肺結核醫學宣講教學目標與要求了解：1、結核分枝桿菌的生物學特征2、肺結核的發生與發展3、肺結核的診斷程序及診斷要點熟悉：1、肺結核的分類標準及臨床表現、2、PPD判斷標準及臨床意義3、常見抗結核藥及其不良反應。掌握：1、肺結核的病因、主要傳染途徑。2、肺結核化學治療原則3、用藥護理和健康指導。難點：肺結核的臨床類型和特點、化療藥物的正確使用及毒副作用。重點：肺結核病人的主要護理診斷和預防肺結核措施。教學目標與要求結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病肺結核（Pulmonarytuberculosis）最常見結核分枝桿菌引起肺部慢性傳染性疾病。[概述]流行病學結核病的病原菌1882年德國細菌學家Koch證明全球性衛生問題是艾滋病高發區人群的首要死因世界防治結核病日3月24日3結核病流行病學2007年，據估計全球共有927萬起結核發病病例2007年病例數排名前五位的國家是：

印度中國印度尼西亞尼日利亞南非200萬130萬53萬46萬46萬在2007年927萬發病病例總數中，約有137萬例為艾滋病毒陽性；在艾滋病毒陽性病例中，非洲區域占79%，東南亞區域占11%。我國疫情高患病率高耐藥率高死亡率遞降率低農村疫情重，青壯年患病大部分病人未發現[流行病學][病因與發病機制]一般特性分型：人型、牛型、非洲型、鼠型抗酸桿菌培養：不需特殊營養，但生長緩慢，需氧菌抵抗力較強：烈日下曝曬2h，5%-10%來蘇接觸2-12h，70%酒精接觸2min，煮沸5min，焚燒（一）結核分枝桿菌：[病因與發病機制]一般特性菌體成分及其生物活動類脂質：與致病力有關，并保護菌體蛋白質：變態反應的反應原糖類：與菌體的免疫反應有關（一）結核分枝桿菌：[病因與發病機制]一般特性菌體成分及其生物活動耐藥性：原始耐藥繼發耐藥群種類A群B群C群D群（一）結核分枝桿菌：[病因與發病機制]傳染源主要是排菌的肺TB病人的痰液傳播途徑呼吸道消化道（一）結核分枝桿菌：（二）感染途徑[病因與發病機制]傳染源傳播途徑易感人群人體的自然免疫甚為重要老、幼、免疫力低下者（一）結核分枝桿菌：（二）感染途徑[病因與發病機制]免疫反應變態反應（一）結核分枝桿菌：（二）感染途徑（三）人體對結核菌的反應性人體免疫力：細胞免疫為主非特異性免疫力：對任何病均有，較弱特異性免疫力：具有特異性，較強變態反應：Ⅳ型（遲發型）4～8w釋放多種水解酶T.B.入侵巨噬細胞TC趨化因子巨噬細胞激活因子巨噬細胞移動抑制因子

吞噬結核結節病變局限

再次入侵淋巴素炎癥因子病變擴散人體免疫力變態反應初感染與再感染科赫（koch）現象：機體對結核菌再感染與初感染所表現出不同反應的現象紅腫、潰瘍、壞死→愈合T.B.局部紅腫潰瘍、經久不愈死亡再次（4~6周后）2~3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初

次

10~14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結痂Koch現象基本病理變化

㈠滲出充血、水腫、中性粒、單核細胞滲出見于結核炎癥早期或病灶惡化時㈡增生結核結節、類上皮細胞、朗罕細胞組成，結節中不易找到結核菌㈢變質

變態反應強烈（抵抗力下降，菌量多），滲出、結節及組織凝固壞死、干酪壞死病理變化及轉歸增生干酪壞死（變質）滲出吸收消散纖維化纖維包裹鈣化液化空洞播散淋巴→肺門→縱隔→支氣管→頸靜脈

血道：粟粒TB→

肺、全身支氣管播散消化道直接蔓延胸膜、其它肺葉三種病變同時存在，但以一種病變為主基本病變好轉←免疫力升高變態反應升高→惡化→→[臨床表現]（一）癥狀：1、全身癥狀（結核毒性癥狀）發熱（最常見，多為長期午后低熱）伴乏力、納差、消瘦、盜汗等。2、呼吸系統癥狀咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣促等[臨床表現]（一）癥狀：結核毒性癥狀＋呼吸系統癥狀（二）體征：肩胛間區于聞及細濕羅音（三）并發癥自發性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病血行播散（肺外播散）：結腦，心包，泌尿生殖系統及骨結核等[肺結核分類]

