三級綜合醫院等級評審(介入)一、介入診療應急預案與工作流程（對應條款4、21、1、1）4、21、1、1介入診療技術與醫院功能、任務相適應，符合醫療機構基本要求、【C】1、所開展的介入診療技術項目與衛生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關介入診療項目（如心血管介入）獲取準人資格。2、介入診療技術與醫院功能、任務相適應。3、有與介入診療項目相關臨床科室，能為介入診療的并發癥與其他意外緊急情況處理提供技術支持。4、有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程、5、相關科室和人員知曉協作職能和工作流程。【B】主管部門對開展項目及質量有監管，對存在問題與缺陷有總結，有改進措施。【A】1、根據臨床需要，能提供24小時介入診療服務。2、相關科室協作良好，共同保障患者的診療質量與安全。（一）培訓目的提高介入診療相關人員對意外及并發癥的防范意識，對突發事件的應對能力。規范多科醫、護人員協作對介入診療發生緊急意外情況處理措施，保證突發事件的處理中及時有效地進行，確保患者安全，有效預防和避免不良意外事件，持續改進。（二）培訓對象介入診療相關科室醫師、護士、技師。（三）培訓內容介入手術應急預案、危重患者介入手術搶救流程、介入科與相關科室協作職能、介入診療流程。1、介入手術應急預案介入診療技術的廣泛應用，對促進現代臨床醫學向微創方向發展具有重要意義。隨著介入診療技術快速發展，介入診療過程中，各種意外鮮見報道或親歷親見。為防范意外發生且意外發生后做出科學規范的處理，特制訂介入科介入手術應急預案。（1）碘造影劑過敏①重度反應：喉頭和支氣管痙牽，引起氣喘和呼吸困難；神經血管水腫，可見大片皮疹，皮膚、黏膜出血及肺水腫等，過敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏驟停。②重度反應緊急治療：對神經血管水腫者可肌內注射非那根25-50mg；喉頭或支氣管痙攣者，皮下注射或肌內注射0、1%腎上腺素0、5-1、0ml，或氨茶堿5-1、5g或喘定1-2g置于生理鹽水或葡萄糖液2000-4000mg中靜脈滴注；靜脈滴注氫化可的松100-400mg或肌內注射地塞米松5-10mg，以抑制機體的過敏反應；除此以外，根據情況予以輸氧、氣管插管、人工呼吸、心臟按摩、抗癲癇、抗休克治療；同時緊急通知相關科室會診。（2）心腦血管意外①心室顫動與無脈搏的室性心動過速的處理：基本生命支持措施，持續性室頗/室速，按需要除頗至3次（200J,200-300J,360J）;持續心肺復蘇，氣管插管，建立靜脈通道腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復應用；除顫360J，30-60秒；藥物治療持續或復發性室顫/室速；每次用藥30-60秒后，除顫360J；同時緊急通知相關科室會診。②心搏停頓或嚴重心動過緩的處理：持續心肺復蘇，建立靜脈通道，立即氣管插管；針對病因給予治療；考慮緊急經胸壁心臟起搏；腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復應用；阿托品1mg靜脈注人，每3-5分鐘重復應用至總量0、04mg/kg；同時緊急通知相關科室會診。③無脈搏性電活動的處理：持續心肺復蘇，建立靜脈通道，立即氣管插管，檢測血流；針對病因處理，擴容、改善通氣等；腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復應用；阿托品1mg靜脈注入，每3-5分鐘重復應用至總0、04mg/kg；同時緊急通知相關科室會診。（3）非靶血管栓塞的處理：置入溶栓導管至誤栓塞動脈血管溶栓尿激酶25萬~50萬單位溶于生理鹽水或低分子右旋糖酥250ml，接高壓注射器及溶栓導管緩慢持續注入；t-PA（組織纖溶酶原激活劑）溶于50m1生理鹽水2小時內靜脈注完;擴血管藥物使用。（4）血管損傷的處理：導管前端引起血管內皮損傷所致血管夾層四肢遠端血管可不予特殊處理，胸腹部臟器血管及四肢大血管必要時置入覆膜支架治療。（5）血栓形成的處理：尿激酶25萬~50萬單位溶于生理鹽水或低分子右旋糖醉250ml，接高壓注射器及溶栓導管緩慢持續注入；t-PA（組織纖溶酶原激活劑）溶于50ml生理鹽水2小時內靜脈滴注;球囊壓碎血栓或支架置人恢復血流。