臨床合理用血及血液管理李正剛揚州市中心血站2021年3月28日主要內容一、?醫療機構臨床用血管理方法?淺析二、各科臨床輸血要點三、患者血液管理〔PBM〕一、?醫療機構臨床用血管理方法?淺析?醫療機構臨床用血管理方法?

新版與舊版比照新版〔2021年版〕：六章41條〔部長令〕分為：總那么、組織與職責、臨床用血管理制度、監督管理、法律責任和附那么。4舊版〔1999年版〕：無章，22條〔部發文〕舊版缺乏之處：法律責任不明確，無罰責。?醫療機構臨床用血管理方法?〔新方法〕第一章：總那么〔4條〕第二章：組織與職責〔7條〕笫三章：臨床用血管理〔19條〕第四章：監督管理〔4條〕第五章：法律責任〔6條〕第六章：附那么〔1條〕共41條5第一章總那么管理目的管理依據管理機構管理要求管理范圍6第二章組織與職責7第三章臨床用血管理醫療機構臨床醫生輸血科〔血庫〕采供血機構各司其職8第四章監督管理新方法規定了縣級以上地方人民政府衛生行政部門管理職能：加強臨床用血情況的監督檢查；定期對臨床用血工作進行評價；建立臨床合理用血情況排名、公布制度；將臨床用血情況納入醫療機構考核指標體系。9笫五章法律責任增加罰責笫三十五條至第四十條規定了醫療機構、醫務人員及縣級以上衛生行政部門違反本方法的處分條例。10第六章附那么第四十一條本方法自2021年8月1日起施行。衛生部于1999年1月5日公布的?醫療機構臨床用血管理方法〔試行〕?同時廢止。?醫療機構臨床用血管理方法?〔新方法〕主要內容12?醫療機構臨床用血管理方法?〔新方法〕主要內容13?醫療機構臨床用血管理方法?〔新方法〕主要內容14?醫療機構臨床用血管理方法?〔新方法〕主要內容五是加大監督管理處分力度：加大衛生行政部門監管工作力度，規定衛生行政部門建立臨床合理用血的評價排名和公示制度，增加法律責任一章，對違反本方法的行為，加大處分力度。15?新方法?提升了法律地位，

強化了法律責任16?新方法?提升了法律地位，

強化了法律責任強化了法律責任醫療機構的法律責任新方法第三十五～三十八條和第四十條對醫療機構違反規定或未履行義務的行為將給予行政處分，包括責令限期改正、通報批評、警告、罰款等。17?新方法?界定了違規或未履行法定義務的行為〔共10條〕18?新方法?界定了違規或未履行法定義務的行為〔共10條〕19?新方法?規定了地方衛生行政部門

的法律責任縣級以上地方衛生行政部門未按照本方法規定履行監督職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予記大過、降級、撤職、開除等行政處分。〔第三十九條〕20?新方法?規定了衛生行政部門

對臨床用血的監管職責2122?新方法?完善了組織結構，

強化了管理職責縣以上衛生行政部門對臨床用血的保障和監管職責〔共11條〕：1.負責本行政區域醫療機構臨床用血的監督管理；〔第二條〕2.成立省級臨床用血質量控制中心，有指導、評價和培訓等職責；〔第六條〕3.指定血站向醫療機構提供血液；〔第十三條〕4.核準醫療機構科研用血；〔笫十三條〕23?新方法?完善了組織結構，

強化了管理職責縣以上衛生行政部門對臨床用血的保障和監管職責：5.制訂臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應急用血的供給和平安；〔笫二十六條〕6.加強遙遠地區臨床用血保障工作，科學規劃和建設中心血庫與儲血點；〔第二十七條〕7.本行政區域內臨床用血的監督檢查；〔第三十一條〕24?新方法?完善了組織結構，

