ICS號中國標準文獻分類號團體標準團體標準編號T/BRA-CDCHE/XXXX-XXXX代替的團體標準編號（修訂填寫）研究者發起的臨床研究的醫療衛生機構管理實施細則ImplementingRulesforManagementofHealthcareOrganizationsforInvestigator-InitiatedTrialXXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日實施北京慢性病防治與健康教育研究會發T/BRA-CDCHE****－20**研究者發起的臨床研究的醫療衛生機構管理實施細則范圍本文件規定了醫療衛生機構對研究者發起的臨床研究的分類管理、組織管理、立項管理、財務管理、實施管理、質量控制、監督管理、技術支撐、超說明書用藥管理。本文件適用于醫療衛生機構對研究者發起的臨床研究的規范化管理。規范性引用文件《醫療衛生機構開展研究者發起的臨床研究管理辦法》《醫療衛生機構開展研究者發起的臨床研究管理辦法（試行）》《山東省醫療衛生機構臨床研究規范管理試點工作實施方案（試行）》《北京市醫療衛生機構臨床研究規范管理試點實施方案》《北京市醫療衛生機構研究者發起的臨床研究監督檢查內容及判定原則（試行）》《北京市關于加強醫療衛生機構研究創新功能的實施方案（2020—2022年）委內分工方案》《涉及人的生命科學和醫學研究倫理審查辦法》《藥物臨床試驗質量管理規范》術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1醫療衛生機構healthcareandmedicalinstitution具有醫療、預防、保健、醫學教育和科研功能的單位或機構。3.2研究者發起的臨床研究investigator-initiatedtrial；IIT醫療衛生機構開展的，以人（個體或群體）為研究參與者（以下稱研究參與者），不以藥品、醫療器械（含體外診斷試劑）等產品注冊為目的，研究疾病的病因、診斷、治療、康復、預后、預防、控制及健康維護等的活動。3.3觀察性研究observationalstudy研究者不對研究參與者人為施加干預措施，只是客觀地記錄研究參與者的暴露因素和結局（如發病、死亡等）的發生情況，并通過適當的統計分析策略，獲得疾病危險因素、診斷準確性、預后等方面的研究證據。3.4干預性研究interventionalstudy研究者根據研究目的人為地對研究參與者施加不同的干預措施，按照“隨機、對照、盲法、重復”的基本原則控制混雜因素對結局評價的影響，采用合適的統計分析策略，評價試驗方法相對于對照方法的治療效果。3.5研究方案studyprotocol描述研究者發起的臨床研究目的、設計、方法學、統計學考慮和組織實施的文件。3.6病例報告表casereportform一種按研究方案所規定設計的文件，用于記錄每位研究參與者的所有研究方案要求的信息。3.7不良事件adverseevent在臨床試驗過程中出現的不良醫學事件，無論是否與試驗相關。3.8嚴重不良事件seriousadverseevent臨床試驗過程中發生的導致死亡或者健康狀況嚴重惡化，包括致命的疾病或者傷害、身體結構或者身體功能的永久性缺陷、需要住院治療或者延長住院時間、需要進行醫療以避免對身體結構或者身體功能造成永久性缺陷；導致胎兒窘迫、胎兒死亡或者先天性異常、先天缺損等事件。3.9不依從/違背方案non-compliance/violation對臨床研究研究管理委員會和倫理審查委員會批準試驗方案的所有偏離，并且這種偏離沒有獲得委員會的事先批準，或者不依從/違背相關規定和委員會要求的情況。3.10源數據sourcedata臨床試驗中的臨床發現、觀察和其他活動的原始記錄以及其經核準的副本中的所有信息，可以用于臨床試驗重建和評價。3.11藥物臨床試驗管理規范goodclinicalpractice；GCP規范藥物臨床試驗全過程的標準規定，包括方案設計、組織實施、監查、稽查、記錄、分析總結和報告，在人體(病人或健康志愿者)進行的藥物系統性研究時，以證實或揭示試驗藥物的作用、不良反應或試驗藥物的藥理學指標，其目的是保證臨床試驗過程的規范，結果科學可靠，保護研究參與者的權益并保障其安全。