I型：原發型肺結核Ⅱ型：血行播散型肺結核Ⅲ型：繼發型肺結核----成人最常見的類型Ⅳ型：結核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結核是小兒肺TB的主要類型原發綜合征：肺部原發灶，引流淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結炎X線啞鈴狀I型（原發型肺結核）急性：一次大量菌，免疫力低下

大小、密度、分布均勻，邊界清晰慢性：少量菌分批，免疫力較高新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均亞急性

Ⅱ型（血行播散型肺結核）：重型

急性粟粒性肺結核結核性腦膜炎浸潤型肺TB：鎖骨上下，片狀、云絮狀，邊緣模糊結核球：病灶孤立、境界分明，直徑2～5cm

多為一個，有時多個，多位于肺上葉干酪性肺炎：密度較高，濃密不一空洞性TB纖維空洞性TB：多種性質，星星、月亮、垂柳Ⅲ型（繼發型肺結核）干酪性肺炎均勻磨玻璃狀空洞性肺結核

纖維空洞性肺結核晚期類型，重要傳染源毀損肺－－重者因肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，導致肺葉或全肺收縮，肺功能減退，稱之，又稱肺硬變結核性胸膜炎肺結核類型（五型）1、I型（原發型肺結核）2、Ⅱ型（血行播散型肺結核）3、Ⅲ型（繼發型肺結核）4、Ⅳ型（結核性胸膜炎）5、Ⅴ型（肺外結核）[實驗室及其他檢查]（一）結核菌檢查痰中找到TB菌是確診最特異性方法（“金標準”）痰菌（＋）說明病灶開放性、具傳染性方法：涂片法、痰培養、聚合酶鏈反應（PCR）法病人可間歇排菌，故應連續多次查痰[實驗室及其他檢查]（一）結核菌檢查（二）影像學檢查胸部X線為早期診斷重要方法，也是臨床分型的主要依據[實驗室及其他檢查]（一）結核菌檢查（二）影像學檢查（三）結核菌素試驗（結素試驗）舊結素（OT）：是結核菌的代謝產物，主要含結核蛋白結核菌純蛋白衍化物（PPD）：純結素，不產生非特異性反應結核菌素試驗1、目的：測定人體是否受過感染的一種方法2、方法：0.1ml（5IU）在左前臂屈側作皮內注射，經48-72h測皮膚硬結直徑

硬結平均直徑＝（橫徑＋縱徑）/2<5mm陰性反應（-）5-9mm弱陽性反應（+）10-19mm陽性反應（++）>20mm/局部水泡與壞死者強陽性反應（+++）3、意義：陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗陰性沒感染結核菌感染尚未到4-8周，變態反應未完全建立應用糖皮質激素等免疫抑制劑者嚴重營養不良和年老體弱者可暫時陰性嚴重結核病和危重病人麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）5％活動性結核病人也可陰性操作失誤[實驗室及其他檢查]（一）結核菌檢查（二）影像學檢查（三）結核菌素試驗（四）其他檢查1、BloodRT:無異常，嚴重可有繼發性貧血，白細胞降低或類白血病反應2、ESR↑，常見活動性，無特異性3、纖支鏡：支內膜TB，解除阻塞及活檢等[診斷要點]1、病史：TB接觸史2、臨床表現：結核毒性癥狀＋呼吸系統癥狀3、胸部X線有TB病灶：早期診斷，臨床分型4、痰檢找到TB菌：確診依據，考核療效、隨訪病情的指標

是否肺結核

有無活動性分型臨床診斷記錄程序（一）肺TB類型（五型）（二）病變范圍及空洞部位

右側（上、中、下肺野）無病變用（-）號左側（上、中、下肺野）空洞用O號（三）痰菌檢查涂、集、培，分別以（+）或（-）表示或注明“無痰”或“未查”（四）治療初治復治上中（－）舉例：浸潤型肺TB涂（+），初治[治療要點]1、抗結核化學藥物治療（化療）2、對癥治療3、手術治療對控制結核起決定性作用是現代結核最主要的基礎治療是控制傳染的唯一有效措施凡是活動性肺TB均需進行抗癆治療化療目標：預防耐藥性產生，早期殺菌，最終滅菌（一）化療（一）化療1、化療原則：早期、聯用、適量、規律、全程用藥2、常用抗結核藥物（1）全殺菌劑——INH和RFP（2）半殺菌劑——SM和PZA（3）抑菌劑——EMB、PAS等殺菌劑半殺菌劑抑菌劑3、化療方案（1）初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月,