（6）血腫形成的處理：血腫一旦發生，必須立即再次壓迫止血，壓迫止血的時間要延長；局部血腫明顯時，穿刺抽吸血腫內積血或適當擴大皮膚切口放出積血。皮下淤血者在止血后要進行局部理療，以促進血腫吸收；巨大血腫壓迫血管和神經者，需要外科清除血腫并止血。（7）導管或導絲打結的處理：在透視監視下將導管撤到較粗大的降主動脈腔內進行松解或在導管內插人較硬的導絲依靠導絲的口附近，在切開血管取出導管。（8）導管或導絲折斷的處理：立即停止介入手術操作，讓患者采取適當的體位防止斷裂導絲導管進人心、腦等重要血管分支。采用套圈器、取石網籃、血管鉗取出斷裂導管導絲。（9）設備故障的處理：血管造影機故障緊急聯系廠商工程師，盡可能電話連線排除故障，終止介入手術，不能電話連線排除故障的聯系廠商工程師現場維修。（10）突發停電的處理：及時聯系總務處了解停電原因，停電10分鐘以上終止介入手術。2、危重患者介入手術搶救流程圖（圖4-24）圖4-24危重患者介入手術搶救流程圖4-24危重患者介入手術搶救流程3、介入科與相關科室協作職能（表4-59）表4-59介入科與相關科室協作關系表序號疾病分類介入手術科室協作科室協作科室職責急危重搶救協作科室急危重搶救協作職能1頭頸血管疾病介入科神經外科神經內科術前評估、術中觀察麻醉科重癥醫學科術中搶救、術后管理2頜面部血管疾病五官科麻醉科重癥醫學科3肺胸廓血管與腔道血管疾病胸外科呼吸內科麻醉科重癥醫學科4消化系血管與腔道疾病普外科消化內科麻醉科重癥醫學科5泌尿系血管與腔道疾病泌尿外科腎病內科麻醉科重癥醫學科6生殖系血管與腔道疾病婦產科麻醉科重癥醫學科7脊柱疾病骨外科康復科麻醉科重癥醫學科8大血管與外周血管疾病心臟外科血管外科麻醉科重癥醫學科4、介入診療流程（1）住院患者由病房管床醫師填寫介入診療申請單或會診單并送介入科，接診醫師到病房查看患者后決定診療時間。（2）介入科接到病房要求介入診療的會診單后，由住院總醫師或高年資醫師盡快到病房會診，并在會診單上寫明會診意見，對適合介入診療的患者由管床醫師填寫介入診療申請單到介入手術室約定診療時間。（3）門診患者須行介入診療時，由介入科接診醫師評估是否介入診療的適應證，在排除禁忌證后完善術前檢查和預約診療時間。（4）對確認可以接受介入診療的患者，由介入科高年資醫師向患者或其家屬詳細介紹介入診療的方法、途徑、可能出現的并發癥、可預期的效果、術中所用的介入材料及其費用，征得患者或其家屬的同意并簽署知情同意書、委托書、一次性醫用衛生材料使用同意書。腫瘤介入治療的患者應提前確定化療方案；其他介入治療的患者提前確定術中用藥方案，并將化療藥物及其他術中用藥寫在預約通知單上，再由病房醫師開具醫囑取藥；對各種需放置支架的患者，由介入科高年資醫師根據精確測量情況提前預訂合適的支架。（5）住院患者由病房醫生攜帶病歷陪同護送至介入手術室，病情嚴重或手術復雜時病房醫師應全程陪同監護，并待手術結束后護送患者回病房。每天早晨上班后由總住院醫師將當天的手術安排予以通報，并按照事先的安排順序叫號，急癥患者優先。（6）患者到達介入手術室后，由當班技師詳細登記患者的信息，并將知情同意書、委托書、一次性醫用衛生材料使用同意書放在病歷中；由當班護士安排患者上檢查床，接心電監護，打開手術包準備手術，其間應嚴格執行查對制度防正差錯事故的發生。（7）手術中醫師、護士和技師均應堅守崗位，各司其職。（8）手術結束后由手術醫師或助手壓迫止血，并向患者詳細交代注意事項，由護士協助包扎止血，非危重和復雜患者介入手術結束后可由護士護送患者回病房。任何時候都不允許讓患者自己來、自己回病房;手術醫師應及時書寫手術記錄，技師應及時處理圖像、刻錄光盤或打印圖像，急癥患者應盡快將影像資料交給病房醫師；護士應及時結算手術費用、整理房間并安排下一個患者上檢查床。（9）對單純接受介入造影檢查的患者，手術醫師應在24小時內將診斷報告寫出由患者家屬取回交病房放病歷保管。二、介入診療技術管理規定及流程（對應條款4、21、2、1）4、21、2、1執行衛生行政部門制定的介入診療技術管理規范。【C】1、根據衛生行政部門制定的介入診療技術管理規范，制定實施細則文件與管理流程，并執行。2、有相關人員培訓計劃、培訓方案并考核。