阮志兵貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院影像科

腹內疝的臨床與影像分析

Analysisonclinicandimagingdiagnosisofinternalabdominalhernia腹內疝(internalabdominalhernia)定義：是指腹腔內臟器或組織通過腹膜或腸系膜的正常或異常的孔道、裂隙而異位（特定的解剖基礎，疝內容物多為小腸）疝孔：正常解剖結構（如裂孔、隱窩和陷凹）或先天性異常、手術、創(chuàng)傷、感染和循環(huán)異常導致腸系膜和臟層腹膜的病理性缺損誘因：導致腹內壓突然升高的因素即屏氣用力、劇烈活動、外傷（多為腹部擠壓傷）等疝口大小及隱窩/裂隙深淺決定疝是否可復特點臨床少見，表現不典型，且多認識不足——術前早期準確診斷困難進展快，病情險惡，延誤病情后果嚴重臨床較為棘手的難題，影像科急診不常見且容易漏診和誤診的疾病早期影像學檢查并及時、正確診斷至關重要人民衛(wèi)生出版社，2003：411．AJR,2006,186(3):703-717.國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2007，30（5）：326-329．中華普通外科雜志,2007,22(5):350-352.中國醫(yī)學影像學雜志,2013,19(3):226.分型先天性(CIAH)和獲得性疝(AIAH)先天性發(fā)育缺陷與缺血有關獲得性腹內疝為主要類型，多有手術、腹內炎癥、損傷、腹內壓上升及醫(yī)源性因素，其發(fā)病率隨著手術的廣泛開展逐年上升。年齡偏大、住院時間偏長、容易發(fā)生腸壞死、術后死亡率偏高為其特點假疝（無疝囊）:指腸管經大網膜、腸系膜裂孔疝入的先天性腹內疝與后天性腹內疝國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2007，30（5）：326-329．RadioGraphics，2005，25：997-1015．分類（按部位）十二指腸旁疝(paraduodenalhernia，53％)；盲腸周圍疝（pericecalhernia，13％)；網膜孔疝或Winslow孔疝(foramenofWinslowhernia，8％)腸系膜裂孔疝(transmesenterichernia，8％)；乙狀結腸周圍疝(sigmoidrecesshernia，6％)；吻合口后方疝(5％)；大網膜裂孔疝(omentalsachernia，1％~4％)；此外尚有膀胱上疝、子宮闊韌帶疝、Douglas窩疝等。國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2007，30（5）：326-329．RadioGraphics，2005，25：997-1015．臨床表現大多數以急腹癥就診，有急性或間歇性腸梗阻表現先天性腹內疝典型表現為童年時期即已開始的慢性間歇性腹痛體查：視診可及胃腸型、蠕動波；聽診可有腸鳴音亢進、氣過水聲等，后期腸鳴音減弱或消失；觸診可有臘腸狀或位置固定的壓痛性包塊，壓痛、反跳痛、板狀腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表現；若出現腸壞死時，腹腔穿刺可有血性腹水。中華放射學雜志,2007,41(6):619-622.影像學檢查方法：腹部B超、X線和CT腹內疝主要表現為腸梗阻征象，影像表現依內疝發(fā)生的部位不同、疝入組織不一樣、時間的短長而異超聲相比于X線檢查對腸梗阻的診斷具優(yōu)勢（如評價部位、原因及并發(fā)的腸缺血/腸壞死、動態(tài)觀察腸管蠕動、腹腔積液及其量和性質）Blachar等報道CT敏感性和特異性分別為63％和76％文獻報道腹腔鏡在疾病探查及手術過程中以其高效的診斷及微創(chuàng)的優(yōu)勢成為腹內疝診斷和治療的首選中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2012,6(1):30-33.影像診斷要點腹內疝征象：腸管異位征象、腸梗阻征象、占位征象、鳥嘴征（疝口處腸管受壓呈“鳥嘴狀”狹窄）、纜繩征/漩渦征（腸系膜及血管牽拉、糾集、移位并充血水腫）絞窄性小腸梗阻征象：①直接征象：腸系膜血管閉塞、不強化或強化的密度不一，腸系膜水腫呈“云霧征”；②間接征象：腸壁明顯增厚呈“靶征”，腸壁強化不均、弱強化或不強化，腸腔血性滲液，腸壁、腸系膜出血（甚至形成血腫）；③并發(fā)癥征象：腸壁間/腸系膜積氣征、腸系膜靜脈和(或)門靜脈氣栓征、腹水（血性腹水）和(或)氣腹。一、十二指腸旁疝（paraduodenalhernia）是指腸管等結構疝入十二指腸旁左側的Landzert’s隱窩或右側的Waldeyer’s陷窩，分左、右兩型，左側多見，占75％左側十二指腸旁疝：疝囊位于胃胰之間多見，還可見于胰尾后方或橫結腸與左腎上腺之間右側十二指腸旁疝：疝囊位于十二指腸降段后下方，可達右側結腸系膜深面Case1左側十二指腸旁疝（合并小腸扭轉）M，21y下腹部疼痛6+小時（腸管異位與梗阻征、占位征、鳥嘴征、纜繩征）取下腹部正中切口長約12cm，逐層入腹，以一次性皮膚牽開器保護切口，腹腔內未見明顯積液，腹膜未見結節(jié)，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、膀胱未見明顯異常。探查見空腸起始段屈氏韌帶間隙松弛，并有一約3.0cm×4.0cm大小間隙，除回腸末端50cm小腸外，其余小腸經此間隙疝入結腸脾曲后方，并扭轉，觀察疝入腸管顏色暗紅，將小腸腸管還納并將扭轉復位后，腸管顏色逐漸恢復紅潤，腸蠕動良好，探查小腸及全結腸未見明顯占位性病變。手術記錄Case2左側十二指腸旁疝F,80y腹痛1+周

