方購置。四是閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、本卷須知、不良反響和藥物間的相互作用等事項。五是處方藥要嚴格遵醫囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調整用量或停用。六是任何藥物都有不良反響，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。七是孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應當謹慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業等特殊職業者要注意藥物對工作的影響。八是藥品存放要科學、妥善，防止因存放不當導致藥物變質或失效。九是接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經濟的措施，國家免費提供一類疫苗。十是保健食品不能替代藥品。平安、有效、經濟、適當的使用藥物；遵循說明書用藥；藥物的適應癥、禁忌癥；給藥途徑不同、藥理作用有可能也不同。平安性：外用藥〔皮膚、眼科〕-口服-注射〔平安性相對高～低〕；平安性提示：1.臨床藥品使用要更加關注藥物使用的途徑、用法和用量；2.特別是注射劑的調配和使用，重視注射藥物配伍〔溶媒選擇〕、輸液器選擇；使藥物治療效果更好、風險降到最低，從而到達最正確的治療效果目的。合理用藥常見不合理使用情況不合理情況：藥物不合理配伍；給藥劑量、給藥時間不合理；給藥方法、給藥順序和注射溶媒等選擇不當；給藥途徑不當:如肌注藥品靜脈給藥、靜滴藥品用于靜推，要求靜推藥品靜滴等；注射劑用于口服、滴眼；輸液速度不當等。平安性要求：1.重視注射藥物配伍〔溶媒選擇〕、輸液器選擇；2.重視藥物的給藥途徑、用法和用量，從而到達最正確的治療效果目的。一、靜脈輸液與配伍禁忌為到達治療目的，常將多種藥物聯用，增強療效，減小不良反響，但存在配伍禁忌。1〕物理-化學變化：兩種以上藥物混合使用,因相互作用而發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象。2)藥理作用改變：有些藥品配伍使藥物的療效降低，導致治療失敗；副作用或毒性增強，引起嚴重不良反響。藥物配伍----實例處方2：脂肪乳劑注射液+氯化鉀注射液分析：脂肪乳劑為乳劑微粒，溶液中參加電解質可以導致脂肪微粒裂解、融合，使用中可能導致脂肪栓塞的嚴重后果，增加輸液風險。影響乳劑的穩定性因素很多：如溶液的酸堿度、電解質及溫度等。建議：在臨床使用中，禁止在脂肪乳劑中參加電解質溶液(臨床上常參加鈣劑、鎂劑和磷酸鹽等，禁止)。確保乳劑的穩定性。處方3：葡萄糖250ml+維生素C+維生素B6+維生素K1分析：維生素C具有較強的復原性，與醌類藥物維生素K1〔弱氧化劑〕混合后，可發生氧化復原反響，容易出現渾濁，引起輸液反響。建議：禁止維生素K1注射液+維生素C注射液配伍；維生素K1說明書要求肌內或深部皮下注射使用；維生素K1具有脂溶性，靜注過快，超過5mg/分，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等，曾有快速靜脈注射致死的報道。處方5：25%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸鈣+地塞米松5mg

結果：生成不溶性鈣鹽沉淀。分析：葡萄糖酸鈣禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍，生成不溶性的鈣鹽沉淀〔葡萄糖酸鈣藥物說明書〕，危及生命。所以兩者應分開靜脈注射。處方6：注射用頭孢曲松+葡萄糖酸鈣注射液分析：頭孢曲松與含鈣藥物〔包括含鈣溶液〕配伍使用后會出現不溶性微粒,頭孢曲松—鈣鹽白色沉淀，從而導致嚴重的不良反響,所以禁止配伍使用。建議：禁止將兩者混合或同時使用，也不主張同一管道先后輸注。頭孢哌酮、頭孢曲松禁止與葡萄糖酸鈣、林格注射液、乳酸鈉林格注射液等含鈣注射液配伍。處方7：氨溴索注射液+氨茶堿注射液+α糜蛋白酶

分析：氨茶堿PH近9.6，堿性較強，氨溴索在PH＞6.3的溶液中可導致氨溴索游離堿沉淀。α糜蛋白酶水溶液以PH3～4時最穩定。建議：氨茶堿+氨溴索、氨茶堿+α糜蛋白酶均不宜混合配伍。