4研究者發起的臨床研究的醫療衛生機構管理辦法實施細則4.1目的及原則要求研究者發起的臨床研究的醫療衛生機構管理實施細則旨在進一步規范醫療衛生機構在開展研究者發起的臨床研究（以下簡稱IIT研究）過程中的管理行為，確保臨床研究的科學性、倫理性和規范性，提高臨床研究的質量和效率。根據研究者是否基于研究目的主動施加某種干預措施，臨床研究可以分為觀察性研究和干預性研究。干預性研究一般由三級醫療機構、設區的市級及以上衛生機構牽頭開展，其他醫療衛生機構可參與干預性研究。研究性干預措施為臨床干預措施的，主要研究者應具備相應醫師執業資格。4.2分類管理IIT研究審查方式可分為簡易審查和會議審查。醫療衛生機構可根據研究類型、干預措施等對IIT研究進行分類管理。對于回顧性研究、病例報告研究等風險較低的觀察性研究可采用簡易審查方式進行管理。干預性研究及研究參與者接受超出常規診療或疾病防控需要的額外檢查、檢驗、診斷等措施，可能造成的風險超出最小風險的觀察性研究（此類研究應參照干預性研究進行管理）宜采用會議審查方式進行管理。醫療衛生機構可根據項目申請情況定期（一般為每月1-2次）舉辦審查會議。4.3組織管理4.3.1機構設置醫療衛生機構應設有臨床研究管理委員會、倫理（審查）委員會及臨床研究管理部門從事臨床研究審查、管理工作，依照現行有效的相關法律法規及規范性文件要求，結合自身實際情況，制定委員會和管理部門的規章制度、細則及工作程序，為并之提供相應工作條件，配備必要的工作人員和條件保障。臨床研究管理委員會應由醫療衛生機構相關負責人、相關職能部門負責人和臨床研究專家代表組成，負責臨床研究的協調、服務、管理和監督。委員會下設臨床研究管理部門，具體負責臨床研究的立項審查、過程管理、質量管理、合同管理、結項管理和檔案管理等工作，并協調科學性審查和倫理審查。倫理委員會應由多學科專業背景的委員組成，可以包括醫藥領域、研究方法學、倫理學、法學、社會學等領域的專家學者和非本機構且與項目研究人員并無密切關系的委員（同一委員可同時符合這兩項要求），委員會人數不少于7名，負責對本機構開展的涉及人的生物醫學研究項目進行倫理審查，包括初始審查、跟蹤審查和復審等；在本機構內組織開展相關倫理審查培訓。委員會設秘書若干名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。4.3.2制度建設醫療衛生機構應結合自身實際，制定臨床研究管理實施細則。重點構建科學性審查制度、倫理審查制度、立項制度、經費管理制度及監督管理制度。制度應明確醫療衛生機構和主要研究者在開展臨床研究中的責任和義務、應具備的資質和條件（包括臨床資質、研究能力、資金保障等方面）、審查流程及審查材料清單等方面。4.4立項管理臨床研究項目須按照法律法規要求，依法辦理涉及的行政審批、備案等法定事項后，醫療衛生機構方可批準立項。4.4.1科學性審查擬在醫療衛生機構開展的干預性研究及參照干預性研究進行管理的觀察性研究必須在項目實施前通過科學性審查；其它類型的觀察性研究不做強制要求。審查程序建議分為兩個層面：一是由臨床科室成立內部學術審查小組，從領域專業角度對研究的合理性、必要性、可行性進行審查；二是對于通過科室審查的IIT項目，由臨床研究管理部門完成形式審查后，根據項目實際情況選擇簡易審查或會議審查。會議審查由臨床研究管理部門定期（建議每月至少1次）組織醫療衛生機構內外的臨床研究所屬專業領域和研究方法學領域專家參加。醫療衛生機構可根據實際情況自行規定主要研究者向臨床研究管理部門提交的科學性審查材料，審查材料重點包括但不限于：a）臨床研究方案。評估其是否具備科學性、可行性，涉及到的研究設計、研究方法、研究參與者選擇、樣本量計算、統計學方法等方面是否合理準確；b）病例報告表或調查問卷。評估其是否滿足研究方案要求；c）研究團隊成員構成是否合理、其資質是否符合研究要求。干預性研究須滿足項目負責人及至少2位團隊成員取得“藥物和醫療器械臨床試驗GCP與倫理培訓”證書（以下簡稱GCP證書），觀察性研究滿足團隊成員至少1位取得GCP證書；d）經費資助證明。