二級綜合醫院/縣醫院評審實務二級綜合醫院縣醫院評審實務提要評審目標與導向關于標準“體系”標準層析與考量面臨問題關于評審專家解決方案思考二級綜合醫院縣醫院評審實務一、評審目標與導向（一）關于醫院評審1、加強醫院內涵建設2、保證醫療安全3、持續改進服務質量4、提高醫院管理水平、服務效率5、統籌用好社會衛生資源二級綜合醫院縣醫院評審實務（二）行政管理部門定級，評審組織（專家）“打等”的格局1、只設甲等、乙等、不合格三個檔位2、原有已評過級、打過等的，按部頒《標準（2012）版》，省定細則評定3、新建醫院，執業滿三年方有申評資格4、設置級別發生變更的，變更后執業滿三年方有申評資格二級綜合醫院縣醫院評審實務（三）評審目標：三個提高——提高醫療質量暨效益——調整管理思路，提高管理水平——提高醫務人員待遇，調動員工積極性二級綜合醫院縣醫院評審實務（四）評審導向：三個轉變——醫院建設，從重規模擴張到提升質量、效益——醫院管理，從粗泛的行政化到精細的信息化——資金投向，從拼設備到提高員工收益二級綜合醫院縣醫院評審實務（五）部頒條文首開直白說辭——醫院改革的內涵并非拼規模、拼床位、拼設備——直言行政管理套路“粗泛”——為作為醫改主力軍的醫務人員進入“深水區”整裝、給力二級綜合醫院縣醫院評審實務（六）基于醫院自身“評”、“改”、“建”的專家評審——醫院自身主導性、主動性是前提，也是基準線——醫院決策層運籌力、管理層協調力、操作層執行力的展演——專家：對醫院評、改、建的認同與促進二級綜合醫院縣醫院評審實務二、關于《標準》體系（一）評審要旨1、政府主導，分級負責，社會參與，公平公正的原則2、以評促改、以評促建、評建并舉、重在內涵的方針3、圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心二級綜合醫院縣醫院評審實務（二）評審組織1、部級組織：統一全行業政令、標準、實施辦法、管控監理等2、省級組織：布政、施政；貫徹統一政令，允許有限“因地制宜”3、各級有責實施域區內醫院評審事務，接受上級衛生行政部門監督、指導二級綜合醫院縣醫院評審實務（三）標準設置1、評審《標準》由衛生部統一制定2、“允許的”因地制宜：標準只升不降，條目只增不減3、作了因地制宜調整的，須報衛生部備案；否則不予確認二級綜合醫院縣醫院評審實務（四）評審辦法1、自評不少于六個月2、申報材料齊全3、行政部門排序4、完成評審，下達結論5、監管及未盡事項料理二級綜合醫院縣醫院評審實務（五）評審專家隊伍1、部級2、省級二級綜合醫院縣醫院評審實務（六）評審（測量）工具1、“工具”，與時俱進、國際接軌的稱謂2、工具種類：——聚焦法——項目核查——訪談——追蹤系統追蹤個案追蹤二級綜合醫院縣醫院評審實務（七）評審周期、時限、申評事務鋪排、監理事項設定（略）二級綜合醫院縣醫院評審實務

三、《標準層析與考量》

（一）標準內涵剖析1、明確劃分“醫院管理”質量與“醫療管理質量”2、行政模式弱化，精細方法登場二級綜合醫院縣醫院評審實務2、表達“兩個主體”觀念——醫療活動，患者是主體：標準主要內容均系圍繞患者權益、可得性、安全，為患者服務的效率、優化、便捷程度，經濟設定——醫院工作，醫護人員是主體：每個條款都關聯著醫務人員群體和個人應有的風范，應收的規、紀，應做的診療操作二級綜合醫院縣醫院評審實務3、體現“線性運作”主旋律概念；強調“非線性”運作的支撐功能：二級綜合醫院縣醫院評審實務4、醫院層級管理路徑鋪排——“書面評價”應有的院級規、制；院級授權部門、部門組合或部門-科室設置的規、制——本周期明文要求的麻醉、手術操作層面的授權——診療技術準入準行的批復、報備等二級綜合醫院縣醫院評審實務5、構筑信息決策“跑道”——信息化程度對“信息統計分析評價”有效支撐程度——逾20項有涉信息技術條款用于醫院內部信息不對稱問題，助推醫院信息化建設——倒逼“信息決策”、避免醫院暨醫療決策的主觀性，提高醫院運轉效率二級綜合醫院縣醫院評審實務（二）條款解析1、條款涵蓋性