強化了管理職責縣以上衛生行政部門對臨床用血的保障和監管職責：8.建立臨床用血評價制度，定期進行評價；〔第三十二條〕9.建立臨床合理用血情況排名、公布制度；〔第三十二條〕10.將臨床用血納入醫療機構考核指標體系；〔第三十四條〕11.將臨床用血情況作為醫療機構評審、評價重要指標。25臨床用血管理組織結構及其職責26臨床用血管理組織結構及其職責272829典輸血科或者血庫的設置要求和職責30輸血科或者血庫的職責〔共9條〕1.建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；2.負責制訂臨床用血儲藏方案，根據血站供血的預警信息和醫院的血液庫存情況協調臨床用血；3.負責血液的預訂、入庫、儲存、發放工作；4.負責輸血相關免疫血液學檢測；31輸血科或者血庫的職責〔共9條〕32?新方法?要求完善臨床用血管理制度33?新方法?要求完善臨床用血管理制度?新方法?要求完善臨床用血管理制度35?新方法?要求完善臨床用血管理制度36?新方法?要求完善臨床用血管理制度設立臨床用血管理工作組，并指定專〔兼〕職人員負責日常管理工作的的醫療機構至少要建立9個管理制度：6.臨床用血醫學文書管理制度；7.臨床用血和無償獻血培訓制度；8.科室和醫師臨床用血評價及公示制度；9.衛生行政部門對臨床合理用血的評價排名和公布制度。37?新方法?要求保障臨床應急用血新方法強調建立臨床應急用血保障機制省級衛生行政部門應當制訂臨床用血保障措施和應急預案，保證自然災害、突發事件等應急用血；〔第二十六條〕因應急用血，經省級衛生行政部門核準，醫療機構之間可以調劑用血。；〔第二十六條〕為保證應急用血，醫療機構可以臨時采集血液，但必須同時符合幾個條件：〔第二十七條〕38醫療機構可以臨時采集血液，

但必須同時符合以下條件39?新方法?界定了醫療機構和血站

的職責分工患者親屬互助獻血醫療機構是開展互助獻血的責任主體，而血站是互助獻血血液采集、檢測和血液調配的責任主體；血液庫存動態預警機制的建立和臨床用血的協調醫療機構輸血科負責制訂臨床用血儲藏方案，根據血站供血的預警信息和醫院的血液庫存情況協調臨床用血；建立血液庫存動態預警責任主體是血站，而協調臨床用血的責任主體是醫療機構輸血科。40?新方法?強調加強血液保護41?新方法?強調保障婦幼輸血42結語?新方法?完善了我國血液管理法規體系建設，其法律地位得到了提升；?新方法?明確規定了醫療機構臨床用血管理和衛生行政部門臨床用血監督的法律責任；?新方法?規定了醫療機構建立建全臨床用血的管理方式；?新方法?界定了醫療機構和血站在建立血液供給預警機制、互助獻血等方面職責分工；?新方法?規定了臨床應急用血保障的多種途徑。43