評估是否足以完成臨床研究；e）研究若涉及藥物/器械/試劑，是否已上市、是否在適應證范圍內。研究者需要對已通過科學性審查的臨床研究項目進行變更的，應向醫療衛生機構臨床研究管理部門報告（一般要求提交紙質申請并注明版本號）。對于涉及研究目的、研究方法、主要研究終點、統計方法以及研究參與者等實質修改的，應重新進行科學性審查。對需要重新審查的，由臨床研究管理部門及時啟動審查。臨床研究管理委員會應對審查的研究活動做出通過、修改后通過、修改后再審或不通過等決定。4.4.2倫理審查已通過科學性審查的干預性研究，及觀察性研究須進行倫理審查。審查程序為倫理審查委員會秘書完成形式審查后，根據項目實際情況選擇簡易審查或會議審查。會議審查由倫理審查委員會秘書組織倫理委員會委員參加。倫理審查應遵守四個原則：有利原則（維護或增進行為相關者的利益）、無傷原則（不做傷害之事，行動者在涉及他人利益的行動中不得造成他人利益的減損）、尊重原則（道德行為主體間的平等交往，不含有行動者自降身份的負面意義）、公正原則（根據一個人的義務或應得而給予其公平、平等和恰當的對待）。醫療衛生機構可根據實際情況自行規定主要研究者需向倫理委員會提交的倫理審查材料，審查材料重點包括但不限于：a）研究者的資格、經驗、技術能力等是否符合試驗要求，研究方案是否科學并符合倫理原則的要求，中醫藥項目研究方案的審查還應當考慮其傳統實踐經驗；b）研究參與者可能遭受的風險程度與研究預期的受益相比是否在合理范圍之內。臨床研究在開展前，必須就研究可能帶來的影響和獲益進行謹慎評估，研究風險相對于預期獲益而言應該是合理的。針對可能的風險要有醫療對策和風險預案；c）知情同意書提供的有關信息是否完整易懂，獲得知情同意的過程是否合規恰當；d）是否有對研究參與者個人信息及相關資料的保密措施；e）研究參與者的納入和排除標準是否恰當、公平；f）是否有具備資格或者經培訓后的研究者負責獲取知情同意，并隨時接受有關安全問題的咨詢；對研究參與者在研究中可能承受的風險是否有預防和應對措施；g)利益沖突聲明；研究是否存在社會輿論風險。研究者需要對已通過倫理審查的臨床研究項目進行變更的，應向倫理委員會報告（一般要求提交紙質申請并注明版本號）。對于涉及研究方法、統計方法以及研究參與者等實質修改的，應重新進行科學性審查和倫理審查。對需要重新審查的，臨床研究管理部門及倫理委員會應當及時啟動審查。倫理審查委員會應對審查的研究活動做出批準、修改后再審或不批準等決定。4.4.3臨床研究備案醫療衛生機構擬開展的IIT項目務必在立項審核通過時，按要求在國家醫學研究登記備案信息系統完成備案。備案程序為醫療衛生機構經由上級醫療主管部門創建單位管理員賬戶，負責為機構內主要研究者創建個人賬戶并督促其如實、準確、及時的完成上傳。臨床研究管理部門、倫理委員會應及時在系統內完成機構審核并上傳備案信息。上級衛生主管部門審核完成后由系統分配編號，公開備案信息，完成備案。完成信息上傳的臨床研究由系統統一編號。編號應在臨床研究結果總結、結項報告、論文發表時注明。4.4.4臨床研究注冊根據國際醫學期刊編輯委員會規定，在國際醫學期刊編輯委員會成員雜志中發表的所有臨床試驗均應先注冊后實施，否則影響文章發表。因此醫療衛生機構擬開展的IIT項目宜立項審核通過后、研究實施前，按要求在注冊網站完成注冊。目前我國最常用的研究者發起的臨床研究注冊平臺包括3個：美國臨床試驗數據庫、中國臨床試驗注冊中心以及國際傳統醫學臨床試驗注冊平臺。美國臨床試驗數據庫（ClinicalT）由機構申請單位管理員賬戶，負責為機構內主要研究者創建個人賬戶、督促其完成上傳并及時更新注冊信息。管理員應及時在系統內完成機構審核并發布，平臺審核完成后分配臨床試驗注冊號，發布注冊方案，完成注冊。中國臨床試驗注冊中心（ChineseClinicalTrialRegistry，ChiCTR）由主要研究者自行申請賬戶并完成上傳，平臺審核完成后分配臨床試驗注冊號，發布注冊方案，完成注冊。