（合并空腸多發(fā)脂肪瘤并小腸型腸套疊）Case3右側十二指腸旁疝F,56y暈厥伴腹痛1+周二、經腸系膜疝（Transmesenterichernia）定義：腸系膜局部先天性或繼發(fā)性（炎癥、醫(yī)源性、創(chuàng)傷等）致的缺損所引起的腹內疝，無疝囊分小腸系膜疝和大網膜疝CT表現：疝入的腸袢緊鄰腹壁無網膜脂肪被覆、“鳥嘴征”、腸梗阻征象、“漩渦征”/“纜繩征”Case4小腸系膜裂孔疝M,77y腹痛3天

（五年前癌根治術食管-空腸Roux-en-y吻合術）Case5大網膜裂孔疝F，35y腹痛腹脹1天

疝入的腸袢緊鄰腹壁聚集成簇（無網膜脂肪被覆）三、腸粘連束帶內疝（adhesivebandhernia）是指腹腔內粘連系帶和腹、盆壁有多個附著點時就形成了束帶狀的腔隙，當腹內壓發(fā)生改變時，蠕動的腸管可以疝入到該腔隙中，形成腹內疝Case6腸粘連束帶內疝F，35y腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1天，4年前剖宮產術史Case7腸粘連束帶內疝M，74y腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1+天（腸管異位與梗阻征、占位征、纜繩征）四、盲腸周圍疝（Pericecalhernia）盲腸周圍疝約占全部內疝的13％，先天或后天性盲腸周圍的腹膜皺襞形成4個不同的隱窩：回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩以及結腸旁溝，右結腸旁溝疝最常見CT表現:盲腸及升結腸區(qū)域一簇固定擴張的小腸腸袢形成的腸管異位與梗阻征、占位征、鳥嘴征、纜繩征Case8盲腸周圍疝F，4y間歇性腹痛伴嘔吐1天五、網膜孔疝（foramenofWinslowhernia）即Winslow孔疝，多因網膜孔擴大，腸系膜過長或升結腸系膜殘存而致的腸襻活動度過大，以及升結腸未與壁層腹膜融合引起疝內容物多為小腸(60％～70％)，其次是回腸末端、盲腸和升結腸(25％～30％)，極少數是橫結腸、網膜和膽囊疝孔和疝囊分別為網膜孔和小網膜囊。影像表現立位或仰臥位腹平片可于小網膜囊區(qū)見圓或弧形腸氣影和氣液平面，并使胃左前移位，腸梗阻征象可不明顯。CT征象：(1)腸系膜位于下腔和門靜脈之間；(2)肝下間隙可見2個或更多腸攀，小網膜囊內有氣液平面,并呈鳥嘴狀指向網膜孔；(3)當疝內容物為升結腸時，右側腹腔無升結腸；當疝入物為膽囊,膽道造影可顯示其移位。腹內疝影像診斷要點腹內疝征象

腸管異位腸梗阻征象

占位征象

鳥嘴征（疝口處腸管受壓呈“鳥嘴狀”狹窄）

纜繩征/漩渦征（腸系膜及血管牽拉、糾集、移位并充血水腫）鑒別診斷腸粘連所致的急性小腸梗阻：梗阻部位移行帶光滑，無腸袢擁擠、成團、移位等異位與占位征象；增強掃描CTA腸系膜血管走行正常腸扭轉所致的急性小腸梗阻：腸扭轉沒有疝口，沒有腸管疝入疝囊或腔隙（腹內疝也可發(fā)生腸扭轉，兩者均有腸袢移位征象）治療方法關鍵在于早診斷急腹癥情況下宜盡早手術治療，盡早復位，失活腸段應切除，封閉異常裂孔或隱窩，切除粘連帶等；同時確保生命體征平穩(wěn)在條件許可下，早期首選腹腔鏡探查、治療，但腸梗阻部位較低，有大段腸管病變及復雜、廣泛致密粘連情況下腹腔鏡下手術較困難體會臨床表現不典型，認識不足急診不常見且容易漏診和誤診，延誤診治不在少數且后果嚴重及時進行CT檢查并正確診斷至關重要，影像科醫(yī)師不能僅滿足于腸梗阻的診斷而不深究梗阻原因提高認識并熟悉其影像特點早期診斷不難急腹癥情況下宜盡早手術治療謝謝1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