如何做好一臺完美的初次髖關節置換，技巧全在這!1人工髖關節置換術精細的術前準備是手術成敗的決定因素每臺全髖關節置換手術之前至少需要回答以下問題：該患者具備手術適應證并且排除了禁忌癥。(經得起同行評議)該患者術前身體狀況是否已調整到耐受麻醉和手術風險的狀態。該患者的手術難以程度(常規與非常規)，以現在的醫院設備、技術團隊、器械商準備假體種類和配合能力是否有九成以上的把握完成手術，并保證至少八成以上優良率，如果不能，請不要嘗試冒險。非常規手術對可能出現的并發癥和預后有個預判，如果不能獲得患者對術后并發癥的信任理解，不要嘗試挑戰高難度。如何制定手術方案?1.怎么樣才是一個接近完美的初次全髖置換?合適的外展角、前傾角、聯合前傾角(防止脫位和延長假體使用壽命)；正確的旋轉中心(將髖臼放入真臼、雙下肢基本恢復等長)；合適的偏心距、保持臀中肌張力(良好步態和遠期假體生存率)；盡可能多保留骨量情況下獲得可靠的初始穩定性(促進骨長入及為下次翻修保留骨量)；在骨性結構改造與軟組織松解間取得某種平衡(不能為了恢復長度犧牲過多軟組織)。2.如何設計一個完美的髖關節置換?入路選擇，后外?前側?前外?術前模板測量，假體安放設計：(可借助模板或CT測量)髖臼側：需要多大的臼，是涂層還是金屬骨小梁，是否需要加強杯;準備把髖臼放在什么位置?(旋轉中心)多大角度?(前傾，外展)，有沒有足夠的骨量(是否需植骨)；股骨側：是否存在明顯畸形，需要準備何種假體，是否需要股骨近端截骨、骨重建?2人工髖關節置換術四步曲髖關節術前計劃髖臼側操作股骨側操作術后影響學評估1.術前評估：如何從一張普通骨盆片中獲取足夠信息中心邊緣角(CE角)：髖臼外上緣到股骨頭中心連線與垂線所成之角，正常20°~30°，DDH患者此角變小，反應股骨頭旋轉中心移位程度，小于20°提示先天性髖臼發育不良。Sharp角：在骨盆正位片上，雙側淚滴下緣連線與淚滴下緣至髖臼上緣連線的夾角，正常值為33°~38°，此角大于40°提示髖臼發育不良。髖臼指數:成年人則為髖臼外上緣到髖臼窩中心連線與水平線夾角。髖關節結構和發育狀況的一個重要判斷指標。正常髖臼指數為20°~25°,大于25為髖臼發育不良。髖日深度:骨盆正位片,恥骨聯合上緣與髖臼外上緣連線至髖臼底的最大距離即為髖臼深度。正常成人:男13(7-18)mm,女12(9-18)mm,臨床上常與CE角配合使用表示骨髖臼發育程度。髖臼覆蓋率:股骨頭受髖臼覆蓋部分的橫徑(A)除以股骨頭的橫徑(B),即為髖臼覆蓋率,其正常值應大于075。判斷股骨頭移位情況。髂坐線Kohlerline:從坐骨切跡外側到閉孔內側。實際反映髖臼底部(中央部、內壁)的缺損深度及范圍。髖臼窩超過髂坐線內側稱為突出。淚滴組成：外側有髖臼最下部和前部組成，內側有髂骨四邊形骨面的前部組成。呈U形或淚滴形者表明髖臼窩底部骨質較厚，線條形者骨質菲薄，反應底部壁厚度骨量存留。髖關節置換的幾個基本概念：外展角、前傾角、頸干角,聯合前傾角：髖臼正常外展角35-45°,前傾角15-20°,股骨頸干角130°,股骨頸前傾角10-15°；手術就是為了模擬重建正常關節角度,為防止后脫位可適當增加前傾,為防止后上脫位和減少磨損可減少髖臼外展,目前主流觀點外展在35-45°,前傾在15-20；聯合前傾角:即髖臼假體的前傾角與股骨假體前傾角之和,多采用Dor的標準25-50°。如果髖臼前傾角稍大,前方覆蓋不足,股骨側前傾角可適當放小,避免前脫位;反之亦然。伸髖0°，屈膝90°，大腿與地面平行，內旋使得股骨頭假體緣與內襯緣平行，此時小腿與水平面所成的角度(髖關節內旋的角度)即為聯合前傾角。