心衰的非藥物治療進展

中國醫科大學第一醫院

于波1在標準強化內科藥物治療后，仍然有顯著心功能不全，運動耐量嚴重下降，病情進行性惡化的一種臨床狀態晚期難治性心力衰竭（CHF）應該結合非藥物治療

晚期難治性慢性心力衰竭2標準強化藥物治療>3個月靜息LVEF<30%

心功能3-4級癥狀限制性運動試驗峰值氧耗<14ml/kg·min

血去甲腎上腺素>900pg/ml

三尖瓣返流>2.5ml/s（提示肺動脈高壓）非ACEI治療患者血鈉<130mmol/L晚期難治性CHF的診斷標準晚期難治性慢性心力衰竭占約10%以上3國內現狀最早1978年上海瑞金醫院最成功1992年哈醫大二院累計100余例，存活最長>12年一、心臟移植1964年美國：黑猩猩→人原位心臟移植1967年南非：人→

人，同種原位心臟移植2001年全球總數>5萬，存活率1年79%，10年48%4心臟移植適應癥心源性休克：需機械支持（IABP或LVD/RVD）頑固性心衰：需靜脈正性肌力藥物，依靠血流動力學監測用藥終末期心衰：（1年生存率<50%）心功能3-4級，EF<20%，

VmaxO2<15ml/kg/min，藥物無效室性心律失常：對藥物及ICD治療無效缺血性心臟病：藥物，PCI及CABG不能控制瓣膜病，先心病：藥物及外科治療無效原發性心肌病：傳統治療無效，且VmaxO2嚴重受損5相對禁忌證年齡＞60歲肺梗塞活動性胃潰瘍糖尿病（I型）全肺阻力為5-7Wood單位周圍血管病或無癥狀的腦血管病精神和心理狀態不穩定慢性活動性肝炎活動性心肌炎及巨細胞性心肌炎6房室之間左、右室之間左心室內心臟收縮不同步，心室舒張充盈時間縮短，MR，心功能降低促進收縮同步，增加充盈時間，減少MR，心功能改善二、CRT或CRT-D右心房電極右心室電極左心室電極7CRT治療CHF的歷史與適應癥臨床演變CRT適應癥級別變遷IIbIIaI1990年，起搏治療CHF動物實驗1994年，起搏治療CHF人體試驗運動能力改善6MWD生活質量死亡率住院率8各大指南對CRT治療CHF適用人群的界定2005ESC2005ACC/AHA2006HFSANYHA分級III/IVIII/IVIII/IVEFEF下降≤

35%≤

35%LVEDD無強調無強調≥

55mmQRS心室不同步(≥

120ms)>120ms≥

120ms藥物療效差是是是其他缺血性或擴張性心肌病竇性心律缺血性或DCM竇性心律92007ESC的CRT適應癥更新符合永久起搏適應癥、合并持續性房顫的心衰患者為CRT的Ⅱa類適應癥符合永久起搏適應癥，同時心功能Ⅲ級、EF≤35%，為CRT的Ⅱa類適應癥已經植入起搏器，應升級為CRT，避免心功能惡化102008年ACC/AHA/HRS關于CRT指南 LVEF≤35%，QRS≥0.12s和房顫，有或沒有ICD功能CRT對經藥物優化治療，NYHA心功能Ⅲ級或非臥床IV級心衰患者NYHA心功能Ⅲ或IV（非臥床），LVEF≤35%,依賴心室起搏者，在優化藥物治療基礎上，接受CRT治療NYHA心功能I或II級，LVEF≤35%，需要永久起搏器或ICD，預計較多心室起搏患者，在優化藥物治療基礎上，可植入CRTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC11585百萬CHF30%舒張性70%收縮性410萬70%NYHAI/II290萬30%NYHAIII/IV120萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms36萬CRT70%沒有AF24萬CRT30%有AF,12萬雙心室起搏

中國成人患病率:0.9%中國心衰總人數585萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms87萬CRT心功能I/II級符合CRT適應癥者87萬心功能III/IV級符合CRT適應癥者36萬(一）心功能1-2級，符合其它CRT指征的CHF患者能接受CRT治療嗎？12REVERSE研究多中心、隨機、雙盲試驗，73個中心，610個患者入選標準：

NYHAI-II級，既往有心衰癥狀

QRS波≥120ms，LVEF≤40%

所有患者入選前均接受優化藥物治療無常規永久起搏器的指征研究終點：一級終點：心衰癥狀改善次要終點：LVESVI2008年第57屆ACC大會（Resynchronizationreversesremodellinginsystolicleftventriculardysfunction）13REVERSE研究結果---一級終點CRT組有效率84%CRT關閉組有效率79%兩組無顯著性差別0%10%20%30%40%50%60%改善者惡化者無變化者CRT關閉組CRT治療組40%54%39%30%21%16%（p=0.10）14CRT治療組CRT關閉組P值LVESV減少（ml/m2）18.41.3﹤0.0001LVEDV減少（ml/m2）20.51.4﹤0.0001LVEF增加（%）3.80.6﹤0.0001二級終點：明尼蘇達心衰評分、6MWD、心功能分級

