護理查房

腹部閉合性損傷

目錄病史護理診斷及護理措施健康教育一、病史姓名：余澤勝性別：男年齡：40歲床號：20床入院日期：-03-28主訴：“摔傷至左上腹疼痛兩小時余”入院狀況：T36.8℃ P88次／分R20次／分BP150／90mmHg體檢：左上腹壓痛（+）、移動性濁音（+），頭面部皮膚擦挫傷，急診上腹部CT：脾破裂、腹腔積液。病程：于3.28急診在全麻下行脾切除術+胰尾修補術+腹腔引流術，術后患者麻醉未醒入ICU治療，于3.29病情穩定回我科繼續治療，帶回胃腸減壓管一根（4.2拔管），引流出少許胃液，左膈下乳膠管（4.7）及雙套管（4.4拔除）均引流出少許淡血性液體，保留導尿管（3.31拔除）引流暢，尿色清。醫囑予以補液、抗炎、止血等對癥治療。術后診斷：失血性休克、創傷性脾破裂、胰腺損傷。4.3患者因脾切除術后血小板高，醫囑予以口服阿司匹林、活血化瘀等對癥治療，因臥床胸腔積液，血象仍高，繼續抗感染治療。4.12患者血小板升高明顯，有血栓形成危險，經血液科及中醫科會診后，醫囑予以活血化瘀、應用抗血小板凝集藥物、抗凝治療及中藥口服等治療。4.20患者血小板仍高、血象高，因個人原因出院，告知風險及注意事項。有關檢查：3.31：血紅蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白細胞10.26*109/L4.2：中性粒細胞93.0%、白細胞10.8*109/L4.6：血紅蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙轉氨酶99U/L4.9：CT：脾臟切除術后變化、胰尾部挫傷、兩側胸腔積液，血紅蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白細胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白細胞8.4*109/L4.15：中性粒細胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚體0.7ug/ml4.18：中性粒細胞82.5%、血小板1053*109/L二、護理診斷及護理措施1.P:循環血容量局限性與大量失血有關（3.29）I：（1）立即建立多路輸液通道（2）迅速擴充血容量，根據患者病情遵醫囑予以輸血輸液，保證輸液暢通，定期抽血查血生化，維持水電解質平衡。（3）保持呼吸道暢通并合理給氧（4）親密觀測病情注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細記錄各項急救措施，此外還應觀測瞳孔的大小、對光反射狀況，皮膚的溫度、色澤、濕度，皮膚轉暖，紅潤表達休克好轉；同步應觀測周圍靜脈及甲床的狀況，精確記錄液體出入量。（5）觀測尿量尿量的變化常反應腎灌流的狀況，尿量減少二分之一是休克的初期體現之一，休克患者需留置尿管，觀測尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20ml/h,提醒腎血流灌注局限性虛假素補液，休克好轉時尿量可恢復，如每小時尿量達30ml以上，表達循環狀態良好。（6）注意觀測微循環的變化患者出現面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓深入縮小，是休克加重的征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應向醫生提醒考慮有DIC也許并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切急救的準備工作。（7）嚴格執行無菌操作原則防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的暢通O：患者無體液局限性的存在（4.5）2.P：疼痛與身體多處擦傷、手術切口疼痛有關（3.29）I：(1）耐心聽取病人主訴，解釋疼痛原因并專家病人應付技巧。有助于減輕病人焦急、恐驚等負性情緒，從而緩和疼痛壓力。（2）遵醫囑使用止痛劑，緩和疼痛。（3）通過參與有愛好的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等措施分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家眷的工作，爭取家眷的支持和配合