股骨頭旋轉中心：股骨頭旋轉中心的上移、內陷等都將造成軟組織平衡丟失,應力分布的改變,如旋轉中心上移將造成外展肌力臂顯著減小、髖臼壓力增大、磨損松動增加等。盡量實現旋轉中心的解剖重建,特別是對于DDH患者應力爭將髖日建在解剖位置,并盡量保證合適的外展角、前傾角、足夠髖臼包容性與骨性接觸、髖臼底應緊貼Kohler’s線,髖臼下緣基本與淚滴下緣持平。偏心距(offset)：指股骨頭旋轉中心與股骨干縱軸的垂直距離,即髖外展肌的杠桿臂；偏心距變化的生物力學：重建髖關節偏心距(增加),相應外展肌力臂增加,關節活動范圍增加,外展肌力工作效率增加,增加關節穩定性,減少脫位發生,同時使假體應力分布最佳,也可減少術后聚乙烯的磨損,減少假體無菌性松動的發生。偏心距減小、力臂減小、臀中肌無力、跛行、磨損增加。對某些外展肌肌力較弱患者,可適當增加偏心距以恢復外展肌的力臂以提高關節的穩定性。如何恢復增加偏心距:增加假體的股骨頸長度；減小股骨假體頸干角；髖臼內襯側方內移；大轉子截骨外移；組配式假體系統。股骨假體分型與臨床手術方案選擇：隨腔閃爍指數:指小轉子近端2cm處與股骨峽部的髓腔寬度比值,用于描述股骨近端內部形態。A:大于4.7為倒香檳杯型,建議生物固定B:3.0-4.7為標準型,年輕患者:生物固定;年老患者:可以考慮水泥固定C:小于3.0為煙囪型,建議水泥固定。股骨近端形態與假體選擇(Door分型)股骨近端發育異常與手術方案選擇：最常見畸形為DDH患者的髓腔細小與前傾角増大,需要用到特殊假體如組配柄,或者小尺寸遠端固定柄,甚至需要做股骨近端成形,在設計髖臼前傾角時需適當減小,以保持聯合前傾角在合理范圍內(S-R○M,WagnerSL,WagηerCone)。髖臼三柱組成：髖臼假體穩定性最重要靠前后壁“夾持”力量穩定。術前評估——髖臼側評估：髖中心內移程度和淚滴骨溶解程度：實際反映髖臼底部(中央部、內壁)的缺損深度及范圍?！阿穸取毙D中心在Kohler線外側“輕度淚滴溶解”外側緣少量股缺失“Ⅱ度”Kohler線與骨盆內側皮質處“中度淚滴溶解”指外側緣完全缺失“Ⅲ度”旋轉中心移至盆腔內“重度淚滴溶解”外側緣與內側緣都有股缺失術前評估——髖臼磨損或缺損程度ParproskyⅠ型：極少量骨量丟失，髖臼壁磨損、變形，髖臼承重結構及前后柱完整，髖關節旋前中心無移位，也就是腔隙性缺損。處理原則：不需要特殊假體或工具的準備，手術相對簡單。ParproskyⅡa型：指中等骨量丟失，旋轉中心上移<3cm，髖臼頂部結構完整，髖臼環不完整但能支撐髖臼杯半球結構。ParproskyⅡb型：指中等骨量丟失，旋轉中心出現上移及內移，移位<3cm，髖臼上緣有缺損，髖臼緣不完整，但前后壁能支撐髖臼杯半球結構。ParproskyⅡc型：指中等骨量丟失，旋轉中心內移，移位<3cm，髖臼內側壁骨缺損，前后柱完整，髖臼緣不完整，但前后壁能支撐髖臼杯半球結構。ParproskyⅡ常見處理方法：頂壁的缺損可以選擇旋轉中心的上移或結構性植骨；髖臼底部缺損可選擇鈦網和打壓植骨；為提高假體骨長入，選擇金屬骨小梁假體，多孔鉭金屬髖臼杯。ParproskyⅢ型：髖臼壁出現>50%面積缺損，髖臼環也有明顯破壞，對于中央部而言往往突入骨盆內，對于前壁而言則破壞到前柱，后壁則破壞到后柱(旋轉中心上移>3cm)處理方法：有時需先重建髖臼結構(頂部、坐骨支髖臼結合部、恥骨支髖臼結合部的完整存在是提供髖臼假體穩定的3個支撐點)；需要準備加強杯、植骨塊、鈦填充物、金屬骨小梁假體等；有時需要用翻修的思路解決初次置換問題。股骨模板測量：選擇骨盆正位片與合適比例模板；股骨距應與模板上的股骨距部相吻合；對應頸長的中心應與股骨頭中心相吻合；經過假體中心的橫線應與大粗隆頂點相切；填充髓腔，注意股骨距的高度。