（P>0.05）REVERSE研究結果---二級終點15第一個CRT治療輕度心衰多中心試驗CRT改善輕度心衰的LV重構，減少因心衰住院風險輕度心衰患者死亡率低，12月時僅死亡12例，2009年春季將發表2年結果

目前這類病人為ACC/AHA/HRS2008年指南為IIb類適應癥，中國2006年指南IIa類適應癥REVERSE研究結論16CHF符合CRT病人中1/3合并房顫入選CRT臨床試驗病人20%合并陣發性房顫進展期心衰每年房顫發生率8-20%CRT可能減少房顫神經體液因素改善左室收縮和舒張功能減少二尖瓣返流減少心房重構SwodbergKetalEurHeartJ2005;26:1303-08SaxonPYetalCompaiontrial2006,10HeartRhythm2007;4(3):S31-33（二）房顫合并CHF患者能否從CRT治療中獲益？17CRT對房顫影響的循證實驗結果CARE-HF實驗：房顫：CRT組16%，對照組14%，P=0.79CRT未減少房顫，但死亡率降低（P<0.02）Companion實驗：15個月隨訪，新發房顫16%CRT減少房顫MUSTIC實驗：41名房顫AVN消融后植入CRT，隨訪1年CRT相對于右室起搏明顯改善6MWD、生活質量、NYHA分級、最大氧耗量，住院率FungetalAmJCardiol2005；96：728-31，LeclercqCetalEurHeartJ2002；23：1780-718184名房顫快室率患者行AVN消融LVEF46±18%，心功能2-3級隨機植入雙室起搏和右室起搏隨訪6個月結果：相對于右室起搏，雙室起搏顯著改善患者生活質量，提高EF，降低死亡率DoshiRNetalJcardiovascuElectrophysiol2005;16:1160-5PAVE研究（postAVNablationEvaluation）19CRT在CHF合并房顫與竇律病人的療效對比前瞻性研究295例CHF病人(永久性房顫66例，陣發性房顫20例竇律209例，NYHA3-4級，LVEF≤35%，QRS≥120ms)所有病人植入CRT而無AVN消融，隨訪6.8年結果：房顫與竇律組任何死亡率或發病率終點均無區別

各大指南把心衰合并房顫如果符合其他CRT指癥者列為IIa類適應癥KhadjooiK,etal.Heart.2008;94(7):879-8320Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726

（三）正常QRS寬度但有收縮不協調的患者能接受CRT治療嗎？050100150200250300ShamimLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller>120ms31%46%27%53%41%NumberofPatients050100150200250300ShamimLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller>120ms《120ms31%46%27%53%41%NumberofPatients窄QRS病人中約27-53%有LV收縮不同步21截止到2007年10月Medline，CochraneCentralregisterofcontrolledtrials80多項窄QRS波群CHF病人CRT研究，3個實驗98例病人符合觀察標準，結果CRT增加EF7.8%，6MWD增加67m，NYHA分級下降0.87級JeevananthamV，etal.CariologyJ2008;15(3):230-236窄QRS波群CHF病人CRT療效臨床研究22NEnglJMed2007;357:2461-2471RethinQ研究入選標準：QRS<130ms，心功能3-4級，超聲不同步CRT組QRS>120ms17例，<120ms59例對照組QRS>120ms25例，<120ms55例23RethinQ研究結果一級終點：心肺運動實驗峰值氧耗量，46%和41%（P=0.63）二級終點：NYHA分級（P<0.05)生活質量和6MWD（P>0.05）6個月隨訪24超聲有LV收縮不同步的窄QRS波心衰患者（QRS<130ms），不能從CRT中獲益亞組分析：QRS在120-130ms，CRT使患者獲益RethinQ研究結論對于窄QRS波群病人目前沒有更多的證據支持會從CRT中獲益25心功能分級與猝死心功能II/III級患者比心功能IV級者更易發生猝死SuddendeathSuddendeathSuddendeath26 MI后40天，心功能2-3級，LVEF<35%

EF≤35%，心功能2-3級非缺血性心肌病MI后40天，心功能I級，EF<30%，左心衰（原為IIa類，現為I類）

OMI，EF<40%，非持續性VT，電生理檢查誘發VF或持續性VTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA/HRS2008年ICD一類治療建議（一級預防）27

非可逆性原因的VF或血流動力學不穩定的持續性VT造成的心臟驟停伴有器質性心臟病的自發性持續性VT，無論血液動力學穩定或不穩定

暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發出臨床相關的、具有明顯血流動力學障礙的持續性VT或VFIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAACC/AHA/HRS2008ICD一類治療建議

