國家基本公共衛生服務高血壓、2型糖尿病健康管理服務規范公衛醫生：楊燕群、曾翠蓮、鐘莉娜1一、工作指標二、督導流程三、服務內容

目錄五、答疑

四、共性問題一、工作指標二、督導流程三、服務內容

目錄五、答疑

四、共性問題一、工作指標指標任務完成率規范管理率控制率患者管理提高率18歲及以上首診測血壓率自評分與考核結果得分誤差目標≥100%≥60%≥40%≥30%≥100%≤5%分值20分*225分*25分*26分*25分3分高血壓、糖尿病患者健康管理指標（120分）基本公衛高糖指標考核規定●一切指標都是在真實的基礎上；盡量提高任務完畢率，保證規范管理率、控制率達標5任務完畢率

管理任務完畢率=年內已管理高血壓（糖尿?。┗颊邤?上級當年分派的應管理的高血壓（糖尿?。┗颊邤?100%*當年已管理患者數≠慢病患者專案數*當年已管理患者數指當年有效管理的患者數*真實性系數有效管理：建檔、年內至少進行一次面訪一、工作指標6

高血壓規范管理率一、工作指標分母：建檔、年內至少進行一次面訪并且真實7

糖尿病規范管理率一、工作指標分母：建檔、年內至少進行一次面訪并且真實8

高血壓控制率一、工作指標失訪：指的是近來一季度或第四季度未隨訪9

糖尿病控制率一、工作指標失訪：指的是近來一季度或第四季度未隨訪10高血壓/2型糖尿病患者管理提高率一、工作指標第一季度：5%；第二季度10%；第三季度20%；第四季度30%高血壓患者管理提高率=（已管理的高血壓患者數-12月報表高血壓患者數）/12月報表高血壓患者數×100%2型糖尿病患者管理提高率=（已管理的2型糖尿病患者數-12月報表2型糖尿病患者數）/12月報表2型糖尿病患者數×100%1118歲及以上首診測血壓率一、工作指標18歲及以上首診測血壓率=年度內初次就診時提供血壓測量的人數/年度內初次就診人數一、工作指標二、督導流程三、服務內容

目錄五、答疑

四、共性問題二、督導流程怎樣抽樣一、搜集數據：上一年度工作完畢狀況（12月管理數）、自評數據等。二、任務完畢率、規范率、控制率、患者管理提高率：查閱管理系統獲取管理的高血壓/2型糖尿病患者數，等距抽取不失訪高血壓、糖尿病檔案各10份。再從10份鐘抽5份電話核算患者檔案的真實性。三、18歲以上首診測血壓率：查閱系統近段時間就診的患者中隨機抽取5份電話核算與否提供測血壓服務。二、督導流程詳細計算一、任務完畢率得分（20分*2）：管理任務數完畢率得分=系統內高血壓（糖尿?。┗颊邤?高血壓（糖尿?。┗颊吖芾砣蝿諗怠劣行n案率×檔案真實性系數×20分；有效檔案率=抽樣中至少一次面對面隨訪患者數/10×100%檔案真實性系數=抽查核算的真實檔案數/5×100%例：民主社康的高血壓任務數為831，系統內有高血壓檔案數553人，抽樣中有一份檔案一年內無就診及隨訪記錄，電話核算中有1位承認高血壓但與否認體檢，求民主社康任務完畢率得分？有效檔案率=9/10=90%真實性系數=4/5=80%得分=553/831×90%×80%×20=9.6分二、督導流程詳細計算一、任務完畢率得分（20分*2）：檔案真實性：有一下任何一項則鑒定為不真實檔案。①否認/不懂得有高血壓（糖尿?。诜裾J體檢，有體檢記錄③否認隨訪，有隨訪記錄④體檢和隨訪服務提供狀況與檔案不記錄一致⑤電話隨訪，記錄為門診/家庭隨訪二、督導流程詳細計算二、規范管理率得分（25分*2）規范管理率得分=現場抽查的檔案中按照規范規定進行管理的高血壓（糖尿?。┗颊呷藬?5×100%/60%×25分。規范管理規定：①每季度至少一次面訪②每年一次體檢③第一次控制不滿意2周內增長一次隨訪（可以電話），持續兩次控制不滿意提議轉診并2周內增長一次隨訪（可以電話）④規范填寫隨訪記錄及體檢表基于真實！不真實則不規范二、督導流程詳細計算三、控制率得分（5分*2）血壓（血糖）控制率得分=抽現場抽查的高血壓（糖尿病）患者年內近來一次隨訪血壓（血糖）達標人數/5×100%/40%×5分失訪則鑒定為不達標！二、督導流程詳細計算四、管理提高率得分（6分*2）高血壓/糖尿病患者管理提高率得分=（已管理的高血壓/糖尿病患者數-12月報表高血壓/糖尿病患者數）/12月報表高血壓（糖尿病）患者數/對應季度規定（5%/10%/20%/30%）×6分已管理的高血壓/糖尿病患者數：系統內高血壓（糖尿?。┗颊邤涤行n案率×檔案真實性系數二、督導流程詳細計算五、首診測血壓率得分（5分）18歲及以上首診測血壓得分=抽查中初次就診時提供血壓測量的人數/5×100%×5分六：自評分與考核成果誤差得分（3分）自評分與考核成果誤差得分=（5%/誤差）×3分①假如誤差分別≤5%，復核得滿分；②假如誤差分別≥25%，復核得0分。③不能提供規范的轄區考核成果，復核校正得0分。三、服務內容一、工作指標二、督導流程

