第四節再生障礙性貧血教學目的與要求1、掌握本病臨床表現、診斷依據、治療。2、熟悉本病的鑒別診斷。3、了解本病的有關發病因素，發病機理。

一、概述定義：再生障礙性貧血（簡稱再障）是一種多能干細胞疾病，其特征為造血細胞缺乏，骨髓造血組織被脂肪組織替換，外周血液中全血細胞減少，臨床上常出現較重的貧血，感染和出血。流行病學：再障是一種比較常見的造血系統疾患，國內目前雖缺乏全面調查，但據近年河南平頂山市和黑龍江牡丹江地區的普查結果，其發病率在人口中分別為1.87/10萬及2.1/10萬。患者以青壯年占絕大多數，男性多于女性。二、病因學約半數以上病例因找不到明顯的病因，稱為原發性再障。部分病例顯然由于化學、物理或生物因素對骨髓的毒性作用所引起，稱為繼發性再障。最常見的原因是藥用工業或生活中接觸到化學物質的中毒或過敏，其次是各種形式的電離輻射，較少見的病毒感染和免疫反應等引起繼發性再障的原因如下：（一）藥物及化學物質1、藥物：最常見的致病因素1）與劑量有關，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發生骨髓再生障礙，如氮芥、環磷酰胺、6－巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物；一般是可逆的；預后較好。2）與劑量無關：如氯霉素、保泰松、磺胺類等藥物；一般是不可逆的；預后較差。氯霉素是藥物引起再障中最多見的病因。2、化學毒物：苯是工業用化學物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似與劑量無關，可能是一種特異性反應，不過長期與苯每天接觸比一次大劑量接觸的危險性更大。偶爾可以與苯已停止接觸后數月甚至數年才出現骨髓抑制現象。（二）物理因素各種電離輻射如X線、放射性同位素等除了損傷造血干細胞還可損傷造血微環境，影響干細胞的增殖和分化。損傷程度與接觸核輻射劑量有關。（三）生物因素再障可以發生于病毒性肝炎之后，丙、乙二型肝炎均可致病。約10－20％年輕患者在全血細胞減少6周以前有肝炎史。這種病例往往比較嚴重。通常認為有關的病毒既能影響肝臟，又能影響骨髓，所謂原發性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。（四）其它再障可發生于妊娠時，分娩后貧血減輕或緩解。近年發現有少數再障病人的紅細胞對補體敏感，也有少數陣發睡眠性血紅蛋白尿病例最后逐漸演變成典型的再障。三、發病機制：1、造血干細胞缺陷：（種子seed）干細胞具有自我復制和分化作用。再障骨髓的造血干細胞數量減少，CD34陽性細胞和長期培養起始細胞明顯減少或缺如。2、造血微環境缺陷：（土壤soil）造血干細胞賴以生存和發育的環境。造血微環境創造了干細胞增殖、分化所必須的條件。3、免疫功能紊亂：(蟲子worm)約半數患者T細胞亞群分布異常Th/Ts（Th輔助細胞生長/Ts抑制細胞生長）明顯低于正常人，使得骨髓細胞生長被抑制，臨床應用免疫抑制劑治療再障有確切效果。四、臨床表現：主要表現為進行性貧血、出血、感染。臨床根據嚴重程度分急性和慢性。急性再障：AAA：少見；起病急；病程短，平均8個月；出血感染突出，貧血早期輕，但進行性加重；治療效果差，約1/3—1/2患者于數月—1年內死亡，常死于出血或感染。慢性再障：CAA：多見；起病緩慢；病程長，數年，個別可急性發作；貧血是首發和主要表現，出血輕，嚴重感染少見；慢性再障治療后約80%患者病情緩解，但仍有不少患者病情遷延不愈，少數患者能完全恢復。五、實驗室檢查1、血象：全血細胞減少，少數患者可見二系細胞減少，網織紅細胞降低。2、骨髓象：急性：骨髓增生減低或重度減低，有核細胞顯著減少，主要是粒及紅系細胞減少，巨核細胞減少或消失。淋巴細胞比例增多，非造血細胞如漿細胞、組織細胞和組織嗜鹼細胞增多。慢性：至少要有一個部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活躍，紅系和粒系細胞減少不一定很明顯，甚至可以增多，但巨核細胞仍減少，一般慢性病例應該多部位骨髓穿刺，同時作骨髓活檢。3、骨髓活檢骨髓活檢病理切片上造血組織顯著減少，代替以脂肪組織（紅髓黃變），其間有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞分布在疏松的間質中。