六章節，一評價，五層面——六章節：醫院公益性，醫院服務，患者安全，醫療質量安全管理與持續改進，護理管理與質量持續改進；醫院管理——一評價：日常統計學評價，六節——五層面：質量、安全、服務、管理、績效二級綜合醫院縣醫院評審實務2、條款類型（類例見“解讀示例”）——程序、環節、位點類——“過程（或流程）”類——結果類——過程、結果混合類二級綜合醫院縣醫院評審實務3、“關聯”：著手院內各層面、各類別關系梳理、調整——同一條款多視點設定：較多的相似性第四章為例質控組織院、科如何，末端質控員如何？各類診療人員有否管控機制，如何起作用，效果如何……二級綜合醫院縣醫院評審實務（三）考量（測量）事務1、章、節、條、款涵蓋性，條款類別，關聯性的把握與統一：條款多視點故事2、關聯層面及關聯度的設置有限關聯：操作層末端運作不善——管理層如何干預——決策層是否介入干預……二級綜合醫院縣醫院評審實務3、考量（測量）工具及其運用——“工具”：如項目核查、數據分析、人員訪談、追蹤等——運用：用于過程考量用于結果考量用于縱、橫向、逆向追溯用于各類需要的判讀二級綜合醫院縣醫院評審實務4、標準條款量的剛-柔度與考量尺度的把握——標準定制出來的剛性與柔度——“尺”與“寸”之間的間隙的掌控、運用二級綜合醫院縣醫院評審實務5、各章節條款解讀示例——第一章、第三節指令性任務行政指令、責任目標書、支援協議、實施計劃、受查時實施狀況、相應記錄、數據復核、報送二級綜合醫院縣醫院評審實務——第二章、第三節急診綠色通道醫院制定急性創傷、急性心梗等六項規定急癥服務流程與規范，配備勝任急診人員，規范源追索；優先搶救緊急會診記錄；本科醫護熟悉流程及規范、工勤人員知曉流程二級綜合醫院縣醫院評審實務——第三章、第六節關于“危急值”按要求確定本院危急值，建立臨床危急值報告制度、制定流程，實施危急值評價并在病例中表達二級綜合醫院縣醫院評審實務——第四章、第六節手術治療管理……第一條實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制二級綜合醫院縣醫院評審實務——第五章、第二節第三條優質護理試點制定并執行優質護理規劃、實施方案、保障制度、考評暨激勵機制；定制服務目標及服務項目；擇科試點，分步推開縣醫院必選二級綜合醫院縣醫院評審實務——第六章、第二節第三條“三重一大”“三重一大”事項集體討論、，按管理權限依法/規報批、執行訂職代會監督機制二級綜合醫院縣醫院評審實務——關于日常統計學評價1、指標、指標數值、指標監測界定2、醫療質量結構、過程、結果的時限—條件征象的認識3、醫療質量統計學表達模式：過程（核心）質量指標與結果質量指標4、認識住院患者（結果）、單病種（過程）、重癥醫學（過程+結果）、合理使用抗菌藥（結果）、醫院感染控制（結果）五個方面指標的展現暨運用二級綜合醫院縣醫院評審實務——關于日常統計學評價5、按本輪評審標準要求，基于定制的病歷首頁，實事求是把六節監測指標統計到位，做到數據來源真實，數值計算符合《標準》規定二級綜合醫院縣醫院評審實務四、面臨問題（一）“上等”1、掛“甲”；上周期乙等的2、保甲：上周期戴了帽，有危機感的3、《標準（2012）》的規則二級綜合醫院縣醫院評審實務（二）升格——升級愿景——《標準》壁壘——按“程序”辦事二級綜合醫院縣醫院評審實務（三）地方行政管理部門，醫院決策層、管理層、操作層面臨觀念更新，思路轉換，方法改善1、圍繞三個轉變、三個提高的務實理念2、關注醫院產能、運作效率、質量的思路3、醫院管理質量和醫療管理質量考量工具的引入和運用二級綜合醫院縣醫院評審實務（四）如何體現“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”方針以及可持續改進1、現狀——底線？基本參數？2、評審層面如何考量3、動——靜態考量的實現4、縱——橫向比對問題5、醫院層面如何表達二級綜合醫院縣醫院評審實務（五）關于PDCA循環1、PDCA界說2、運用舉例一家醫院檢驗差錯從700例次變為個位數的案例：發現問題——解決方案設計——決策——檢驗-臨床統籌——強制執行——產生效應——持續改進——差錯穩定控制在個位數二級綜合醫院縣醫院評審實務（六）關于DRGs1、國外衛生經濟學措施；費用控制2、國內學者發現DRGs蘊含的“醫院產能”、“員工工作效率”、“適宜的醫療質量指標”3、為醫保合理支付費用提供科學依據二級綜合醫院縣醫院評審實務（七）關于ICD-10，ICD-9-CM-3——臨床醫師必須認識、熟悉、盡可能掌握的兩個“編碼”二級綜合醫院縣醫院評審實務（八）關于新版病案首頁1、新版病案首頁引入了DRGs相關指標，有利于過程質量和結果質量評價2、新版病案首頁設置項目與現行衛生統計口徑有差異，頂層應盡快協調解決二級綜合醫院縣醫院評審實務五、關于評審專家（一）是只對《標準》負責的一群；不是哪一家醫院或哪一個學派的代表二級綜合醫院縣醫院評審實務（三）專家守則1、忠實于評審《標準》2、守約、守密3、回避事項二級綜合醫院縣醫院評審實務（二）專家素質要求1、準確解讀《標準實施細則》的能力2、信息快速整合能力3、團隊精神暨合作能力4、計算機運用能力二級綜合醫院縣醫院評審實務六、解決方案思考

（一）明確目標1、醫院與專家共同層面：積極穩妥推進公立醫院改革，穩健進入并淌過醫改“深水區”2、醫院層面：歷練“三個轉變”，實現“三個提高”二級綜合醫院縣醫院評審實務（二）吃透標準1、《標準》所載，均為醫院連軸運轉著的“課堂作業”2、《標準》設計思路、設置條款的導向、評審辦法、考量工具、方式已然作了刷新調整；參評專家，待評醫院應當與時俱進二級綜合醫院縣醫院評審實務（三）摸清醫院現狀——醫院真實狀況與《標準》之間差距的總體估量——醫院面對“書面評價”、“統計信息分析評價”、“現場評價”、“社會評價”的估量二級綜合醫院縣醫院評審實務（四）找對差距——對照章、節、條，進行細節比對、分析——差距識別、認定、分類、梳理；解決方案設計、著手路徑、預期效應估量二級綜