【B】1、相關人員熟練掌握本崗位技術操作規范，考核合格率≥90%,2、有主管部門對規范落實情況、培訓效果監督檢查，對存在問題有改進措施。【A】與持續改進有成效，相關人員無違規操作事件發生。2、相關人員技術操作規范考核合格率100%。（一）培訓目的加強介入科技術人員對介入診療技術管理規范認識，規范介入診療行為，保障介入診療質量與安全。（二）培訓對象。介入診療相關科室醫師、護士、技師。（三）培訓內容國家相關介入診療技術管理規范；綜合介入診療技術管理規范與管理流程。1、國家相關介入診療技術管理規范（1）《綜合介入診療技術管理規范》（衛辦醫政發[xx]87號）（2）《外周血管介入診療技術管理規范》衛辦醫政發[xx]88號）（3）《神經血管介入診療技術管理規范》（衛辦醫政發[xx]89號）（4）《心血管疾病介入診療技術管理規范（xx）年版》（衛辦醫政發[xx]107號）2、綜合介入診療技術管理規范與管理流程為了規范醫院介入診療技術臨床應用，保障醫療質量和安全，根據衛生部辦公廳關于印發介入診療技術管理規范的通知，結合醫院實際情況，特制定本方案。（1）介入診療醫師應滿足以下條件：①取得《醫師執業證書》，執業范圍為醫學影像和放射治療專業或與開展的綜合介入診療相適應的臨床專業。②有3年以上綜合介入臨床診療工作經驗。③經過省級衛生行政部門認定的綜合介入診療培訓基地系統培訓并考核合格。④開展三級以上綜合介入診療手術的醫師還應當符合以下要求：a、有5年以上綜合介入臨床診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。經衛生部綜合介入診療培訓基地系統培訓并考核合格。b、技師經綜合介入診療培訓基地系統培訓并考核合格。經過考試取得衛生部頒發的《DSA大型醫用設備上崗證》。c、護士經過相關綜合介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格。（2）嚴格遵守綜合介入診療技術操作規范和診療指南，根據患者病情、可選擇的治療方案、患者經濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握綜合介入診療技術的適應證。（3）介入手術室（造影室）①符合放射防護及無菌操作條件。有菌區、緩沖區及無菌區分界清晰，有單獨的更衣洗手區域。②配備有數字減影功能的血管造影機，配備心電監護。③具備存放導管、導絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專人負責登記保管。（4）有經過正規培訓、具備綜合介入診療技術臨床應用能力的本院在職醫師，有經過綜合介入診療相關知識和技能培訓的、與開展的綜合介入診療相適應的其他專業技術人員。（5）開展三級以上綜合介入診療手術，在滿足以上基本條件的情況下，還應當符合以下要求：①有獨立的醫學影像科（介入放射）或者與開展綜合介入診療工作相適應的臨床科室，開展綜合介入診療工作5年以上，5年內累計完成綜合介入診療手術病例不少于2000例，其中開展三級以上綜合介入診療手術不少于1000例，綜合介入技術水平在本地區處于領先地位。②有至少2名經過正規培訓、具備住級以上綜合介入診療手術臨床應用能力的本院在職醫師，其中至少1名具有副主任醫師以上技術職務任職資格。③具備滿足開展三級以上綜合介入診療手術的介入手術室（造影室）、重癥監護室、麻醉科和其他相關科室、設備和技術能力。a、介入手術室（造影室）。數字減影血管造影機具有“路圖”功能，影像質量和放射防護條件良好；具備醫學影像圖像管理系統。具備氣管插管和全身麻醉條件，能夠進行心、肺、腦搶救復蘇，具備供氧系統、麻醉機、除顫器、吸引器、血氧監測儀等必要的急救設備和藥品。b、重癥監護室。設置符合相關規范要求，達到Ⅲ級潔凈輔助用房標準，病床不少于6張，每病床凈使用面積不少于15m；配備多功能監護儀和呼吸機，多功能監護儀能夠進行心電圖、血壓和血氧等項目監測；能夠開展有創顱壓監測項目和有創呼吸機治療；有院內安全轉運重癥患者的措施和設備；具備經過專業培訓的、有5年以上重癥監護工作經驗的專職醫師和護士一，能夠滿足三級以上綜合血管介入診療專業需要。C、醫學影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設備進行常規和床旁血管檢查，具備計算機X線斷層攝影（CT）或磁共振（MRI），以及醫學影像圖像傳輸、存儲與管理系統。