髖臼模板測量：選擇骨盆正位片與合適比例模板；將模板按照45°傾斜角度放入髖臼；估計銼后髖臼的大小，內壁的厚度；假體的大小應與軟骨下最少的截骨量一致；假體的中心與原髖臼的旋轉中心盡可能一致。做完以上工作之后，我們即可以了解到：術前模板測量可以限定手術用假體的規格在3個以內;術前發現不常見的解剖異常，節省手術時間，減少透視次數。術前評估——合并疾病評估與處理高血壓：術前常規行血壓監測，必要時24小時觀察血壓波動譜，有異常時請心內科治療評估血管情況。術前血壓控制在140/90以下，且保持平穩，手術當天繼續服用降壓藥。口服利血平降壓藥，提前2周更改降壓方案，控制血壓穩定后再手術。糖尿?。禾悄虿】刂颇繕耍耗蛱?、尿酮陰性，血糖控制8-10mmol/L，血糖平穩。心臟病：常規心電圖篩查，有異常加做心臟B超(60歲以上常規)，心律不齊加做24小時動態心電圖。心功能評級：1-3級耐受性較好，術前治療應改善;心梗穩定6個月以上才能實施擇期手術。服用抗血小板藥物患者，建議提前5天低分子肝素替換橋接。既往有心內支架植入或者高疑冠脈狹窄患者，術前常規冠脈CTA檢查。詳細術前評估——常見疾病與處理肝、腎功能：無黃疸、腹水、轉氨酶指標<正常值2倍，尤其以谷丙更為敏感和重要；白蛋白>30G，血小板>50，凝血功能正常；無腎衰、尿蛋白<2，肌酐(scr)<353umol/L，尿素氮<14.3mmol/L。肺功能：胸片提示肺部異?；蛴蟹尾考不?，常規檢查肺功能；急性肺部感染應在感染完全治愈后1-2周，擇期手術；哮喘病人術前使用支氣管擴張劑及激素；術前血氣：Pao2>60mmhg，Paco2<50mmhg。詳細術前評估——手術耐受性評估：美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級Ⅰ正常健康；Ⅱ輕度系統疾??；Ⅲ嚴重系統性疾病日?；顒邮芟蓿幸欢üぷ髂芰?；Ⅳ嚴重系統性疾病已喪失工作能力，面臨生命危險；Ⅴ不論手術與否，生命難以維持24小時，瀕死狀態。注：Ⅲ級病人麻醉有一定風險性，應做好麻醉前準備及防治并發癥，Ⅳ病人危險性很大，圍麻醉期隨時有意外發生可能，需做好搶救準備。手術難點：髖臼位置準確股骨前傾角雙下肢長度2.髖臼側操作：患者體位注意事項：軀干長軸位于手術床中央,長軸與手術床平行；患側在上,軀干及骨盆與手術床垂直,骨性突起部位及腋下墊軟枕；骨盆傾斜:前傾(骨盆貓眼變小說明前傾,容易髖臼前傾偏小,見于髖關節屈曲畸形,容易后脫位);后傾(骨盆貓眼變大說明后傾,容易前傾偏大,見于髖關節強直畸形,容易前脫位)；前后擋板要固定牢固,前側固定再恥骨聯合,后側固定住骶骨,注意支架不能影響透視。手術入路選擇：手術者最熟悉的入路即為最佳手術入路，如圖所示為最常用的體位及入路。下面主要從后外側入路進行講解：后外側入路——髖臼顯露髖臼拉鉤位置放置：帶鉤頭直髖臼拉鉤勾住髖臼前臂，牽開前側關節囊，撬開股骨；髖臼頂和髖臼后壁配合斯氏針牽開；直角髖臼鉤至于髖臼橫韌帶下方，牽拉下方軟組織。髖臼準備——四要素緣角度深度中心髖臼準備——緣如何尋找髖臼“緣”盡可能切除關節盂唇(半髖關節除外)；清理骨贅，原則上不造成撞擊的骨贅不需要切除(上緣骨贅導致臀中肌懸吊，減小外展力臂，造成不穩;同時影響內襯安放)。尋找到髖臼“緣”有何意義?為髖臼安放角度的參考平面；判斷剩余骨量；保證髖臼挫“圓”。股骨頭直徑與臼銼及髖臼假體的關系(大致尺寸)髖臼準備——角度先垂直于髖臼窩方向，到達髖臼底，在沿髖臼方向外展35-45°并前傾15-20°，逐漸增大的髖臼銼進行磨銼。