目錄五、答疑

四、共性問題三、服務內容

高血壓文獻：轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。三要點：35歲及以上常住居民原發性高血壓篩查隨訪評估分類干預健康體檢實際操作：轄區內≥18歲的常住原發性高血壓患者。三、服務內容

高血壓—篩查每年免費測量一次血壓（非同日三次測量）每六個月免費測量一次血壓血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。對于具有高危原因者，應接受醫務人員的生活方式指導。三、服務內容

高血壓—篩查初步診斷為高血壓后，提議轉診到有條件的上級醫院確診并獲得治療方案；2周內隨訪轉診成果已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。三、服務內容

高血壓—隨訪評估原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。測量血壓，有危急狀況者處理后緊急轉診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識變化；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處在妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。對于緊急轉診者，社康中心應在2周內積極隨訪轉診狀況。三、服務內容

高血壓—隨訪評估對不需要緊急轉診者，常規隨訪測量血壓。問詢癥狀。測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。問詢患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽狀況等。理解患者服藥狀況。評估高血壓管理效果與不良生活方式改善狀況。三、服務內容

高血壓—分類干預高血壓患者血壓控制滿意原則：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg如下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg如下；≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg如下；如能耐受，所有患者的血壓還可深入減少。三、服務內容

高血壓—分類干預分類情況處理原則血壓控制滿意；無藥物不良反應；無新發并發癥或原有并發癥無加重。預約下一次隨訪時間。對所有患者進行有針對性的健康教育。與患者一起制定生活方式改進目標；并在下一次隨訪時評估進展；告訴患者出現哪些異常時應立即就診。第一次出現血壓控制不滿意；出現藥物不良反應的患者。結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內隨訪。連續兩次出現血壓控制不滿意；藥物不良反應難以控制；出現新的并發癥；原有并發癥加重的患者。轉診到上級醫院；2周內隨訪。三、服務內容

高血壓—健康體檢原發性高血壓患者；每年進行1次較全面的健康檢查，與隨訪相結合；內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。輔助檢查：血常規、尿常規、肝功三項、腎功兩項、空腹血糖、血脂四項、心電圖評估高血壓管理效果與不良生活方式改善狀況。詳細內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。三、服務內容

糖尿病文獻：轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。三要點：35歲及以上常住居民2型糖尿病篩查隨訪評估分類干預健康體檢實際操作：轄區內≥18歲的常住2型糖尿病患者。三、服務內容

