完整版腫瘤科醫療質量評價體系與考核標準完整版腫瘤科醫療質量評價體系與考核標準/完整版腫瘤科醫療質量評價體系與考核標準腫瘤科醫療質量談論系統與核查標準談論指標談論要點一、科室管理（50分）1、嚴格執行醫療1、可是衛生技術人員從事診療活動。衛生管理法律、法規和規章。2、所有在科室執業的醫師、護士均已注冊。3、執業醫師、護士無超范圍執業。4、無虛假、違紀醫療廣告。5、衛技人員與床位比率吻合醫院規定的要求。6、護士與床位比率吻合醫院規定的要求。7、在所有醫療行為中無收受紅包。8、在所有醫療行為中無收受回扣。2、建立健全各項1、科室擬定有健全的規章制度和各級各樣員規章制度和崗位工崗位職責。要點是醫療質量和醫療安全的核職責。心制度內容包括：首診負責制，三級醫師查房制度，分級護理制度，疑難病例談論制度，死亡病例談論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，術前談論制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審察制度，醫療技術準入制度，交接班制度，醫患溝通制度，醫療責任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度。要點是《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳生病防治法》、《醫療事故辦理條例》、《醫院工作制度》、《突發公共衛惹禍件應急條例》、《醫療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理方法》、《醫師出門會診管理方法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫院感染管理方法》。3、醫務人員嚴格1、醫務人員在臨床的診療活動中能依照與其遵守醫療衛生管執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療理法律、法規、規護理規范和老例。章、診療護理規范和老例。4、擬定本科室突1、突發事件應急方案和醫療營救方案。發事件應急方案2、有相關部門或上級主管部門的聯系渠道。(醫療和非醫療事件)及醫療營救任務。5、建立衛生專業1、科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度技術人員梯隊建和推行措施。設制度、連續教育2、科室有專業技術人員連續教育的培訓計劃制度并組織推行。和推行目標。3、每年對本科室專業技術人員的?？萍夹g、科研、連續教育進行考評。6、科主任/學科帶1、科主任/學科帶頭人具備肩負省級以上（含頭人的專業技術省級）連續教育項目或科研的能力。水平當先。2、科主任/學科帶頭人在本專業省級以上（含省級）學術組織任委員以上職務。

日期：談論方法使用非衛生技術人員從事診療活動的，當月質控考評為零分。有一名執業的醫師或護士未注冊的，當月質控考評為零分。發現一起執業醫師或護士超范圍執業的，當月質控考評為零分。宣布虛假、違紀醫療廣告的，當月質控考評為零分。不吻合人力資源部規定要求的酌情扣分。不吻合護理部規定要求的酌情扣分。凡出現此類情況者，當月質控考評零分。凡出現此類情況者，當月質控考評零分?？剖乙幷轮贫?，崗位職責不完滿，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止。每個月隨機抽查醫護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。發現醫護人員在診療過程中未能依照醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和老例的，酌情扣分。無相應方案不得分。無聯系渠道酌情扣分。無科室梯隊建設目標、制度、和推行措施的酌情扣分。無科室連續教育培訓目標和推行目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規定要求的酌情扣分。未達到規定要求的酌情扣分。

年月日分值評分50一 票否 定或 倒扣 分（ 做到 打√，做不 到打×）8476434455四、病區醫療質量與連續改進(200分)2001、由具備執業資1、病區執行三級醫師負責制度。未執行三級醫師負責制度不得分。10質的醫師、護士，2、一般患者住院后由當班醫師和護士接診，未在規準時間內執行的酌情扣分。10依照制度、程序與并依照病人病情確定初步診療和護理計劃，并1病情評估結果為患者提供規范的服務。2、由上級醫師負責談論與核準住院診療（藥物、手術、康復）計劃/方案的合適性，并記入病歷。3、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。4、嚴格執行《病歷書寫基本規范》。5、加強醫患溝通，