每日用藥方案或間歇用藥方案（2）復治方案：根據藥敏選藥；以上兩種方案（一）化療國家防癆規劃的結核病化療方案DOTS（二）對癥治療1、毒性癥狀可隨抗癆治療消退，不需特殊化處理若毒血癥狀嚴重，可在有效抗癆的同時加用糖皮質激素（二）對癥治療1、毒性癥狀2、咯血少量咯血：對癥治療為主（休息、止咳、鎮靜等）中等或大量：（1）絕對臥床休息，患側臥位，保持呼吸道通暢（2）配血備用，根據Hb、Bp可酌情輸血（3）藥物：垂體后葉素（高血壓、冠心病、孕婦忌用）（4）大咯血不止者，支氣管鏡局部止血或手術切除肺葉、肺段（已很少用）（5）注意觀察窒息先兆現象及窒息現象病例分析患者張××，男性，35歲，午后低熱、乏力、盜汗已月余，伴干咳，少量粘液痰。今晨于吸煙后突然出現刺激性嗆咳，并咯出鮮血約300ml左右，急診而入院。體檢：神清，情緒緊張，消瘦，面色略蒼白，T38.8℃，P100次/分，BP108/70mmHg，R22次/分，心率100次/分，律齊，右上肺鎖骨上、下可聞及細濕羅音。X線顯示右上肺野中、外帶可見云絮狀陰影，邊緣模糊，其中有約2cm透亮區。血象：WBC11×109/L，淋巴0.45，中性0.55。血紅蛋白10g/L，ESR72mm/h，痰中找到結核菌。初步診斷：浸潤型肺結核痰菌（+），進展期伴大咯血上0（-）治療原則：1、一般治療

2、垂體后葉素靜滴

3、給短程化療方案2HRZE/4HR4、配血備用，必要時輸血（1）知識缺乏/與缺乏本病防治知識有關(或焦慮/與對本病的預后不了解有關)（2）潛在并在癥:窒息/與大咯血阻塞氣道有關（3）體溫過高/與結核菌感染有關（4）營養失調:低于機體需要量/與機體消耗增加,食欲減退有關[護理要點]護理診斷：知識缺乏預期結果：了解結核病的藥物治療。護理措施：（1）休息與活動合理休息有效服藥4周以上無傳染性即可恢復社會生活（2）藥物治療指導介紹藥物治療知識按時服藥，要早期、聯合、適量、規律、全程注意藥物不良反應（3）正確留取痰標本護理評價：能堅持合理的化療。[護理要點]護理診斷：營養失調預期結果：營養狀況良好護理措施：（1）制定飲食計劃（2）增進食欲（3）監測體重護理評價：患者體重增加。[護理要點]護理診斷：潛在并在癥:窒息預期結果：不發生窒息護理措施：（1）絕對臥床休息，減少翻動，協助取患側臥位（2）心理護理，指導病人將血輕輕咯出，禁屏氣。對極度緊張、咳嗽劇烈者，必要時給小劑量鎮靜劑、止咳劑；但對年老體弱、肺功能不全者要慎（3）暫禁食，咯血停止后給少量溫涼流質或半流質多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢護理診斷：潛在并在癥:窒息預期結果：不發生窒息護理措施：（4）準備好搶救用物，如吸引器、鼻導管、氧氣、氣管插管、切開包等，并配血備用。（5）做好口腔護理，及時漱口，擦凈血跡（6）保持大便通暢（7）應用垂體后葉素，觀察療效，注意不良反應護理診斷：潛在并在癥:窒息預期結果：不發生窒息護理措施：（8）遵醫囑抗癆治療，注意副作用（9）嚴密觀察有無窒息先兆表現，一旦出現窒息應立即搶救（10）大量咯血不止者，可經纖支鏡局部注射凝血酶或行氣囊壓迫止血等措施.（11）病情監測。評價：住院期間無窒息發生[健康教育]1、肺結核的預防控制傳染源（DOT