糖尿病—篩查具有如下1項及以上狀況，即可視為2型糖尿病高危人群：1、年齡≥40歲；2、有糖調整受損（IGR）（又稱“糖尿病前期”）史；3、超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；4、靜坐生活方式；5、一級親屬中有2型糖尿病家族史；6、有巨大兒（出生體重≥4kg）生產史，和（或）妊娠期糖尿病（GDM）史婦女；7、高血壓（收縮壓≥140和/或舒張壓≥90mmHg），或正在接受降壓治療；8、血脂異?；蛘诮邮苷{脂治療；9、動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；10、有一過性類固醇糖尿病病史者；11、多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；12、長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。對發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，提議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。三、服務內容

糖尿病—隨訪評估2型糖尿病患者，每年要提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，有危急狀況者處理后緊急轉診血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為變化；呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或其他緊急狀況；對于緊急轉診者，社康中心應在2周內積極隨訪轉診狀況。三、服務內容

糖尿病—隨訪評估對不需要緊急轉診者，常規隨訪測量血糖。問詢癥狀。測量體重、心率，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。問詢患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入狀況等。理解患者服藥狀況。評估糖尿病管理效果與不良生活方式改善狀況。三、服務內容

糖尿病—分類干預分類情況處理原則血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）；無藥物不良反應；無新發并發癥或原有并發癥無加重。預約下一次隨訪時間。對所有患者進行有針對性的健康教育。與患者一起制定生活方式改進目標；并在下一次隨訪時評估進展；告訴患者出現哪些異常時應立即就診。第一次出現血糖控制不滿意；出現藥物不良反應的患者。結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量；更換或增加不同類的降糖藥物；2周內隨訪。連續兩次出現血糖控制不滿意；藥物不良反應難以控制；出現新的并發癥；原有并發癥加重的患者。轉診到上級醫院；2周內隨訪。三、服務內容

糖尿病—健康體檢2型糖尿病患者；每年進行1次較全面的健康檢查，與隨訪相結合；內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。血常規、尿常規、肝功三項、腎功兩項、空腹血糖、血脂四項、心電圖評估糖尿病管理效果與不良生活方式改善狀況。詳細內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。三、服務內容隨訪登記表1．本表為患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質指數（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫目前狀況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目的。假如是超重或是肥胖的患者，規定每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄；糖尿病患者檢查足背動脈搏動。三、服務內容糖尿病—隨訪登記表3．生活方式指導：在問詢患者生活方式時，同步對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相稱于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。對于僅僅節假日、來客應酬偶爾吸煙/飲酒者，鑒定為不吸煙/飲酒者。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前狀況，橫線下填寫下次隨訪時應到達的目的。主食：根據患者的實際狀況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者與否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：糖尿病患者為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查成果。若患者在上次隨訪到本次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白（控制目的為7%，伴隨年齡的增長原則可合適放寬）或其他輔助檢查，應如實記錄。三、服務內容糖尿病—隨訪登記表9．用藥狀況：根據患者整體狀況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明使用方法、用量。同步記錄其他醫療衛生機構為其開具的處方藥。藥物名稱：西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥物名稱或中藥湯劑。10．轉診：假如轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院內分泌科，并在原因一欄寫明轉診原因。11.下次隨訪日期：根據患者本次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12.隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽訂其姓名。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量局限性，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：假如患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，詳細描述哪種藥物，何種不良反應。7．低血糖反應：根據上次隨訪到本次隨訪之間患者出現的低血糖反應狀況。8.本次隨訪分類：根據本次隨訪時的分類成果，由隨訪醫生在4種分類成果中選擇一項在“□”中填上對應的數字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反應、“并發癥”是指出現新的并發癥或并發癥出現異常。假如患者同步并存幾種狀況，填寫最嚴重的一種狀況，同步結合上次隨訪狀況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。三、服務內容健康體檢表癥狀如實填寫，默認填寫“無癥狀”血壓必須測量雙側血壓BMI=體重（kg）/身高（m2）體重過低：＜18.5；體重正常：18.5≤BMI＜24超重：24≤BMI＜28；肥胖：