（二級預防）28CHF患者CRT-D比CRT更必需CRT+ICD

CRT-D29三、干細胞移植治療心衰30成肌細胞基因植入，使成纖維細胞分化為心肌細胞用促血管因子基因轉染心肌促使心肌血管生長成肌細胞位于成熟肌纖維基底膜上，處于靜止狀態優勢：自體來源，易于體外擴增，只向肌纖維細胞分化，對缺血耐受力大初步研究：人類梗死心肌進行自體成肌細胞移植可行，有待于長期隨訪成肌細胞移植3132成體干細胞33自體干細胞治療目前尚不是臨床常規階段未來幾年內干細胞治療靶疾病是AMI、慢性心肌缺血和心肌病解決安全性或作用機制的小樣本研究來證實單獨使用細胞因子或與干/祖細胞合用風險/效益比研究ESC干細胞修復心臟專家共識34四、左心輔助裝置（LVAD）1964年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出，經過升壓泵打到主動脈內RVAD把右心血流引出，經升壓泵打到肺動脈

LVAD能逆轉心肌重構心肌壞死、纖維化和凋亡減輕心臟負荷減輕心衰癥狀改善ADL，Renin，心房肽和NE恢復35心室輔助裝置的適應癥36LVAD的并發癥出血：40-60%血栓栓塞：2-15%感染：30%管道內假新內膜，造成管道狹窄長期導致心衰或多臟器衰竭右心衰20-30%，強化藥物治療無好轉者用RVAD37胸骨切開置入左室心尖，依靠橫膈運動輔助左室射血，驅動線與體外電源相連輕便，可院外使用，安全、可靠、感染危險性低沒有致血栓表面，無需抗凝，血栓栓塞機會少大部分心功能Ⅳ級病人治療后3-4周恢復到Ⅰ級2年存活率達100%氣動泵最長時間233天，電動泵504天常用心室輔助裝置-Heartmate38Novacor：電驅動插入式血泵Jarvik2000：小，便于攜帶Hemopump：經皮穿刺法插入Abiomed、Nimbus、Sarns/3經皮穿刺插管主要有3種：經動脈逆行主動脈瓣進入LV自靜脈經右房穿房間隔至LA經動脈逆行主動脈插入跨主動脈瓣的雙腔引流管常用的心室輔助裝置391998-2001年，20個心臟中心，129例病人61例藥物治療，68例LVAD（HeartmateVE）入選標準：CHF不適合心臟移植；藥物治療后心功能Ⅳ級>90

天；EF<25％；最大氧耗量<12ml/kg或低血壓狀態（正性肌力藥物無效），持續腎功能下降，肺淤血結果：與藥物組比，LVAD組死亡下降48％（p<0.05）1年生存率：LVAD組與藥物組為52％和25％（p=0.002）2年生存率：23％與8％（p=0.09）LVAD組并發癥是藥物組2.35倍LVAD組生活質量第1年比藥物組明顯提高LVAD明顯改善癥狀，提高生存率，可作為不適合心臟移植心衰患者替代治療LVAD的臨床療效40五、全人工心臟(TAH)

Totalartificialheart1982年西雅圖最早TAH，存活

112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心臟TAH是將靜脈血經人工心泵系統回輸到動脈，完全代替患者心臟射血功能，減輕心臟負荷，緩解心功能不全414243Dor1Dor3Dor244Acorn心臟輔助裝置包繞心室抑制心室擴張、促進逆重構及提高心功能454647動物實驗：CAFA改善血流動力學和減輕心室負荷人類試驗：CAFA可以血管擴張，減輕心臟負荷，改善心功能七、短期血流動力學支持措施Circulation.2005Nov15;112(20):3107-14

（一）持續增加主動脈血流裝置（continuousaorticflowaugmentation，CAFA）48Momentum試驗MulticenterTrialoftheOrqisMedicalCancionSystemfortheEnhancedTreatmentofHeartFailureUnresponsivetoMedicalTherapy入選：168例病人分CAFA+藥物組109例與藥物組59例終點：PCWP(72-96h)和出院后脫機35天生存率結果：

PCWP均下降(P=0.074)；CI在CAFA組增加(P<0.0001)35天Kansas心肌病評分增加

(P=0.10)65天時死亡率OR1.05;死亡或心衰住院0.87

大出血CAFA組16.5%，對照組5.1%(P=0.05)結論：CAFA改善心功能，增加CI和降低PCWP，一級終點未達到顯著性差異GreenbergB,

Circulation.2008;118(12):1241-949（二）主動脈內氣囊反搏（IABP）50呼吸機使肺壓力在呼氣各時段都大于氣壓，增加肺泡氣體交換，提高PaO2，防止肺泡塌陷，減輕肺水腫，改善急，慢性心衰癥狀適應證：重度急性肺水腫經強化內科治療PCWP>18

給50%氧氣后SaO2<60mmHg

在低心排量需輸注液體時為防止肺水腫八、呼氣末正壓通氣（PEEP）51在無氣管插管下保留自主呼吸的通氣模式，通過鼻罩或面罩正壓通氣，增大肺泡通氣的主動輔助呼吸適應癥患者有自主呼吸、血流動力學穩定、合作呼吸≥30次/min、SpO2≤0.90(吸氧4L/min)

對初始正規治療反應不佳（一）無創性正壓通氣（NIPPV）52適應癥：血流動力學不穩定或有嚴重心律失常NIPPV試