1骨關節炎的診治

23骨關節炎的患病情況★我國總發生率為3%，即3600萬病人，與美國發生率基本一樣★>50歲50%患有OA>65歲90%的女性和80%的男性患有OA

4OA5OA！6骨關節炎

由多種因素引起關節軟骨退變而導致關節軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮的慢性關節病變7骨關節炎（OA）是關節退行性病變通常以關節疼痛為主要癥狀，負重時加重，可有關節僵硬關節可有增生結節，活動時有摩擦感，關節功能有不同程度限制8

據WHO統計----目前全球人口10%的醫療問題源于OAOA已成為老年人致殘頭號殺手

致殘率高達53%

骨關節炎的認識與防治

戰勝疾病改善生活質量10骨關節炎的病因？具體病因不明,可能的原因:年齡軟骨代謝異常創傷肥胖炎癥111.2.3.4.12正常骨關節炎13骨關節炎的分類

原發性手遠端指間關節脊柱局限性：膝髖足跖趾關節全身性：3個以上的關節受累14骨關節炎的分類繼發性：外傷性（局部）代謝性（全身）（如痛風）骨壞死各種關節炎后遺癥（RA，AS，血友病等）15疾病特點1、中老年多發2、衰老、創傷、炎癥、肥胖是誘因3、不累及內臟器官16骨關節炎癥狀起病緩慢關節痛，活動時加重關節僵硬，彈響或摩擦感繼發性滑膜炎或關節積液引起的腫脹關節活動受限，負重關節突然打軟關節畸形17骨關節炎癥狀1.遠端指間關節端疼痛、腫脹、出現“骨性隆起”、出現手指疼痛（休息后緩解，如出現休息痛、夜間痛，病情加重）18骨關節炎癥狀2、膝關節疼痛、腫脹，活動時出現關節彈響、骨摩擦音。上下樓梯、蹬爬、下蹲困難。3、髖關節關節疼痛、僵硬、活動受限。穿衣、穿鞋襪困難。4、頸部及下背部疼痛19骨關節炎體征局部壓痛、被動活動時關節疼痛活動時摩擦音關節肥大，積液，骨性結節，骨贅形成關節畸形，半脫位受累關節附近肌肉萎縮20不同部位骨關節炎手骨關節炎：疼痛，部位，結節，畸形膝骨關節炎：活動痛，骨擦音，骨贅，滑膜炎，關節積液，活動受限21不同部位骨關節炎髖關節骨關節炎：隱痛，跛行，僵硬，起立困難，拖曳步態脊柱骨關節炎：疼痛和僵硬，神經根壓迫，骨刺形成，頸椎腰椎受累多見22手骨關節炎23手骨關節炎24膝關節腫脹、積液25

骨關節炎實驗檢查血、尿常規血沉類風濕因子血鈣、磷、生化影像學：關節X線、CT、MRI關節超聲

26X線表現關節邊緣骨質增生關節間隙變窄軟骨下骨硬化，囊性變與腐蝕關節損毀和畸形27膝骨關節炎28手骨關節炎291．近1個月內反復膝關節疼痛2．X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關節緣骨贅3．關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動時有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關節OA

膝關節OA診斷標準30骨關節炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復關節功能改善生活質量31骨關節炎治療方法一般治療及患者教育藥物治療手術治療骨關節炎的非藥物治療科普教育參加疾病俱樂部社會組織的醫學咨詢活動電話熱線降低體重有氧操理療活動關節的鍛煉增強肌力的鍛煉輔助器械彈撥髕骨糾正內翻、外翻的矯形支具職業治療保護關節，節省能量日常生活中應用的輔助工具控制或減輕體重！

34運動處方1、加強全身肌肉鍛煉，關節肌肉鍛煉有利于肢體功能的維持或恢復（在沒有阻力的情況下做肌肉收縮動作和肢體的適度活動）2、做關節無須負重的運動（游泳、散步、慢跑）理療體療1、活動關節的鍛煉2、增強肌力的鍛煉3、彈撥髕骨4、保護關節，節省能量5、家庭用理療器具6、幫助病人正確應用輔助工具輔助工具與支具1、手杖、拐杖2、保護器，如護膝3、步行器，開門器4、糾正內翻、外翻畸形的矯形支具骨關節炎的藥物治療口服非甾體抗炎藥（非選擇性、選擇性COX-2抑制劑）軟骨保護劑