氨溴索與頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑林也不宜混合配伍。處方8：生理鹽水100ml+奧美拉唑＋vitB6處方8：生理鹽水100ml+奧美拉唑＋vitC結果：輸液逐漸變成黃色---紫色最后變成黑色。分析：奧美拉唑鈉具有弱酸強堿鹽。在酸性條件下很不穩定，易分解變色或聚合沉淀。vitB6、vitC的PH值低，導致奧美拉唑在酸性條件下聚合沉淀，另外vitB6的酚羥基在堿性條件下被氧化；所以兩者禁止配伍。建議：溶于l00mlNS或100ml5％GS中，溶解后靜脈滴注時間應在20一30分鐘或更長。禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。

處方9：甘露醇250ml+地塞米松5mg。結果：可能出現甘露醇析出結晶現象。分析：甘露醇為一組織脫水藥，地塞米松有抗炎作用，兩者配伍有利于消除水腫。因20%甘露醇為過飽和溶液，參加電解質如氯化鉀、地塞米松磷酸鹽可改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結晶---鹽析。建議：故兩者應分別使用，而不應加在同一容器內使用。處方10:0.9%氯化鈉注射液100ml+氟羅沙星注射液0.2sigivgtt結果：幾分鐘后溶液形成白色渾濁沉淀。分析：氟羅沙星注射液說明書中的【本卷須知】中明確規定：“忌與氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液合用。

氟喹諾酮類注射劑禁止與多價金屬離子的溶液配伍。建議：單獨使用或氟羅沙星與5%GS注射液配伍；氟喹諾酮類有光敏性，應避光保存，緩慢滴注〔快那么導致低血壓〕。處方11：如局部病歷中使用異甘草酸鎂注射液、舒血寧注射液、參附注射液等選用0.9%NS為溶媒。分析：中成藥注射劑大多是中藥的浸出液或提取物，成分復雜，多含有大分子有機物，與氯化鈉、氯化鉀等鹽配伍常因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，增加輸液反響的發生率。說明書要求使用GS溶解稀釋，輸液中不得參加電解質。藥物配伍關注點……建議：⑴在新藥使用前，應認真閱讀使用說明書全面了解新藥的特性，防止盲目配伍。⑵在不了解其他藥液對某藥的影響時，可將該藥單獨使用。⑶兩種濃度不同的藥物配伍時，應先加濃度高的藥物至輸液瓶中后加濃度低的藥物，以減少發生反響的速度。兩種藥物混合時，一次只加一種藥物到輸液瓶，待混合均勻后液體外觀無異常變化再加另一種藥物。藥物配伍要點⑷有色藥液應最后參加輸液瓶中，以防止瓶中有細小沉淀不易被發現。⑸嚴格執行注射器單用制度，以防止注射器內殘留藥液與所配制藥物之間產生配伍反響。⑹根據藥物性質選擇溶媒，防止發生理化反響。⑺要根據藥物的藥理性質合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時應間隔給藥，如需序貫給藥，那么在兩組藥液之間，應以葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管過渡。二、正確選擇輸液器2.1輸液器質量對用藥平安的影響：微生物污染、一次性注射器澄明度不合格以及注射器和輸液器的熱原不合格引起集中輸液反響；大輸液的不溶性微粒的限量檢查。輸液濾器較好的可截留≥10um的微粒甚至≥2um微粒，差的幾乎不起作用；提示：輸液器材的質量好壞，直接影響輸液的質量，也是引起輸液反響的重要原因。二、正確選擇輸液器2.2輸液器材質對用藥平安的影響：多數輸液器材料為pvc；pvc輸液器的缺點——藥物吸附及材料中增塑劑DEHP的溶出，導致藥效降低和ADR發生。改進措施：包裝內配備專用輸液器如:紫杉醇注射液，紫杉醇不溶于水，常用聚氧乙基蓖麻油〔EL〕作溶媒溶解紫杉醇，EL能浸出普通聚氯乙烯塑料輸液器中的增塑劑鄰苯二甲酸二辛酯〔DEHP〕成分而引起毒性，所以輸注紫杉醇注射液時必須使用專用的非聚氯乙烯材料或玻璃的輸液器。三、正確選擇給藥途徑三、正確選擇給藥途徑3.2用藥途徑不