在2小時內執行。3、緊迫重病人住院后當班醫師和護士立刻進行初步評估，立刻通知上級醫師到達現場辦理病人，確定初步診療方案，并立刻執行。1、一般病人應在48小時內有主治醫生評估結果及診治方案，72小時內應有副主任醫師評估結果及診治方案，并漸漸推行。2、危重病人應建立相應搶救小組，并由副主任醫師及以上職稱者擔當組長，隨時記錄病人病情變化，及時調整改療方案。3、在72小時內不能夠確診的患者，科室應進行疑難病例談論，確定診治方案，并加以推行。1、依照病人臨床特點，協助檢查及初始診療收效，確定病人下一步診療路徑，依照專業特點，全力達到診療流程的標準化。2、執行臨床路徑的過程中必定依照相應醫療原則，特別是核心制度必定落實。1）交接班制度：推行晨接班制，每日應有值班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應推行床旁接班。2）查房制度：住院2小時內應有住院醫師查房，48小時內應有主治醫師查房，72小時內應有副主任及以上職稱醫師查房；住院醫師隨時查察病人，主治醫師上下午各查察一次，危重病人隨時查察。副主任以上職稱醫師每周最少查房一次。住院總醫師執行夜查房。周末應有主治醫師及以上職稱醫師查房，節假日應有副主任醫師及以上職稱醫師查房。3）疑難病例談論制度：對診療不明的病例，應進行疑難病例談論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。4）術前談論制度：介下手術應進行術前談論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參加，應在副主任醫師以上職稱醫師主持下進行。5）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場，平診會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫師會診。6）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新住院患者標準進行辦理；精神類疾病或特定傳生病需轉外院治療患者，需經醫務科贊成執行。7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛生部要求；輸血前患者應簽署用血知情贊成書，并進行輸血前檢查；血袋必定及時回收；輸血應有記錄。8）死亡病例談論制度：對死亡病例，應進行死亡病例談論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。1、嚴格執行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內完成住院記錄，8小時內完成首次病程記錄，6小時內完成搶救記錄，24小時內完成死亡記錄，一周內完成死亡談論記錄。24小時內完成手術記錄，術后連續三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。2、嚴格依照病歷的真實性，如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁捏造病歷。3、嚴格執行衛生部病歷的相關規定，穩當保存病歷，不泄密。1、應由主治醫師及以上職稱醫師依照病情輕重緩

未按規定及時進行辦理的視其情況酌情扣分。未按規定執行的不得分，執行不到位視情況酌情扣分。未建立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。科室未進行疑難病例談論的不得分。無診療路徑的不得分，診療次序凌亂的不得分。未能落實相應核心制度的，視其情況發現一條未執行這該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。未在規準時間內完成相應記錄的，視其情節輕重酌情扣分。一旦出現捏造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。出現泄密或相關病歷資料丟掉的視其情節輕重酌情扣分。無相關記錄者不得分。