BMI≥28中心型肥胖：男性腰圍≥90cm；女性≥85cm中心型肥胖前期：

85cm≤男性腰圍<90cm；80cm≤女性腰圍<85cm三、服務內容健康體檢表積極鍛煉，故意識為強身健體而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必需進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。如一務農者，8小時在地里干活，不能認為是體育鍛煉。鍛煉方式：填寫最常用的詳細鍛煉方式。鍛煉頻率：若老年人每天都鍛煉，但周末子女回家團聚，老人忙著買菜做飯而未鍛煉身體。碰到這種狀況，仍勾選“每天”鍛煉，“每天”的含義其實指“5～7天/周”；若勾選“每周一次以上”“偶爾”“不鍛煉”，則一定在“危險原因控制”中要強調加強鍛煉。“堅持鍛煉時間”目前概念較模糊?！皥猿皱憻挄r間”的計量單位為“年”。一種說法為“自從積極鍛煉開始到目前，堅持鍛煉了多少年”；另一種說法為，健康體檢表針對的是一年內的狀況，“堅持鍛煉時間”指的是這一年中堅持鍛煉了多長時間，可以用來表達。目前無統一說法三、服務內容健康體檢表在問詢時若回答“不吸煙”，一定要追問“此前與否吸煙，防止將“已戒煙”的人勾選為“從不吸煙”的人吸煙定義：世界衛生組織定義：持續吸煙6個月者為吸煙。美國疾控中心定義：持續吸煙到達100支者為吸煙。對于僅僅節假日、來客應酬偶爾吸煙者，鑒定為不吸煙者?！皬牟晃鼰熣摺辈槐靥顚憽叭瘴鼰熈俊?、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等“已戒煙”者填寫戒煙前有關狀況“日吸煙量”：根據自報的吸煙種類及對應量估計個體每日吸煙量（支），按如下原則換算：1g煙草等價于1支香煙，1支雪茄等價于2支香煙種類包括：過濾嘴香煙、無濾嘴香煙量、雪茄、手卷煙/旱煙量、煙斗/水煙量等三、服務內容健康體檢表問詢時若回答“不喝酒”，一定要追問“此前與否喝酒”，防止將“已戒酒”的人勾選為“從不飲酒”的人“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒狀況項目，對于僅節假日來客或應酬性偶爾喝酒鑒定為不喝酒?！耙呀渚啤闭咛顚懡渚魄坝嘘P狀況“飲酒頻率”：“偶爾”指每周飲酒次數局限性3次，沒有形成飲酒習慣；“常?！敝该恐茱嬀浦辽?次，已形成飲酒習慣“日飲酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量“偶爾”“常?！钡摹叭诊嬀屏俊钡挠嬎愎綖椋猴嬀屏浚▋桑?飲酒次數或天數。例如，某人一周內喝酒3次，共喝了50兩，則“日飲酒量”為50/3=17兩，而不是50/7=7兩平常酒店所有高腳杯滿杯大概是2兩，喝白酒的小杯子大概是0.3兩。三、服務內容健康體檢表職業病危險原因接觸史：指因患者職業原因導致的粉塵、放射物質、物理原因、化學物質的接觸狀況。如有，需填寫詳細粉塵、放射物質、物理原因、化學物質的名稱或填不詳。三、服務內容帶*：有條件地區開展眼底檢查。糖尿病患者必須進行雙側足背動脈搏動檢查。糖尿病患者必須做三、服務內容帶*：新的寶安區文獻規定血常規、尿常規、肝功三項、腎功兩項、空腹血糖、血脂四項、心電圖必須要做；有條件地區開展B超三、服務內容健康體檢表現存重要健康問題：指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現患疾病或者新增的疾病需同步填寫在個人基本信息表既往史一欄。高血壓、2型糖尿病放在其他系統疾病左腎結石、腎囊腫三、服務內容健康體檢表住院治療狀況：指近來1年內的住院治療狀況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份應寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請尤其闡明。醫療機構名稱應寫全稱。若本人或家眷未記錄病案號，則在病案號處填寫“不詳”。三、服務內容健康體檢表重要用藥狀況：對長期服藥的慢性病患者理解其近來1年內的重要用藥狀況，是回憶一年內的服用最長時間的重要用藥，不是指“現用藥”，也不是指“醫囑藥”，是對既往服藥狀況的描述，是過去式的重要用藥，與慢性病患者隨訪表中的“用藥狀況”內涵不一樣。例如今年體檢時間是6月，則過去一年指的是.6-.6西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥物名稱或中藥湯劑使用方法、用量按醫生醫囑填寫，使用方法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等用藥時間：指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天，如長期服用某藥填“1年”服藥依從性：患者服用藥物種類及其使用方法、用量與否按照醫囑為據判斷，與隨訪表的內涵相似。