二、各科臨床輸血要點45

外科輸血婦產科輸血兒科輸血內科輸血指引要點46指引要點

〔一〕、內科輸血慢性貧血代償性貧血〔有貧血但無明顯臨床病癥〕重點針對病因治療，不輕易輸血。嚴重失代償性貧血〔貧血伴有明顯臨床病癥〕除病因治療外，多數需要輸血治療。4748輸血方法貧血伴有心功能不全者輸血速度要慢，最好在輸血前注射速效利尿劑；最好采用小量屢次輸血，先輸1~2U紅細胞，如貧血的病癥仍然存在，再輸1~2U；49應根據病情選擇適當紅細胞制品，如：有輸血引起的發熱病史者選用少白的懸浮紅細胞。需要反復屢次輸血者也宜選用本制品；有輸血引起的過敏反響者應選用洗滌紅細胞；有肝腎功能障礙者也應選用洗滌紅細胞。50輸注劑量可根據預期到達的Hb水平進行粗略估算：成人一般輸注2U懸浮紅細胞約升高Hb10g/L，3U洗滌紅細胞約升高Hb10g/L〔洗滌損傷局部紅細胞〕。51急性貧血﹙多數為消化道出血﹚在用晶體液或并用膠體液擴容的根底上適當輸注懸浮紅細胞。失血量<20%血容量，Hb>100g/L者，應用晶體液補充血容量，原那么上不輸血；失血量>20%血容量，Hb<100g/L者，除了輸注晶體液或并用膠體液擴容外，還要適當輸注紅細胞。52原發性血小板減少性紫癜〔ITP〕血小板輸注不是主要治療手段，首選腎上腺皮質激素、靜脈注射的免疫球蛋白和脾切除治療。血小板輸注雖能控制威脅患者生命的出血，但不能預防出血。因為患者體內有抗血小板自身抗體，輸入的血小板很快被破壞，故不輕易給ITP患者輸血小板。5354血友病甲型血友病的替代治療：冷沉淀適用于兒童和成人輕型患者，常規劑量為2單位/10kg體重；凝血因子Ⅷ濃縮劑〔按藥物說明書使用〕。55乙型血友病替代治療：凝血酶原復合物〔按藥物說明書使用〕；凝血因子Ⅸ濃縮劑〔按藥物說明書使用〕；新鮮冰凍血漿〔FFP〕適用于輕型患者，15～20ml/kg可提高血中因子Ⅸ活性水平5%～10%。56血栓性血小板減少性紫癜〔TTP〕FFP輸注30ml/(kg.d)，制備冷沉淀后的血漿〔冷上清〕比FFP療效好。血漿輸注后48h無效可作血漿置換療法。血漿置換通常每次置換量為35~40ml/kg，隔日1次，直到病情緩解。血小板輸注可促進血栓形成，應防止應用。57彌漫性血管內凝血〔DIC〕PT或APTT延長，患者正在出血：用7d之內的懸浮紅細胞替代紅細胞的喪失；輸注FFP15ml/kg，必要時重復使用。纖維蛋白原<1.0g/L輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑；血小板計數<50×109/L輸注機采血小板2個治療劑量；5859DIC的高凝期或慢性DIC可以使用肝素，有多發性栓塞征象或頑固性休克常規治療效果不明顯時也可試用肝素。普通肝素的常規使用劑量為〔0.5~1〕mg/kg，靜脈滴入，每4~6h一次。目前傾向于應用低分子量肝素〔見產科DIC〕。60外科輸血急性失血擴容治療首批晶體液擴容，用量為失血量的3倍〔含鈉的液體均為晶體液〕；人造膠體液擴容，包括右旋糖酐、羥乙基淀和明膠制劑三類。失血量>30%血容量，需要加用膠體液。晶與膠的比例為3:1。6162急性失血輸血：失血量<20%血容量，Hb>100g/L只需輸液，不必輸血；失血量>20%血容量，Hb<70g/L需要輸懸浮紅細胞；嚴重創傷合并感染，代謝率增高和氧耗量增加，應積極輸注紅細胞，使Hb達100~120g/L可降低死亡率。

63大量輸血〔24h內輸血量≥自身血容量或3h內失血量超過血容量的50％〕時病理性出血〔滲血〕常見原因：低體溫〔體溫<35℃，最常見，最易被無視〕；持續性低血壓和低灌注〔補液擴容太遲、太慢、太少〕誘發DIC；肝病；稀釋性血小板減少；稀釋性凝血因子減少。6465創傷迅速建立兩條較粗的的靜脈通路，同時取血標本留作血型鑒定及交叉配血試驗;大量外出血要對出血局部采用直接壓力控制；66立即輸注晶體液20~30ml/kg進行液體復蘇。復蘇后可能出現以下3種情況：快速改善：說明失血量<20%自身血容量；緩慢輸液，維持量；不需要輸血，配血備用；定期再評估。6768續創傷凝血病(應用TEG能早期發現)在創傷早期就發生，與低體溫、酸中毒構成致死性“三聯征〞.提倡早期使用新鮮冰凍血漿和血小板,目前有兩個常用方案:一是紅細胞、FFP和血小板按1:1:1輸注(450ml全血制備);二是紅細胞、FFP和血小板按6:4:1輸注(單采血小板).6970

