2023卒中癥狀定位診斷

神經科疾病的診斷講究定位和定性。定位來源于專業的神經科查體，定性

是根據患者病史加上定位再給予患者一個疾病的診斷。

對于腦血管的診斷同樣也離不開這兩條，詳組的病史及體格檢查可定位神

經功能缺損的部位，如果癥狀符合腦動脈供應范圍，則導致該癥狀的責任

病變基本確定。這種情況在患者表現為TIA而查體是正常時則尤為重要。

如一個患者，主要表現為語言功能喪失和右側偏盲，下一步需尋找左側大

腦中動脈栓子來源。若檢查發現該患者右側頸內動脈狹窄，則提示為無癥

狀性頸動脈狹窄，則需進一步尋找其他病因。

病例回顧

60歲男性，由于急性發作的左側上肢和下肢無力而至急診就診。患者最初

的CT掃描及CT血管造影均未見明顯異常。進一步的神經系統評估，發

現該患者沒有表達性失語和感覺性失語的癥狀，沒有心不在焉、注意力不

集中的表現，患者眼球外轉動正常，瞳孔反射正常，無面部感覺障礙或面

神經麻痹的證據，腭部運動正常，伸舌居中。

此外，患者左側肌張力下降，肌力0/5,右下肢肌力1?2級，左側肌肉

力量和反應均正常。感覺系統檢查發現右側振動覺和本體感覺輕度下降,

雙側痛溫覺無異常。

由于患者沒有皮質或顱神經體征考慮患者可能存在下部延髓/高位頸髓病

變。患者沒有椎動脈夾層相關病史，如頸部手法按摩、近期頸部外傷等。

醫生對患者進行了內側延髓綜合征和脊髓半切綜合征的重點檢查，然而并

未發現舌下神經受累或交叉性感覺障礙。

討論

當患者表現為偏身的感覺運動綜合征，并伴有極少的或顱神經體征時，有

兩種罕見的原因：延髓內側綜合征和高位頸髓半切綜合征。

延髓內側綜合征：

表現為：1、同側的舌肌癱瘓及肌肉萎縮（舌下神經損害）；2、對側肢體

中樞性癱（錐體束受累）；3、對側上下肢觸覺、位置覺、振動覺減退（內

側丘系受累X

延髓半切綜合征：脊髓病損等原因引起病損平面以下同側肢體上運動神經

元癱，深感覺消失，精細觸覺障礙，血管舒縮功能障礙，對側肢體痛溫覺

消失，雙側觸覺保留。

知識拓展——卒中癥狀定位

一、前循環腦梗死

1、頸內動脈：

側支循環代償良好：可不產生任何癥狀和體征。

側支循環不良：可引起同側半球從TIA到大面積梗塞，從對側輕單癱、輕

偏癱，同向偏盲到失語、失認、完全性偏癱和偏身感覺障礙。即表現為不

同類型的大腦中動脈綜合癥。

2、大腦中動脈

完全MCA綜合癥(MCA近端主干閉塞)：深部MCA綜合癥——對側偏

癱，偏身感覺障礙+淺部MCA綜合癥——對側同向偏盲和向對側注視障

礙，在優勢半球可有完全性失語。

按OCSP分型，完全性MCA綜合癥就是完全前循環綜合癥(TACS):

(1)腦損害對側的偏癱

(2)又寸側的同向偏盲

（3）新的高級皮質功能障礙（言語困難，空間定向力障礙。一般均有意

識障礙，常使神經系統檢查無法準確進行\

深部MCA綜合癥（單至數條MCA中央支閉塞）:

對側偏癱，偏身感覺障礙。如果從皮質吻合支來的血流很有效，也可以只

表現中央支閉塞癥狀即整個對側偏癱（頭面，上肢、下肢）和偏身感覺障

礙、構音障礙，而沒有皮質功能缺損癥狀。

淺部MCA綜合癥：

上部皮質支閉塞可出現中樞性面癱及舌癱，上肢重于下肢的偏癱，優勢半

球可有運動性失語；下部皮質支閉塞可有感覺性失語，頭和雙眼轉向病灶

側（或稱對側注視麻痹），對側同向偏盲或上相限盲，或空間忽視。

3、大腦前動脈

主干閉塞引起對側下肢重于上肢的偏癱、偏身感覺障礙，一般無面癱.可

有小便難控制。

通常單側大腦前動脈閉塞由于前交通動脈的側支循環的代償，癥狀表現常

不完全。

偶見雙大腦前動脈由一條主干發出，當其閉塞時可引起兩側大腦半球內側

面梗塞，表現為雙下肢癱、尿失禁、強握等原始反射及精神癥狀。

4、脈絡膜前動脈

閉塞常引起三偏癥狀群，特點為偏身感覺障礙重于偏癱，而對側同向偏盲

又重于偏身感覺障礙，有的尚有感覺過度、丘腦手、患肢水腫等。

二、后循環腦梗死（POCI）

1、腦干綜合征

腦干可以分為三個解剖區域：中腦、腦橋和延髓。中腦接受基底動脈頂部

和大腦后動脈（PCA）的供血，經常由于穿支血管閉塞、PCA病變或基底

動脈的栓子導致梗死。其中，基底動脈尖綜合征是最具破壞性的一種，它

可能涉及雙側中腦和丘腦區域的梗死，并導致網狀激活系統的后續損傷,

導致昏迷或死亡。

較常見的有：

1）中腦腹側綜合征（大腦腳綜合癥，Weber綜合征）

供應中腦的基底動脈穿通支閉塞引起，表現為病側動眼神經麻痹（瞳孔散

大，對光反射消失、眼球向內、上、下活動受限），對側椎體束受損（對

側中樞性偏癱）

2）腦橋上外側綜合征：

小腦上動脈阻塞所致，故又稱小腦上動脈綜合癥。主要臨床表現有：

①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭核損害）

②兩眼向病灶側水平凝視不能（腦橋側視中樞損害）

③同側肢體共濟失調（腦橋臂、結合臂、小腦齒狀核損害）

④同側Horner綜合征（下行交感神經損害）

⑤同側面部感覺障礙（三叉神經感覺束損害）和對側痛覺、溫度覺障礙（脊

髓丘腦束損害）

⑥對側下肢深感覺障礙（內側丘系夕M則部分損害）

3）腦橋腹外側（腹下部）綜合征（Millard-Gubler綜合征）

供應腦橋的旁中央支（一說為小腦下前動脈）閉塞，表現為病側外展神經

（眼球外展受限）和面神經周圍麻痹（皺額、閉眼、鼓腮不能、鼻唇溝變

淺，口角歪向對側），對側錐體束受損，出現對側中樞性偏癱。若損害內

側丘系和脊髓丘腦束，可出現對側偏身感覺障礙。

4）延髓背外側綜合征（wallenberg綜合征）

過去認為是小腦后下動脈（PICA）閉塞引起故又稱小腦后下動脈綜合征,

現證實10%由PICA引起，75%由一側椎動脈閉塞引起。余下由基底動脈

閉塞引起。

典型臨床表現為：

I、突發眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭夕M則核及內側縱束受損）

II、同側面部痛溫覺喪失（三叉神經脊髓束及核受累）

III、吞咽困難、構音障礙、同側軟腭提升不能、聲帶癱瘓和咽反射消失（舌

咽迷走神經受損）

IV、同側共濟失調（繩狀體及脊髓小腦束損害）

V、對側軀體痛溫覺喪失（脊髓丘腦側束受累）

VI、同側Horner綜合征:（眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內陷，為交感神

經下行纖維受損表現）

5）延髓內側綜合征（Dejerine綜合征）

椎動脈及其分支或基底動脈后部血管阻塞，引起延髓錐體發生梗死時產生

同側舌肌麻痹（XII腦神經損害）和萎縮，對側上下肢中樞性癱瘓以及觸

覺、位置覺、振動覺減退或喪失。

6）基底動脈尖綜合征

基底動脈頂端的主要分支（左右大腦后動脈，后交通支，左右小腦上動脈

及供應丘腦下部、間腦和中腦的的許多交通支）閉塞引起，臨床表現為視

覺障礙，不同程度的動眼神經損害，意識障礙，行為異常，意向性震顫,

小腦性共濟失調，偏側投擲及異常運動，肢體不同程度的癱瘓或錐體束征

等。

7）閉鎖綜合征

主要病灶位于腦橋腹側（雙側腦橋基底部損害），大部分由于基底動脈腦

橋旁中央支閉塞引起。出現雙側皮質脊髓束和支配三叉神經以下的皮質腦

干束損害，表現為患者四肢及面部的癱瘓，意識清楚，但不能張口說話及

吞咽，僅保存睜閉眼和眼球垂直運動功能，并能以此表達自己的意思。

2、大腦后動脈

閉塞時引起枕葉視皮質梗塞，可有對側偏盲（黃斑回避）；也可出現無視

野缺損或不能用視野缺損解釋的其它視知覺障礙（識別可見物體、圖片、

顏色或圖形符號的能力喪失\

中央支閉塞可導致丘腦梗塞，表現為丘腦綜合癥：對側偏身感覺減退，感

覺異常和丘腦性疼痛和錐體外系癥狀。

3、小腦梗塞

少見，臨床上難以與小腦出血鑒別。

除可伴腦干體征外，典型表現為急性小腦綜合征：偏側肢體共濟失調，肌

張力降低,平衡和站立不穩，嚴重眼球震顫、眩暈、嘔吐，但在最初數小

時內無頭痛和意識障礙，隨后出現繼發性?i水腫、顱內高壓表現類似腦出

血。

三、牛津郡社區卒中項目OCSP臨床分型標準：

1、全前循環梗塞（TACI）

表現為三聯征，及完全MCA綜合征的表現:

①大腦較高級神經活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙）

②同向偏盲

③對側三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和/或感覺障礙。

2、部分前循環梗塞（PACI）

腦損害沒有TACI廣泛，常只有以上三聯征的兩個，或只有高級神經活動

的障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。可以為以下任一表現：

①運動或感覺缺損+偏盲；

②運動或感覺障礙+高級大腦功能缺損；

③高級大腦功能缺損+偏盲；

④單純運動或感覺障礙，但較LACI局限（單肢輕癱）

⑤單獨的高級大腦功能障礙，當超過其一時必須損害在同側半球與LACI

不同