對乙酰氨基酚關節腔注射糖皮質激素：甲強龍透明質酸鈉局部藥物治療中藥治療38非甾體抗炎藥物原則：劑量個體化選用一種藥，漸加量。在足量2-3周后無效可更改另一種，有效后漸減不推薦兩種NSAID同時使用，因療效不增加，而副作用增加盡量選擇安全性高，性價比好的藥物39非甾體抗炎藥物分類甲酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛（消炎痛）丙酸類布洛芬、芬必得苯乙酸類英太青，扶他林昔康類美洛昔康、莫比可、莫刻林非酸類瑞力芬（尼美舒利）環氧化酶-2特異性抑制劑：西樂葆（塞來昔布）

40非甾體抗炎藥分類COX-2抑制劑（昔布類）：

塞來昔布（西樂葆）漢防己甲素傳統NSAIDs主要包括：

布洛芬萘普生雙氯芬酸吡羅昔康、美洛昔康萘丁美酮尼美舒利41NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發揮抗炎作用抑制COX-1引發不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙花生四烯酸COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs

選擇性COX-2抑制劑

選擇性抑制COX-2發揮抗炎作用心腎不良反應風險減少GI不良反應42胃腸道不耐受:發生率高達50％鏡下潰瘍:發生率15-25%潰瘍并發癥:每年1-2%

伴有癥狀的潰瘍/潰瘍并發癥:每年2–4%傳統NSAIDs“雙刃劍”導致嚴重胃腸道損傷43COX-2特異性抑制劑特點療效同傳統非甾體抗炎藥物安全性高，胃腸道副作用小無抗血小板凝集與延長出血時間的作用，無須術前停用442013版AAOS骨關節炎治療指南

對臨床指導意義重大44NSAIDs在骨關節炎治療中的地位明顯提高乙?；?、阿片類藥物，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等治療地位明顯下降45兩版指南中NSAIDs的治療推薦比較在無禁忌癥的情況下，采用下列藥物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）進行鎮痛推薦等級：B癥狀性膝關節骨關節炎患者推薦口服或局部使用NSAIDs推薦等級：Strong第一版第二版指南術語推薦等級指南術語推薦等級WerecommendAWerecommendStrong WesuggestBWesuggestModerateoptionCThepractitionermight Limited WeareunabletorecommendfororagainstIWeareunabletorecommendfororagainst InconclusiveIntheabsenceofreliableevidence,theopinionofthisworkgroupisConsensus2008版AAOS指南2013版AAOS指南46

癥狀關節疼痛及壓痛關節腫大晨僵關節摩擦音（感）關節活動受限炎癥實驗室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線：軟骨下骨質硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成痛骨關節炎診斷及治療指南.中華醫學會風濕病學會2010.IL-1在OA發病機制中起重要作用472011年發表的用藥方法臨床對比研究StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10關于塞來昔布持續與間斷服用在骨關節炎預防效果的對比研究2011年11月發布于加拿大<TheJournalofRheumatology>《風濕病學雜志》雜志影響因子：3.258持續與間斷服用塞來昔布治療骨關節炎對比觀察48每例骨關節炎患者平均每月復發次數42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續應用塞來昔布

由于抗炎顯著減少骨關節炎復發次數研究設計：一項隨機雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機分為2組：431例持續應用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應用塞來昔布(200mg/d)。評估各組患者平均每月復發次數。研究結果：治療期間，與間斷應用組相比，持續應用塞來昔布組平均每月復發次數顯著減少達42%。4849持續服用與間斷服用塞來昔布安全性均良好

嚴重不良事件報告例數：持續服用組vs.間斷服用組BMI＜30患者BMI≥30患者不良事件報告例數n=209n=205n=222n=22250外科治療---保守治療無效、嚴重疼痛畸形

●關節鏡：關節清理、游離體摘除●截骨術●關節置換●軟骨移植●關節融合術51小結OA是退行性改變，影響生活質量，致殘率高，要重視早、中期：關節肌肉適當鍛煉、減輕體重與藥物綜合治療晚期患者手術治療522013AAOS發布第二版膝關節骨關節炎治療指南意義重大

指南強烈推薦NSAIDs，不建議或反對對乙酰氨基酚、阿片類或鎮痛貼劑用于治療癥狀性膝關節骨關節炎

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