國際傳統醫學臨床試驗注冊平臺（InternationalTraditionalMedicineClinicalTrialRegistry，ITMCTR）主要用于傳統醫學領域開展的臨床試驗（研究）的注冊，由主要研究者自行申請賬戶并完成上傳，平臺審核完成后分配臨床試驗注冊號，發布注冊方案，完成注冊。4.4.5多中心臨床研究立項多中心臨床研究的牽頭機構與參與機構應簽訂臨床研究協議，明確雙方權利、義務及責任分擔等。牽頭機構對臨床研究負主體責任，參與機構對本機構參與的臨床研究內容負責。作為臨床研究項目的牽頭機構，首先應保證在項目實施前于本機構內完成臨床研究項目立項。其次，可通過明確職責與任務、建立協調機制、監督與評估以及建立獎懲機制等措施來有效約束參與單位按要求完成項目立項。作為臨床研究項目的參與機構，可根據自身情況對多中心研究是否采用牽頭機構科學性審查、倫理審查意見進行規定（若牽頭機構已完成項目立項，可采用簡易審查方式）。多中心臨床研究的參與機構無需在國家醫學研究登記備案信息系統備案。4.4.6不予立項情形臨床研究管理部門對提交材料進行審查，如有以下情形之一的，不予立項：a)不符合法律、法規、規章及規范性文件要求的；b）干預性研究未通過科學性審查的；c）倫理審查不符合要求的；d）違背科研誠信規范的；e）研究前期準備不足，臨床研究時機尚不成熟的；f）臨床研究經費不足以完成臨床研究的；g）藥品、器械等產品不符合使用規范的；h）臨床研究的安全風險超出實施醫療衛生機構和研究者可控范圍的；i）可能存在商業賄賂或其他不當利益關系的。4.5財務管理醫療衛生機構應根據國家法律法規和文件要求，對批準立項的臨床研究經費納入機構收支進行統一管理，?？顚Ｓ?。機構內設科室、部門和個人不得私自收受臨床研究項目經費及物品。研究者應當嚴格執行醫療衛生機構的規章制度，合理使用研究經費，不得擅自調整或挪作他用。醫療衛生機構或研究者嚴禁違規向研究參與者收取與研究相關的費用。4.6實施管理4.6.1項目變更在研究過程中，若需對已完成立項的臨床研究項目進行變更，應由主要研究者向臨床研究管理部門報告。管理部門可根據變更內容進行分類管理，未發生實質性修改（如研究名稱微小調整、多中心研究參與單位調整、變更項目聯系人等）的臨床研究項目登記修改后可繼續按原計劃開展；發生實質性修改（如研究目的/對象/方法/主要終點的變更、統計方法更改等）的臨床研究項目應重新進行科學性審查和倫理審查，涉及臨床研究備案及注冊的內容也應及時更正。4.6.2項目暫停/終止在研究過程中，若需對已完成立項的臨床研究項目申請暫停或終止，應由主要研究者向臨床研究管理部門報告并說明原因（一般要求提交紙質說明），經臨床研究管理部門評估后作出是否同意暫?；蚪K止的決定。若暫?；蚪K止項目為干預性研究且研究參與者已入組，臨床研究管理部門應要求主要研究者制定方案以保障研究參與者權益。已暫停/終止的臨床研究項目應在備案及注冊系統及時更新研究狀態。4.6.3安全性評價醫療衛生機構應當制定臨床研究不良事件記錄、報告和處理相關的規章制度和規范標準。若發生不良事件，應由臨床研究管理委員會與倫理委員會根據不良事件的性質及嚴重程度進行評估，及時作出繼續、暫停或終止決定，并保障已入組研究參與者權益。4.6.4源數據及檔案管理醫療衛生機構應當建立臨床研究源數據的管理體系，鼓勵集中統一存儲，保障臨床研究數據在收集、記錄、修改、存儲、傳輸、使用和銷毀等全生命周期的真實性、準確性、完整性、規范性、保密性，確保數據可查詢、可溯源。在確保安全的前提下，醫療衛生機構可將臨床研究檔案實行電子歸檔。自研究結束之日起，檔案保存年限不少于10年。4.6.5結項管理臨床研究終止或完成時，主要研究者應根據研究開展情況，形成全面、客觀、準確的研究報告，如實聲明利益沖突并提交至臨床研究管理部門進行審核、歸檔。審核通過后，研究結項。結項后的研究報告由主要研究者上傳至國家醫學研究登記備案信息系統及臨床研究注冊網站。4.6.6暫停/終止研究情形臨床研究管理部門應充分考慮研究參與者安全，如有以下情形之一的，醫療衛生機構應暫停/終止研究：a)存在違反法律法規、規章的行為；b）存在違背倫理原則或科研誠信原則的行為；c）研究過程中發現相關藥品、器械可能存在嚴重質量缺陷；d）發現臨床研究存在嚴重安全風險；e）存在商業賄賂或其他不當利益關系；f）違規使用研究經費的行為。