六、診斷及鑒別診斷本病診斷主要根據臨床上有進行性貧血，出血及易感染之表現；全血細胞減少，網織紅細胞減少，并能除外引起上述血液或骨髓改變的其他疾病。診斷明確后注意尋找可能的發病因素。診斷標準：（1987年我國再障會議商定）1）全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少2）一般無脾臟大3）骨髓至少一個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞減少，骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多，有條件者應作骨髓活檢）。4）能除外其它引起全血細胞減少的疾病，如陣發性睡眠性紅血蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血等。5）一般抗貧血藥物治療無效。急性再生障礙性貧血亦稱重型再生障礙性貧血—Ⅰ型診斷標準。1、臨床發病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內臟出血。2、血象除血紅蛋白下降速度快外，須具備以下三項之二項，①網織紅細胞＜1％，絕對值＜0.015×1012/L(<1.5萬／ul)；②白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值＜0.5×109／L（＜500/ul）；③血小板＜20×109／L（＜1－2萬／ul）。3、骨髓象①多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多，如增生活躍須有淋巴細胞增多。②骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。慢性再生障礙性貧血診斷標準。1、臨床發病慢，貧血，感染、出血較輕。2、血象血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值較急性再生障礙性貧血為高。3、骨髓象①三系或兩系減少，至少一個部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多、巨核細胞減少；②骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增加。4、病程中如病情惡化、臨床血象及骨髓象與急性再生障礙性貧血相同稱重型再生障礙性貧血－Ⅱ型。鑒別診斷1）陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）；相同于再障：外周三少不同于再障：全血三少較輕、網織紅>1%，外周見有核紅，含鐵血黃素尿（+）、酸溶血試驗（Ham）(+)；中性粒細胞酸性磷酸酶活動力正常或降低。2）骨髓增生異常綜合癥（MDS）；克隆性疾病。骨髓有病態造血相同點：外周三少不同點：骨髓增生活躍3）低增生性白血病：相同點：外周三少不同點：骨髓中有幼稚細胞，外周血中也可見到。七、治療1、一般處理：祛除病因，不再接觸有害物質。2、支持療法1）白細胞低者要注意患者個人及周圍環境衛生消毒。2）有感染應及時有效地抗感染（一般不用氯霉素）。3）嚴重貧血者（〈60g/L〉給予全血或紅細胞輸注。4）血小板低于20×109/L或有明顯出血傾向者宜及早輸注濃縮血小板，預防致命性出血。3、急性和重II型再障治療：1）骨髓干細胞移植：可使50-80%患者長期存活，需配型。40歲以內、未經輸血、未發生感染。（未經輸血者骨髓移植存活和可能治愈可達80％，如已接受多次輸血則存活率下降至40－50％）。2）造血細胞因子：紅細胞生成素、粒系集落刺激因子、粒—單系集落刺激因子。3）免疫抑制劑：適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的嚴重型再障。4、慢性再障治療：1）雄激素：首選。刺激造血。堅持用3月以上。2）改善微循環藥：一葉秋鹼：興奮神經。東莨菪鹼：擴張微血管，解除血管痙攣。八、預防1、防止濫用對造血系統有損害的藥物，特別是氯霉素、保泰松等一類藥物，必須使用時，加強觀察血象，及時采取適當措施。2、長期接觸能引起本病的化學、物理因素的人員，應嚴格執行防護措施，嚴格遵守操作規程，防止有害的化學和放射性物質污染周圍環境。1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。292、替換模板中的