燒傷

最初的治療應迅速輸液恢復循環血量以維持組織灌注和氧合。燒傷早期應用血制品應持審慎態度，原因是患者有血液濃縮和血粘度增加，再輸血勢必加重血液濃縮導致微循環淤滯，影響組織和器官的灌注。風717273輸血指征無心肺疾患的燒傷患者多數不需要輸血；Hb<70g/L伴有供氧缺乏的征象時才考慮輸血；輸血以紅細胞為主，不必使用全血；血漿的應用：曾一度認為燒傷創面滲出液中不僅有電解質，還有血漿。因此復蘇液應以血漿為主。現在認為血漿能傳播病毒性疾病，還能引起過敏反響，用于復蘇液不比晶體液好，國外已經很少應用。國內改變這一觀點尚須時日。74白蛋白的應用：燒傷24h后適當輸注白蛋白可減少晶體液用量。白蛋白只能用于補充血漿蛋白，不能用于補充“營養〞。近年國外對于輸注白蛋白能否降低燒傷患者的死亡率曾引起爭論，至今未定論。75婦產科輸血妊娠合并慢性貧血常見病因是鐵缺乏，明確診斷后補充鐵劑治療，不輕易輸血，因為輸血不能糾正鐵缺乏對母嬰的不良影響；輸血指征不能僅依據Hb的上下，而要以病癥為主；妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能輸紅細胞，不應輸全血。76輸血指征妊娠<36周，Hb<50g/L不伴任何病癥應輸紅細胞。Hb50~70g/L伴有缺氧病癥或原有心肺疾患應輸紅細胞；妊娠>36周，Hb<60g/L不伴任何病癥應輸紅細胞。Hb60~80g/L伴有缺氧病癥或原有心肺疾患應輸紅細胞。77產科出血擴容治療估計失血量在1000ml以上〔約占產科出血患者的4%〕應迅速開放2條靜脈通路，在抽血做交叉配血的同時快速〔45min內〕輸入平衡鹽液2000ml，既能補充血容量，又能起稀釋作用，預防DIC的發生〔孕產婦處于高凝狀態〕；78失血量<20%血容量，只需快速輸入晶體液〔含鈉液〕；失血量>20%血容量，低血壓時間長，輸入晶體液和人造膠體液；擴容是否充足觀察每小時尿量最為簡便，因為腎功能對循環的變化特別敏感，如尿量>0.5ml/(kg.h)那么應減慢輸液速度，否那么應加快輸液速度。79輸血治療

產科出血，特別是失血性休克患者，治療的關鍵是迅速輸液補充血容量，隨后才考慮輸血；紅細胞輸注：Hb<70g/L應輸紅細胞。如情況緊急，在交叉配血完成前，先輸抗體篩選陰性的O型紅細胞或同型紅細胞，Rh(D)陰性婦女且有生育能力的使用Rh(D)陰性O型紅細胞；80FFP輸注：多數產后出血患者年輕體健，肝功能良好，可不斷合成凝血因子，一般不需輸注FFP〔凝血功能障礙除外〕。FFP不宜用于補充血容量，也不宜與紅細胞搭配使用〔增加輸血風險〕。血小板輸注：用于大量輸血后稀釋性血小板減少者，血小板計數<〔20~50〕×109/L，臨床有明顯出血病癥可輸血小板。產婦一般具有幼稚、巨大和成效較佳的血小板，血小板計數僅供參考，是否需要輸注血小板應以臨床出血病癥而定。冷沉淀輸注：較少應用，除非合并有DIC者。8182輸血治療對于許多產科出血病例，應用平衡鹽溶液維持血容量，使患者的血液不再處于高凝狀態，可預防DIC的發生；Hb<70g/L應盡可能輸注保存7d之內的紅細胞；83如出血不能控制或廣泛滲血，血小板計數<50×109/L，纖維蛋白原<0.8g/L，PT或APTT>正常對照1.5倍，立即用血制品作替代治療，為去除病因贏得珍貴的時間。續常用血制品為：FFP15ml/kg；冷沉淀2U/10kg；濃縮血小板2個治療量。85肝素的應用傾向于不用〔高凝期、慢性DIC和羊水栓塞除外〕，理由是：多數產科DIC病因明確且容易去除，一旦病因去除DIC就可逆轉；臨床上所見DIC多為消耗性低凝期或繼發性纖溶亢進期，初發性高凝期持續時間較短，不易發現；高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕；86肝素的抗凝血酶作用依賴AT-Ⅲ，如果血循環中AT-Ⅲ水平較低，肝素的抗凝效果有限；如果要用肝素那么應與AT-Ⅲ濃縮劑合用，遺憾的是我國目前尚無該制品供給；近年報道低分子量肝素對AT-Ⅲ依賴性較少，可以試用，劑量為75~150IU/(kg.d)，每天給藥1次，連用3~5d。為阻止體內凝血因子進一步消耗，加重微血栓形成，可采用其他抗凝措施，如復方丹參注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、靜脈注射用潘生丁等。8788采用傳統方法回收血液的本卷須知是：停經不超過3個月，羊膜未破，未見胎兒，無羊水混入者才可回輸；出血在24h之內，血液新鮮，無嚴重溶血者才可回輸;患者的體溫不超過38℃才可回輸；未經反復后穹隆穿刺〔未被污染〕者才可回輸；回輸的血液不得超過1.5L，否那么會增加風險。8990兒科輸血再生障礙性貧血〔再障〕Hb<60g/L，對貧血耐受性差可輸紅細胞；血小板<20×109/L伴嚴重出血應輸血小板；中性粒細胞<0.5×109/L伴有感染注射粒細胞集落刺激因子〔G-CSF〕，不輸濃縮白〔粒〕細胞。91紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶〔G-6PD〕缺乏癥在某些誘發因素作用下，患兒發生急性血管內溶血〔貧血、黃疸及血紅蛋白尿〕。治療原那么去除病因、補充血容量、堿化尿液等。輸血Hb70~90g/L有血紅蛋白尿應輸紅細胞；Hb<70g/L，無論有無血紅蛋白尿都應輸紅細胞；應輸入G-6PD正常者血液，防止2次溶血。92地中海貧血