“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量局限性?！安环帯奔礊獒t生開了處方，但患者未使用此藥。三、服務內容健康體檢表非免疫規劃防止接種史，指的是近來1年二類疫苗接種狀況，無接種不填寫。肺炎疫苗、流感疫苗。三、服務內容健康體檢表一是疾病評價。包括新發疾病或原有疾病控制不好、有加重或進展。從上次建檔或體檢到本次體檢期間，如發現確診的新發疾病，予以評價。凡記錄在“現存重要健康問題”里的新發疾病，都應在健康評價中體現，并與個人基本信息表中的既往史描述一致。原有疾病控制不好、加重或進展（如高血壓、糖尿病患者血壓/血糖控制不滿意、有藥物不良反應或新的并發癥等），應予以評價。二是異常成果評價。填寫檢查發現的詳細異常狀況，包括生活能力，情感篩查等身體和心理的異常狀況。生活自理能力評估為“輕度、中度依賴或不能自理”體格檢查有異常成果（超重/肥胖、中心型肥胖、血壓高、查體體異常等）輔助檢查有異常成果（凡做了檢查出現異常指標都要評價，如高糖尿及其并發癥、血脂、肝腎功等。如輔助檢查成果異常可填寫詳細檢查項目“偏高”、“偏低”等）三、服務內容健康體檢表健康評價確診的高血壓（2型糖尿病）患者納入管理后，無論其血壓（血糖）與否正常，均應在“現存重要健康問題”欄中需做患病記錄；在“健康指導”欄中需納入慢性病患者健康管理；對于上一年確診的患者假如體檢時，測量血壓（血糖）正常，病情穩定，無加重或進展，同步也未發現其他異常檢查成果，則“健康評價”欄中可評價為無異常。假如體檢初次發現血壓（血糖）高于正常，應當填寫“血壓高”或“血糖高”，提議改日復查，深入確診。假如體檢發現新發確診高血壓（2型糖尿病）患者，需要評價，提議填寫“高血壓”（“糖尿病”）；已納入健康管理的高血壓（2型糖尿病）患者的血壓（血糖）控制不滿意，需要評價，提議填寫“高血壓，血壓升高”（“2型糖尿病、血糖升高”）。三、服務內容健康體檢表健康指導：包括疾病與異常檢查成果的處理及危險原因控制提議。健康指導中“納入慢性病患者健康管理、提議復查、提議轉診”是針對體檢的疾病和發現的異常檢查成果而言的針對體檢中發現的危險原因進行的健康指導在“危險原因控制”中納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。這句話意味著雖然慢阻肺、惡性腫瘤、冠心病是重要的慢性病，但不能勾選“納入慢性病患者健康管理”，由于沒有對應的管理規范?？梢怨催x“3提議轉診”。若某人未患有高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙疾病，也未發現異常的檢查成果，則健康指導可以空項。不過老年人的健康指導不能空項（危險原因控制模塊），由于老年人還存在骨質疏松、營養、跌倒、疼痛等問題，需要予以健康教育等健康指導三、服務內容健康體檢表提議如下狀況納入慢性病患者健康管理、提議復查、提議轉診既往在管的高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者繼續納入管理新發現的明確診斷的原發性高血壓、2型糖尿病、嚴重精神障礙患者需納入慢性病管理體檢初次發現血壓高、血糖高，應提議復查，因未確診，不應納入管理體檢發現的各類異常檢查成果，視詳細狀況，考慮提議復查或提議轉診等例如，一種40歲的2型糖尿病患者，在體檢中發現新患了冠心病，在健康評價中，需要填寫新發現的疾病，即體檢有異常，冠心??；在健康指導中，勾選““提議轉診”，或者手寫“治療冠心病”更確切心理狀態：參照“老年人抑郁量表”進行評判?！?5分的老年人，提醒也許為老年抑郁患者，轉上級醫院精神心理科診治；“健康指導”三、服務內容健康體檢表“健康指導”危險原因控制，重要是針對超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制提議BMI≥24，應指導“減體重”，其“目的值”是根據居民或患者的詳細狀況，制定下次體檢之前需要減重的目的值，不是理想體重，不是減少X公斤，是減到XX公斤吸煙者需指導“戒煙”但凡葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應指導“飲食”但凡不能每天鍛煉者（特殊狀況除外），應指導“鍛煉”不良飲酒應指導“健康飲酒”防止接種指導視詳細狀況腹型肥胖應在“其他”項內，指導“減腰圍”65歲以上老年人可強調：防跌倒、防骨質疏松、防意外傷害等三、服務內容一、工作指標二、督導流程