髖臼準備——深度(打磨成同心圓)探查出“真髖臼”的位置研磨至“真髖臼(馬蹄窩)”磨平馬蹄窩，呈現“腮紅征”髖臼準備——“旋轉中心”和“深度”如何確定髖臼“深度”?旋轉中心和保留骨量是矛盾的，既要往內往下磨，也要保留足夠的骨量；影像學上不突破淚滴;透視時，“真臼”位于淚滴外側；“真髖臼”與試樣髖臼之間必須沒有空隙；術中挫平“馬蹄窩”，適當內移髖臼可以接受，如果挫透不影響穩定性。髖臼假體安裝：（側臥位從上往下看）（從后往前看）安裝髖臼假體控制角度,清理髖臼緣軟組織,避免軟組織嵌入假體界面；植入假體后,搖晃睆臼銼把手時能夠帶動整個骨盆--緊密匹配,初始穩定性最重要；選擇比最后一把髖臼銼大1mm或2mm的髖臼假體,骨質疏松患者,可在后上象限打入螺釘增強固定。但是,主要靠前后壁夾持；最后放入內襯,注意內襯是否與金屬臼杯充分“坐實”、鎖緊。從手術位置判斷臼杯位置：股骨頸骨折-與原髖臼相對應,髖臼假體下緣與橫韌帶走形方向平行；其他情況下，日杯下緣與髖日橫韌帶呈5°左右夾角；唐銼髖日安裝臼杯后,髖臼前緣仍有大約5mm露出；如果選擇帶高邊內襯,髖臼前傾角可以適當放小,通過內襯高邊代償預防后脫位,增加前后的覆蓋，減少磨損。髖臼螺釘的放置區域：安放位置大多選擇在上圖紅色陰影部分(后上區)。3.股骨側操作股骨截骨髖關節屈曲，內收，內旋，腳心朝上；一般小轉子上0.5-1.5cm(盡量顯露小轉子)垂直于股骨頸軸線方向；用電刀標記出截骨線，擺鋸沿標記線垂直于股骨頸冠狀面截骨，然后記錄結果。開口位置可以決定股骨頸前傾角方向：前傾角：股骨頸軸線與股骨后髁連線的夾角，可在一定范圍調節——開口偏前，減小前傾角;——開口偏后，增加前傾角。開口位置大多都位于梨狀窩。開口后清理梨狀窩軟組織，盡量靠后外放，逐級進行擴大。術中下肢長度控制：比較膝足跟是否在同一平面(側臥患肢長度稍短于健側)大轉子與股骨頭中心的關系小轉子與坐骨結節的關系如何調整下肢長度?股骨頸截骨線水平：適當減少或增加股骨頸長度，可調解柄植入深度;柄的植入深度：肢體過長，小一號柄打深一點;假體的頸長和角度：偏心距更改不能調節長度，但是可以增加張力和穩定性;頭的型號：通過短頸，標準頸，長頸選擇調節長度。試模復位,假體穩定性判斷：Shuck試驗(牽開試驗):軟組織張力(關節間隙5mm合適或50%股骨頭半徑)前側穩定性:伸直位——外旋位檢查后側穩定性:屈曲位——內旋位檢査多數情況下,髖關節屈曲90°、內收20°及內旋50°時都應當是穩定的。常見不穩定的原因:患者因素：神經肌肉疾病軟組織張力異常；手術因素：軟組織松解過多；髖臼因素：假體植入角度不合適。解決方案：軟組織松弛，更換假體型號；位置安放不當，調整假體位置。大多數情況下，髖關節置換需要在穩定性和假體長度之間做出一些妥協，首先必須保證穩定性，然后再恢復下肢的長度。做完手術之后，需要對髖關節的外形進行修復。全部縫合后測試縫合力學強度，用拉鉤或者手指強力牽拉后側修復組織，聯合腱和關節囊縫合部位不會撕裂，用力牽拉完全可以帶動整個骨盆活動及下肢活動。4.髖關節置換術后評估術后評估內容：肢體長度:真實長度(髂前上棘到內踝長度)；影像學長度(恥骨下沿連線通過雙側股骨同一高度)髖臼角度:外展角在35°-45°之間前傾角在15°-20°之間；髖臼位置:恰好貼近淚滴外綠的外側,日杯緣應位于髖臼內外側壁之間；假體觸面:假體骨界面;假體骨水泥界面;骨水泥骨界面；股骨假體:頸干角、前傾角、柄-髓腔。肢體長度：真實長度(髂前上棘到內踝長度)測量即可；影像學長度(恥骨下沿連線通過雙側股骨同一高度)，有些患者可能影像學上看著不等長，這時候考慮是處于外旋位，擺到正常內旋位即可準確判斷是否等長。髖臼角度：外展角在35-45°之間，前傾