（4）盡量地滿足病人對舒適的需要，協助病人變換舒適體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項清潔衛生護理；保持室內環境舒適等。O：病人主訴疼痛減輕或消失（4.5）3.P：恐驚對手術的安全和疼痛畏懼,知識缺乏有關（3.29）I：（1）為病人提供主訴恐驚原因的機會，并采用對應的措施減輕恐驚。（2）尋求支持系統，囑病人家眷多陪伴并予以心理支持（3）分散注意力，減輕病人對恐驚的感受性（4）為病人講述疾病有關知識。（5）舉例手術成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心O：患者恐驚情緒已消失（3.31）4.P：活動無耐力與切口疼痛、疲乏、體質虛弱有關I：（1）補充病人禁食期間所需的液體和電解質（2）待患者可進食后，囑患者多食高營養的食物，加強營養支持。（3）鼓勵患者初期床上活動，病情容許下協助患者初期下床活動。與病人共同商議制定活動計劃，合理安排活動與休息時間，循序漸進，以病人耐受為宜。（4）保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動（5）加強巡視，觀測病人活動耐力與否增長，并隨時為病人處理平常生活需要（6）外出檢查、上廁所時派專人陪伴保證其安全（7）做好基礎護理和生活護理，滿足病人基本需要O：患者可在協助下下床活動。（4.5）5.P：有管道脫落的危險（3.29）I：（1）向患者及家人講解引流管的目的和注意事項，床頭放置放管道脫落標識。加強巡視。（2）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活動時注意保護引流管，防止導管受壓、防止脫落。（3）患者躁動時，應有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。（4）一次性引流袋應每三日更換，更換時對接口處用碘伏徹底消毒后，再進行連接，防止逆行感染。（5）對外出做檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處與否銜接牢固，并告之引流袋（球）位置必須低于切口平面，防止感染。（6）認真觀測引流狀況，注意引流液的顏色、性質及量，定期擠捏引流管，保持引流暢通，仔細觀測導管接口處與否固定良好。（7）一旦發生導管接口處脫落，應立即將導管反折，對導管接口處導管兩端徹底消毒后，再進行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應及時檢查患者有無因胃管內容物流出導致嗆咳或窒息。（8）認真觀測患者病情，做好生命體征監測。出現異常狀況及時告知醫生，并協助處理O：患者置管期間未發生引流管脫落（4.7）6.P：有皮膚完整性受損的危險：與局部長期受壓，營養不良有關。（3.29）I：(1）保持床單位平整干燥無褶皺，被褥衣服柔軟，協助指導患者床上活動，防止局部組織長期受壓。（2）保持皮膚清潔干燥，出汗后溫水擦洗。（3）協助患者翻身時防止拖、拽，以免損傷皮膚。(4）加強機體營養，提高機體抵御力，及時補充機體能量。(5）病人大小便后用溫水擦洗以保護局部皮膚減少刺激。O：患者無壓瘡發生。(4.7)7.P：潛在并發癥—感染（3.29）I：（1）嚴格按照無菌技術原則執行各項護理操作（2）按醫囑合理應用抗生素（3）防止誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。（4）做好口腔護理，防止口腔炎

（5）按常規加強多種引流管的護理，如導尿管、腹腔引流管，觀測記錄引流液的量、色、性質，觀測有無腹痛發熱。（6）觀測切口及敷料的狀況，如有滲出應及時告知醫生，按無菌操作予以更換。（7）囑患者半臥位休息，有助于引流，及滲出物局限。（8）盡早適量的營養支持，增強機體抵御力。O：暫無感染發生（4.20）8.P：潛在并發癥—墜積性肺炎與臥床時間較長、胃管刺激、麻醉插管刺激有關（3.29）I：(1)向病人闡明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道暢通，增長內、外環境的氣體互換，使其能積極配合，鼓勵并指導病人進行有效咳嗽排痰（2）將患者床頭搖高30°~50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位常常變換，檢查皮膚受壓狀況，這樣不僅可防止褥瘡發生，并且有助于呼吸道分泌物的引流，應每2～3小時翻身、拍背1次。

(3)予以霧化吸入及震動排痰：每天2次，每次20分鐘，保持室內正常的溫、濕度。必要時可合適使用鎮靜劑，減少傷口疼痛對咳嗽排痰的影響（4）做好口腔護理，注意防止誤吸。（5）若患者咳嗽無力，易呼吸道分泌物潴留，必要時予以吸痰。O:病人呼吸道暢通,無墜積性肺炎的發生(4.3)9.P：潛在并發癥—有靜脈血栓形成的危險與脾切除后，血小板升高有關（3.28）I:(1)遵醫囑應用抗凝藥物，告知患者藥物的作用、注意事項及副作用，用藥過程中注意患者有無出血傾向。定期檢測血小板狀況。（2)臥床期間協助患者定期進行下肢活動，如抬高下肢、做屈伸動作、定期按摩等，協助患者盡早下床活動。親密觀測肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動狀況，如有異常，及時告知醫生。（3）長期輸液或經靜脈給藥者，防止在同一靜脈、同一部位反復穿刺。O：患者暫無靜脈血栓形成。（4.20）10.P：口腔黏膜的變化與禁食及胃腸減壓有關（3.29）I：（1）向病人解釋保持口腔衛生的重要性。

（2）臥床期間，予以口腔護理，每天2次。（4）注意觀測患者口腔黏膜狀況，有無破損、感染，若有感染要選用對應的口腔護理液。

（3）患者已進食、可自己活動時，指導病人或家眷掌握口腔護理措施。O：病人的口腔粘膜未發現損傷、潰瘍。（4.2）11.P：排尿異常與術后留置尿管有關（3.29）I：（1）妥善固定導尿管，保證有效引流；（2）在無菌操作下更換引流袋；（3）予以會陰護理每天兩次；（4）注意觀測小便的性質、顏色、量的