三、介入診療人員崗位職責（對應條款4、21、2、2）4、21、2、2醫師、醫技和護理人員經介入治療專業技術培訓合格。【C】1、有各級各類人員崗位職責，相關人員知曉，并能遵循。2、醫師、醫技和護理人員經介入治療專業技術培訓合格。3、人員資質符合介入診療項目執業要求。4、具有與開展的介入診療項目相適應的其他專業技術人員。【B】1、主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有整改措施。2、有對相關人員培訓后上崗能力的評價，并有相關資料；【A】持續改進有成效，所有介入診療人員資質與能力符合上崗要求。（一）培訓目的通過專業的準人資格與職責的培訓，明確介入科各級醫務人員應盡的權利與義務，促進介入科加強自我管理，規范介入診療行為，保障介入診療質量與安全。（二）培訓對象介入診療相關科室醫師、護士、技師。（三）培訓內容介入診療相關人員崗位職責（略，見表4-60）。表4-60介入診療相關人員崗位職責培訓計劃表培訓時間培訓內容主講人培訓對象主任崗位職責；副主任崗位職責；住院總醫師崗位職責；技師組長崗位職責；護師組長崗位職責、主任醫師崗位職責；副主任醫師崗位職責；主治醫師崗位職責；醫師崗位職責；主任技師崗位職責；副主任技師崗位職責；主管技師崗位職責；技師崗位職責，副主任護師崗位職責；主管護師崗位職責；護師崗位職責介入診療科相關人員四、介入診療醫師資質授權管理（對應條款4、21、3、1）4、21、3、1有介入診療醫師資質的授權管理。【C】1、有對實施介入診療醫師資質授權管理制度與流程，相關人員知曉，并執行。2、在實施介入診療前，必須經2名以上具有介入診療資格的醫師決定（其中至少1名為副主任醫師），并有記錄。【B】1、授權管理落實到每一位醫師，能力評價有記錄。2、主管部門對執行情況有檢查，對存在問題有改進措施。【A】持續改進有成效，授權管理落實到位，根據評價結果動態管理，相關資料完整。（一）培訓目的加強介入診療醫師資質授權管理，規范技術操作權限，授權管理落實到位，保障介入診療質量與安全。（二）培訓對象介入診療相關科室醫師、醫務處管理人員。（三）培訓內容醫療機構手術分級管理辦法（試行）；介入診療醫師資質授權制度。1、《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》（衛辦醫政發〔xx〕94號）。2、介入診療顫金質授權制度（1）血管疾病介入診療醫師①資質要求：a、取得《醫師資格證書》《醫師執業證書》，執業范圍為內科專業或者外科專業。b、有5年以上心血管疾病臨床診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。c、經過衛生部認定的心血管疾病介入診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。d、經2名以上具有心血管疾病介入診療技術資質且具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推薦，其中至少1名為外院醫師。e、專業護士及其他技術人員經過心血管疾病介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格。②培訓：擬從事心血管疾病介入診療的醫師應當接受至少1年的系統培訓。a、培訓基地由衛生部認定，且具備相關條件。b、心血管疾病介入診療醫師培訓要求。在上級醫師指導下，獨立完成規定數量的診斷性心導管檢查、心血管造影病例和心血管疾病介入治療病例，并經考核合格。擬從事冠心病介入治療的醫師，在上級醫師指導下，獨立完成不少于50例冠狀動脈造影病例和不少于25例冠心病介入治療病例，并經考核合格。擬從事導管消融治療的醫師，在上級醫師指導下，獨立完成不少于20例導管消融治療病例，并經考核合格。擬從事起搏器治療的醫師，在上級醫師指導下，獨立完成不少于10例起搏器治療病例，并經考核合格。擬從事先天性心臟病介入治療的醫師，在上級醫師指導下，獨立完成不少于25例診斷性心導管檢查、心血管造影病例和15例先天性心臟病介入治療病例，并經考核合格。