4.7質量控制醫療衛生機構應完善質量控制體系。自我監控項目進展情況以符合相關法律法規的要求；檢查研究參與者的安全是否得到保障；確保臨床研究項目的質量，控制風險；評估研究的實施是否嚴格按照研究方案和標準操作規范操作；檢查所有研究指導和質量標準是否得以執行，及時發現任何紕漏和錯誤；保證臨床研究的真實性和可靠性且數據可溯源。質量控制要點包括但不限于以下5個方面：a)研究開展前條件與合規性。注意事項：方案、知情同意書是否是倫理批準的版本；研究者手冊是否充分告知前期的研究信息；病例報告表設計是否與方案保持一致；各中心方案簽字頁是否完備；參與的研究者是否授權；修訂的方案是否獲得倫理批準后實施；更新的方案是否再次培訓等。b）篩選入組數據鏈的完整性。注意事項：完善鑒認代碼表、篩選入選表的設計；完整收集判斷納排標準的客觀證據；合理使用入組審核表等。c）知情同意的真實完整性。注意事項：簽署時間不得早于倫理批準時間；簽署時間不得早于篩選時間；保證充分的知情時間，知情過程不能流于形式；授權的研究者具備本機構的執業資質；更新版知情是否及時簽署；弱勢群體是否獲得法定代理人或見證人簽字；不得存在代簽現象；知情過程是否載入可溯源的電子病歷系統中等。d）過程記錄及化驗檢查等數據可溯源性。注意事項：研究產品的接收、發放、使用、儲存、回收環節原始記錄是否完整一致；研究產品的規格、單位、批號是否齊備一致；生物樣本采集、預處理、保存、轉運過程各環節原始記錄是否完整一致；運輸和儲存過程的條件是否符合方案要求；保證過程記錄與醫院信息系統關聯性和一致性等。e）安全性事件報告與處置的規范性。注意事項：加強對試驗期間合并用藥溯源和詢問；注意不良事件及時處理上報和跟蹤隨訪；保證判斷同一研究參與者不良事件嚴重程度的邏輯合理等。4.8監督管理醫療衛生機構應對機構內開展的臨床研究項目履行監督管理職責。若檢查過程中發現研究者擅自開展臨床研究、實質性調整研究方案未經機構批準或違規收受臨床研究經費等違法違規行為，應按照相關規定予以處理。構成犯罪的，應移交司法機關依法處理。4.9強化培訓與服務支撐醫療衛生機構應當組織開展或支持研究者參加臨床研究培訓，可通過開設臨床研究科研門診、系列講座培訓等，幫助研究者提高臨床研究能力。醫療衛生機構應建立臨床研究中心、生物樣本庫、臨床信息數據庫、信息統計中心和隨訪中心等臨床研究服務平臺，為臨床研究提供生物樣本、隨訪管理、數據存儲分析等專業技術支撐和方法學指導。醫療衛生機構可與科研院所、高校、行業協會和企業聯合打造醫藥健康知識產權協同運營平臺，為臨床研究提供知識產權轉化服務，通過新技術、新產品、指南、規范、共識等形式實現臨床研究應用轉化。4.10超說明書用藥管理IIT研究若涉及超說明書用藥的情況，醫療衛生機構應當制定超說明書IIT研究管理制度、審查流程和工作程序。4.10.1審查程序項目若涉及超說明書用藥，宜先報告主要研究者所在的臨床科室，通過科室學術審查小組集體決議后，由主要研究者遞交科學性審查材料及超說明書用藥備案申請至臨床研究管理部門，完成形式審查后進入科學性審查環節；臨床研究管理部門需額外召集醫療業務管理部門（如醫務處）審查專家、藥學專家（如藥事管理與藥物治療學委員會）共同參與科學性審查會議，參會專家對審查的研究活動做出批準、修改后再審或不批準等決定。通過審查的項目方可進行倫理審查。通過倫理審查的超說明書用藥項目按要求完成臨床研究備案、注冊后，方可立項實施。4.10.2審查材料醫療衛生機構可根據實際情況自行規定主要研究者需提交的超說明書用藥備案申請材料，審查材料重點包括但不限于：a)藥物基本信息。如名稱、劑量、生產廠家、說明書規定的適用證及用法用量等；b）研究涉及的詳細用藥方案。如用藥途徑、療程、實際用法用量等；c）超說明用藥的循證醫學證據。如文獻、指南等；d）超說明用藥的風險預案。如風險預估、對應風險的應急預案等。 附錄A（資料性）IIT研究立項流程圖IIT研究立項流程示意圖見圖A.1。圖A.1IIT研究立項流程圖 參考文獻[1]中華人民共和國國家衛生健康委員會.醫療衛生機構開展研究者發起的臨床研究管理辦法.2024-09-19.[2]中華