提供非免疫規劃疫苗接種的門診備案自評表自評單位名稱（蓋章）：自評日期：項目名稱和要求是否達標通用要求一基本條件1醫療機構持有有效的《醫療機構執業許可證》，執業范圍設有預防保健科。2預防接種工作人員具有醫師或護士資格。A.選址和布局A1接種門診不得設立在醫療機構外。有條件的醫療機構應將接種門診設置在獨立區域。A2接種門診設在一樓或二樓清潔區，如設置在三樓及以上須配備電梯。A3接種門診應避免與臨床科室共處在同一樓面，嚴禁與普通門診、發熱門診、腸道門診、傳染病科、注射室、病房、放射科、化驗室等存在潛在感染風險的科室共用出入口及通道。A4接種門診面積應符合預防接種工作實際需要。接種門診分為候診區、詢問預檢區（最好與兒童保健室毗鄰）/登記區/知情告知區、接種區、留觀區、疑似預防接種異常反應處置區、冷鏈室/區等功能區。A5按照候診、詢問、登記、告知、接種、留觀的先后順序布局，人員入口、出口盡可能分開，確保受種者單向行進，避免交叉往返。A6各功能區應分隔清晰、流程合理、導向標識明顯，提供診間支付服務。A7接種區由2個及以上接種單元組成。接種單元間應相對隔斷以減少噪音和保護受種者隱私。A8單個接種單元面積不小于5m2，其中包括接種臺、桌面冰箱、電腦及其他必需設施和設備，并有方便受種者活動的空間。A9接種單元的數量應根據該接種門診所承擔的預防接種工作量確定，須保證接種安全，能滿足最大工作負荷需要，且接種工作人員平均接種量不得超過25劑次/小時，受種者接種前等候時間不超過30分鐘。根據轄區服務人口、疾病防控需求等合理增加接種單元、接種人員、接種服務頻次或增設接種門診。A10各功能區面積符合要求。接種量大于100人次/日的應按比例擴大。A11接種門診整體環境應美觀舒適，營造溫馨的接種氛圍。室內應寬敞明亮，可根據服務對象配備兒童玩具或專設兒童活動場所。A12門診各室地面平整防滑，墻壁光潔、環境整潔、光線明亮、空氣流通、溫度適宜，有臺面防撞等措施。B.硬件設施設備B1基本設施設備：配備登記臺、接種臺、工作椅、空調、手衛生設備、資料柜、消毒藥械設備等。B2冷鏈設施設備：應符合DB31-T《疫苗冷鏈物流運作規范》對接種門診冷鏈運作要求，配置冷庫或醫用冰箱、接種臺冰箱和冷藏箱/包等。B3冷鏈設施設備應分別配備專用接地插座，不得與其他設備或電器共用。B4冷庫、醫用冷藏冰箱、醫用低溫冰箱應配置溫度自動監測報警系統。B5建立冷鏈管理應急預案，確保出現突發停電或者設備故障等問題時，及時得到妥善處理。配備不間斷電源、雙路供電或備用發電機組。B6同一冷鏈室安裝≥3臺冰箱時，應配備空調或排氣扇。B7信息化設施設備：計算機、掃碼設備、身份識別設備、電子核簽設備、打印機等設備。具備政務外網條件，確保接種和進銷存數據的及時上傳與下載。提供緊缺疫苗接種的門診應安裝配置“人證合一”識別核查設備。B8建議配備數字化門診系統。候種區和/或留觀區應配備視頻播放設備，用于宣傳普及預防接種政策和相關知識。B9按受種對象人次數的1.1倍準備相應規格的注射器材、75%乙醇、鑷子、棉球杯、無菌干棉球或棉簽、治療盤、體溫計、聽診器、壓舌板、血壓計（根據服務對象配備兒童和/或成人血壓計）、醫廢專用包裝物、容器等。須備有1:1000腎上腺素等急救藥品和器械。B10各功能區配有足夠冷暖設備。B11候診區和留觀區配備足夠的座椅。C.人員配置C1預防接種工作人員具有執業醫師、執業助理醫師或護士資格，參加區衛生健康委（疾控局）組織的預防接種專業培訓且考核合格。C2接種門診工作人員應相對固定，其中至少2名專職人員。D.信息公示D1醫療機構應設置明顯的接種門診指示標識，并標明接種門診類型、具體位置和服務時間。D2各功能室/區有明顯標識，疫苗接種室、接種工作臺設置醒目標記。D3在醒目位置公示相關資料，包括接種門診及人員資質、預防接種工作流程、疫苗種類和接種程序、預防疾病種類、接種流程、接種方法、作用、禁忌、可能出現的不良反應、接種前后的注意事項、預防接種相關政策和規章制度等，非免疫規劃疫苗還應公示疫苗上市許可持有人、疫苗價格、預防接種服務價格等信息。D4公示咨詢電話和監督電話。D5公示內容不得涉及商品宣傳和商業推廣行為。E服務時間E1按照預防接種工作規范和接種服務工作量確定服務天數，每天服務時間應不少于2.5小時。社區接種門診還應符合以下條件：F1社區接種門診應設置至少3個接種單元，其中至少1個接種單元提供成人疫苗接種服務。F2候診區、詢問預檢區/登記區/知情告知區合計不少于50m2，疑似預防接種異常反應處置區和留觀區合計不少于25m2，冷鏈區不少于15m2，接種量大于100人次/日的應按比例擴大。留觀區原則上應與候診區分開。F3社區接種門診至少應有1名公共衛生醫師從事預防接種相關服務工作。F4社區接種門診每周至少服務3天，其中至少1天（2.5小時）應安排在雙休日。F5社區接種門診應配備數字化門診系統，方便受種者排隊等候、留觀提醒等。特需接種門診還應符合以下條件：G1有條件的特需接種門診至少應有1名公共衛生醫師從事預防接種相關服務工作。G2可根據接種服務需求確定服務時間。G3候診區、詢問預檢區/登記區/知情告知區合計不少于50m2，疑似預防接種異常反應處置區和留觀區合計不少于25m2，冷鏈區不少于15m2，接種量大于100人次/日的應按比例擴大。留觀區原則上應與候診區分開。犬傷處置門診還應符合以下條件：H1設置在二級及以上醫療機構或符合條件的民營醫療機構內。H2犬傷處置門診面積應不少于30m2，應設候診區、登記區、處置區、接種區和留觀區。H3登記區應配備電腦等信息化設施設備；處置區和接種區應配備電腦、掃碼設備等信息化設施設備，確保對狂犬病疫苗和被動免疫制劑實現掃碼后接種或注射。H4處置區應配備傷口沖洗裝置和專業的壓力沖洗裝置（須提供溫水）、肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業沖洗液）、消毒液等；接種區配置和面積應符合接種單元要求。H5配備至少2種不同種類的狂犬病疫苗，同時配備狂犬病被動免疫制劑，并對符合要求者提供破傷風免疫預防處置服務。H6公示狂犬病暴露分級和處置規范等信息。H7配備具有一定外傷處置工作經驗的醫務人員。有條件的犬傷處置門診