造血干細胞移植是治療本病的唯一有效措施。輕型者不需輸血，重型者依賴輸紅細胞維持生命，最好從第一次輸血起就選用少白細胞的紅細胞。93輸血方法低量輸血：間歇輸紅細胞使Hb維持在60~70g/L的“平安〞水平，擺脫近期死亡威脅；高量輸血：通過輸紅細胞使Hb最低到達90~100g/L，不是單純為了減輕貧血病癥，而是使患者的生長發育接近正常；9495自身免疫性溶血性貧血病因是患者體內產生了自身抗體，使紅細胞破壞增速的一種獲得性溶血性貧血；本病首選腎上腺皮質激素治療，不輕易輸血；96輸血病情穩定，即使Hb在40g/L左右原那么上不輸血。因為患者的自身抗體能使輸入的紅細胞壽命縮短，發生溶血；輸入相對大量的紅細胞，自身抗體可使輸入的紅細胞嚴重破壞，導致輸血無效或溶血危象；Hb<40g/L并在安靜狀態下有明顯貧血病癥者才考慮輸血。出現嗜睡、反響遲鈍、精神錯亂及昏迷等中樞神經系統病癥者應立即輸血；有輸血指征者應輸洗滌紅細胞。輸血前應用腎上腺皮質激素，1次輸血量不宜太大，輸血速度宜慢，病情垂危或年幼者輸血速度為1ml/(kg.h)；98當患者的ABO定型發生困難時，可用溫鹽水洗滌紅細胞后再定型，如仍有凝集現象可將洗滌后的紅細胞在45℃水溶中放散數分鐘，再用溫鹽水洗滌數次后重新定型；如果ABO血型一時難以確定，病情又十分危及，需要緊急輸血挽救患者生命時，可輸O型洗滌紅細胞或O型懸浮紅細胞〔洗滌需花費時間，緊急輸血不能等待洗滌〕；99在交叉配血不完全相合時，應選擇多份ABO血型相同的血液做配合性試驗，采用患者血清與獻血者紅細胞反響最弱的紅細胞輸注；患者取血樣1次僅作1次配血用。100新生兒溶血病本病是由于母親與胎兒之間血型不合引起的同種免疫性溶血性疾病；ABO血型不合〔占2/3上以上〕患兒母親常為O型，患兒為A型〔50%〕或B型〔35%〕；Rh血型不合患兒母親多為Rh〔D〕陰性，患兒為Rh(D)陽性。理論上母親為Rh(D)陽性也可發生Rh溶血病，原因是Rh血型系統除D抗原外，還有E、e、C、c。101換血指征新生兒出生時Hb<120g/L，伴有水腫，肝脾腫大，心力衰竭等；出生后24h內，血清膽紅素到達427.5μmol/L〔25mg/dl〕或每小時膽紅素上升11.97μmol/L(0.7mg/dl)者；有進行性核黃疸病癥者；早產兒或前1胎病情重已夭折者，適當放寬換血指征。102換血時血液的選擇

ABO溶血病選