c、在上級醫師指導下，參加對心血管疾病介入診療患者的全過程管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、心血管疾病介入診療操作、介入診療操作過程記錄、圍術期處理、重癥監護治療和手術后隨訪等。d、在境外接受心血管疾病介入診療系統培訓1年以上、完成規定病例數的醫師，有培訓機構的培訓證明，并經考試、考核合格的，可以認定為達到規定的培訓要求。（2）綜合介入診療醫師①資質要求：a、取得《醫師執業證書》，執業范圍為醫學影像和放射治療專業或與開展的綜合介入診療相適應的臨床專業。b、有3年以上綜合介入臨床診療工作經驗。c、經過省級以上衛生行政部門認定的綜合介入診療培訓基地系統培訓并考核合格。d、開展三級以上綜合介入診療手術的醫師還應當符合以下要求：有5年以上綜合介入臨床診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。②培訓：a、經衛生部綜合介入診療培訓基地系統培訓并考核合格。b二專業護士及其他技術人員經過相關綜合介入診療技術相關專業系統培訓并考核合格。c、擬從事綜合介入診療的醫師應當接受不少于6個月的系統培訓。擬從事三級以上綜合介入診療的醫師應當接受不少于12個月的系統培訓。（3）介入診療醫師資質授權流程：申請者向所在科室提出書面申請，填寫“介入診療資質授權申報表”，由科室醫療質量管理小組對其進行考核，做出綜合評價，報醫務處審核，經醫療技術管理委員會評審，主管副院長審批。（4）授權與再授權：醫師經過培訓并考核合格取得相應的資質證書，具有獨立進行該介入手術能力時，可向科室和醫院提出該介入手術權限的申請，科室和醫院將根據實際情況做出能力評價和是否授權的決定，具體程序如下：①醫師在衛生部認定的機構中培訓后，且考核合格取得相應的資質證書，具有獨立進行相關黛質介入手術能力后，個人提交申請，經科室醫療質量與安全管理小組討論后討論意見上報醫務處；②醫務處組織醫院醫療質量與安全管理委員會進行討論審核，給出技術能力評價，合格者給予相關級別介入手術的授權。③根據工作情況每年集中實施一次評價與再授權。五、介入診療室消毒隔離（對應條款4、21、3、4）4、21、3、4有消毒隔離制度。【C】1、介入手術室（導管室）應納入全院感染管理和監測范圍。2、按照相關規定，對介入手術室（導管室）實施定期監測并有記錄。3、對相關人員有培訓與教育。4、相關人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，并執行。【B】院科按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題與缺陷有整改措施。【A】持續改進有成效，環境、設施及人員操作等達到院內感染管理規定。（一）培訓目的通過培訓使介入手術相關人員熟悉和遵循介入手術規章制度、法律法規，保障介入診療質量與安全。（二）培訓對象介入診療相關科室醫師、護士、技師。（三}培訓內容介入科消毒隔離相關法規與規范；介入手術室消毒隔離制度。1、介入科消毒隔離相關法規與規范（1）《消毒管理辦法）（衛生部令第27號;2001年12月29日部務會通過，2002年7月1日起施行）（2）GB/T27949-xx醫療器械消毒劑衛生要求（3）GB15982-xx醫院消毒衛生標準（4）GB28235-xx紫外線空氣消毒器安全與衛生標準（5）WS/T368-xx醫院空氣凈化管理規范2、介入手術室浦毒隔離制度（1）必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。（2）手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術。再做污染手術。（3）對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。（4）介入手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。（5）護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。（6）各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，剪刀等應高壓蒸汽消毒。