102020151530202010102保護患者權益。 急及時見告患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。2、特別檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情贊成書。六、患者服務與連續改進（ 50分）1、醫療服務的可 1、應全力使本專業患者從急診、門診到住院，及性與連結性。 出院及健康教育和隨訪的連結性。2、各項醫療活動均吻合法律、法規、條例、部門規章和行為規范的要求。3、患者對住院、出院、轉科、轉院等擁有知情權。2、保護患者的合 1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術）法權益。方案、風險與利處、花銷和臨床試驗等真實情況擁有知情的權益，患者在知情的情況下有選擇的權益。2、科室擁有見告患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特別檢查，治療和用藥應簽署書面“知情贊成”。3、保護患者隱私權，敬愛民族習慣，宗教信仰。3、患者投訴與糾1、。科室應建立投訴渠道，并有專人負責辦理紛辦理。投訴瓜葛，并有記錄及整改建議。4、患者及其家屬1、醫務人員應敬愛患者的價值觀和信奉、維教育與溝通。護患者和家屬權益。2、科室應向患者及其家屬供應相關疾病防治知識教育和指導，支持其參加診療活動。5、就診環境管理。1、科室應全力向患者供應干凈、酣暢、安全的就醫環境。2、保護患者的隱私。6、患者評估。1、科室負責對患者進行病情評估管理。2、患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。3、住院時間高出30天的患者，進行管理談論，優化醫療服務流程。七、患者安全目標與連續改進（50分）1、嚴格執行查對1、在各樣診療活動中，必定嚴格執行查對制制度，正確鑒別患度，應最少同時使用姓名、性別、床號3種方者的身份。法確認患者身份。2、推行任何介入或有創診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情贊成書。3、建立使用“腕帶”作為鑒別標示的制度，作為推行操作、用藥、輸血等診療活動時鑒別病人的有效手段，特別是NCU及手術患者。2、提高用藥安全。 1、病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。2、在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。3、建立實驗室“危 1、必定執行“緊迫值”報告制度。急值”報告制度。 2、科室對“緊迫值”報告應有登記。3、科室對“緊迫值”報告結果不確準時，應立刻重復檢查。4、防范與減少患1、病區應有警示表記和語言提示等，防范患者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發生。發生，防范與減少 2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處患者壓瘡發生。 理流程或方案。3、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。4、認真推行有效的預防壓瘡護理。5、主動報告醫療1、醫護人員應主動報告醫療安全（不良）事安全（不良）事件，件。

無相應知情贊成記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。醫院流程次序凌亂不得分。未按要求執行不得分。未按要求執行不得分。不敬愛患者或法定代理人知情權，違犯患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。無相應知情贊成記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改建議不得分，記錄或整改建議不完滿酌情扣分。不敬愛患者價值觀或信奉，遇到患者或法定代理人投訴，不得分。未向患者及家屬供應相應教育或指導，不得分。環境臟亂，遇到患者投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。無患者病情評估不得分。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完滿酌情扣分。填寫談論表一式兩份，一份存科室，一份交醫務科。未執行查對制度不得分，不足3種鑒別方法者酌情扣分。未簽署知情贊成書不得分。NCU、手術患者無腕帶鑒別標示不得分。發生藥物不良反應未上報不得分。出現藥物配伍禁忌造成不良結果不得分?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。無“緊迫值”報告登記不得分。未對陽性報告結果及時采用措施造成不良結果不得分。無相應警示表記不得分。未建立相應報告制度與措施不得分。無相應評估與報告制度不得分。出現不良結果視其情況酌情扣分。未主動上報安全（不良）事件造成不良結果視其情節輕重酌情扣分。

1050334573533223345025333335333333激勵患者參與醫2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬供應未對患者及家屬供應相應的健康教育視5療安全活動。相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做其情況酌情扣分。出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參加醫療安全管理，特別是未進行該項目時酌情扣分。3患者在接受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。九、專科醫療治療與連續改進（150分）1501、腫瘤化療2、腫瘤放療3、腫瘤介入技術1、嚴格掌握介入診療技術的適應癥不能夠嚴格掌握介入指征不得分8分3、積極睜開專業腫瘤介入技術未按要求積極睜開項目的酌情扣分8分4、建立差錯事故登記及解析制度，有登記分無差錯事故登記解析記錄和隨訪記錄不8分析簿；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登得分，記錄不完滿酌情扣分記5、建立介入診療器械登記制度，保證器械來無相應登記不得分，未按規定使用器械的6分源可追想不違規重復使用一次性介入診療器不得分材3、三級醫院評審1、科室必定完成三級醫院評審技術指標。未完成規定項目的酌情扣分。30技術指標。4、臨床路徑及單病種質量控制。5、醫療技術綜合1、完成醫院“醫療技術綜合指數”要求。未達要求酌情扣分。30指數。總分：實得分：科室負責人：4科室醫療質量談論指標指 標 科室數據、月門診人次；、出院人次；、平均住院床日；、藥品比率；、床位使用率；、處方合格率達95%；、住院病人三日確診率90%；、出入院診療負吻合率90%；、完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；、傳生病報告率100%；、甲級病歷90%；、危重病人搶救成功率80%；、醫院感染漏報率≤10