目錄五、答疑

四、共性問題55

（一）部分檔案記錄不真實患者否認隨訪，系統有隨訪記錄（包括家眷拿藥，其他社康就診的患者，系統記錄門診隨訪）；患者否認體檢，系統有體檢記錄；電話隨訪記錄為門診隨訪；隨訪、體檢未測血壓，系統有記錄血壓值。（二）檔案有效性有待提高患者檔案近一年無任何隨訪或體檢記錄；患者聯絡方式未及時更新，出現空號、錯號現象；患者搬遷當地一年多，系統近一年僅電話隨訪記錄；四、共性問題56

（三）規范管理不理想、均無體檢記錄；隨訪次數未達標（包括面對面隨訪1次/季度；控制不滿意者，未在兩周內增長隨訪；持續2次控制不滿意，為未及時轉診和增長隨訪）；體檢記錄現存重要健康問題、健康評價填寫錯誤或空項；隨訪中超重、吸煙、飲酒等危險原因填寫不對的或與患者自訴不符；相近時間的隨訪與體檢記錄體重不一致或與患者自訴不符；糖尿病患者未提供免費測血糖服務；糖尿病患者隨訪未觸及足背動脈；隨訪記錄與SOAP不一致；（四）血壓、血糖控制不滿意四、共性問題57

系統穩定性有待提高，兩病專案完善后有時無法保留；查找功能有待提高，無法設置查找出近期需要隨訪的高血壓、糖尿病患者名單；無法查看遷出、遷入時間……（五）其他部分社康慢病管理人員變動頻繁，新人對原則掌握程度不夠精確；部分社康慢病管理流程不夠明確，SOAP信息與隨訪信息脫節；（四）信息系統有待深入完善四、共性問題一、工作指標二、督導流程三、服務內容

目錄五、答疑

四、共性問題五、答疑重要問題解答1問：初診高血壓患者與否需鎮級醫院治療后轉到二級醫院確診，鄉鎮衛生院與否有確診高血壓病資格？若無確診資格，做了轉診上級醫院工作，但病人不配合到上級醫院確診，與否應當納入管理？答：按照《基層高血壓防治指南》，鎮街的小區衛生服務中心和衛生院的臨床醫生是有診斷權的，但要按照規范或指南規定，非同日3次血壓高才可確診。若轉診到上級醫院確診的，應做好轉診后的隨訪工作，確診后及時納入管理。假如病人不樂意轉診到上級，那更應當做好在當地的就診和隨訪管理工作。重要共性問題解答2問、慢性?。ǜ哐?/p>