（7）工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。（8）經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員做細菌培養，并做好記錄。（9）用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。（10）手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過200個/m。六、放射防護管理制度及應急預案（對應條款4、21、5、1）4、21、5、1環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。【C】1、有職業病危害控制效果放射防護評價報告。2、有放射診療和放射防護管理制度，并落實。3、放射診療工作人員按照有關規定佩戴個人劑量計。4、患者的敏感器官和組織有防護。5、定期對相關人員防護進行培訓，組織應急演練，并有考核。6、定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監側和檢查。7、定期對相關人員進行健康檢查，有健康檔案。【B】主管部門和科室對制度落實情況定期檢查，對存在問題與缺陷有整改措施。【A】持續改進有成效，環境保護及工作人員職業健康防護符合規定，無職業危害事件發生。（一）培訓目的規范放射人員對放射防護的處理措施，提高工作人員對突發事件的應對能力，加強個人與患者放射輻射防護，保證突發事件有序、有效地進行，保障診療安全。（二）培訓對象介入診療相關科室醫師、護士、技師。（三）培訓內容放射輻射防護相關法律、法規，放射輻射防護安全管理制度；放射防護器材及個人防護用品使用。1、放射輻射防護箱關法律、法規（1）《放射性同位家與射線裝置安全和防護條例》（中華人民共和國國務院令第449號，）（2）《放射診療管理規定）（衛生部令第46號。自xx年3月1日起施行）（3）《放射工作人員職業健康管理辦法）（衛生部令第55號，自xx年11月1日起施行）（4）GBZ98-2002放射工作人員的健康標準（5）衛生部發布《放射工作人員職業健康監護技術規范》（衛通〔xx〕2號）（6）GBZ128-2002職業性外照射個人監側規范（7）GB18871-2002電離輻射防護與輻射源安全基本標準（8）《放射性同位素與射線裝置安全和防護管理辦法》（國家環境保護令第18號;）2、放射輻射防護安全管理制度（1）開展放射診療工作應具有符合國家相關標準和規定的放射診療場所及配套設施，并定期進行放射場所、射線裝置及影像的質最監督監測工作，若不達標則須治理后方可從業。（2）介入手術室須具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和監測儀器。（3）介入診療工作人員應經過相關培訓取得《放射工作人員證》，要加強《職業病防治法》和國家放射衛生防護條令學習，要依法進行工作，遵守國家有關放射防護管理法律法規。（4）介入技師應取得衛生部《大型醫用設備上崗證》，并定期接受放射防護知識培訓和健康體檢，每兩年到市職防院進行體槍，體檢結果記人健康檔案。（5）從事介入診療工作必須依照標準和有關規定配備必要的個人放射防護裝置，必須佩戴個人劑量計上崗，每季度更換測試一次，結果記人個人劑量計檔案，不佩戴個人劑量計嚴禁上崗。（6）放射裝置場所必須設置放射性替示標志和必要的安全防護聯鎖裝置、輻射報警裝置和工作信號指示裝置。（7）建立放射安全防護管理組織，切實做好放射安全防護工作，嚴格執行操作規程，定期做好放射裝置的維修保養、劑量監測和環境輻射監測工作，并建立保養、監測的記錄檔案。發生放射安全事故立即啟動應急預案，并報上級主管部門。3、放射防護器材及個人防護用品使用（1）介入手術中、盡可能避免直接用手在透視下操作。（2）減影曝光時工作人員應在防護較好的控制室內。（3）介入手術時要穿戴鉛圍裙、鉛圍脖、鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套、鉛面罩及性腺防護等，并利用距離防護原則，加強自我防護。（4）在放射環境工作時，要佩戴醫院統一發放的個人計量儀，每季度更換。（5）患者在行放射檢查時，醫務人員應做好非照射敏感部位的防護。七、介入診療質里與