主要慢性病的健康管理

健康管理的理念健康管理是對個體或群體的健康進行全面監測,分析,評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。將管理學的理念應用于健康監測與維護、疾病預防、臨床治療及康復領域，是管理學、預防醫學以及臨床醫學交叉、彌合與提煉后在健康科學領域形成的一門新興學科與行業。特點是主動地、有目的、有計劃地對個體或人群開展三級預防實踐活動。常見慢性非傳染疾病1·心腦血管疾病:高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中;2·營養代謝性疾病：肥胖，糖尿病，痛風，缺鐵性貧血，骨質疏松3·惡性腫瘤（癌）;4.精神疾病：精神、心理障礙;過勞癥;強迫、焦慮；抑郁癥；更年期綜合癥;老年癡呆等5.口腔疾病：齲齒，牙周炎等常見慢性病的健康管理1.高血壓2.肥胖3.血脂異常4.糖尿病5.心腦血管疾病（冠心病、腦卒中）的風險預測及綜合預防健康管理的內容

健康信息、資料收集

健康狀況分析評估、疾病風險預測

健康咨詢、指導、干預

干預效果評估一、糖尿病糖尿病是一組由于胰島素分泌和作用缺陷所導致的碳水化合物、脂肪、蛋白質等代謝紊亂、具臨床異質性的表現、而以長期高血糖為主要標志的綜合征。糖尿病的流行病學特征2002年中國居民營養與健康狀況調查顯示：2002年糖尿病患病率(18歲以上)大城市、中小城市、農村分別為6.1%、3.7％、1.8％；20歲以上人群大城市由1996的4.6％上升到2002年的6.8％，上升幅度約40％；雖然目前的患病率并不很高，但同期空腹血糖受損率1.9％、超重率22.8％、肥胖率7.1％，三者將來發展成糖尿病的可能性很大，10-15年之后我國可能出現一個糖尿病的發病高峰

糖尿病的診斷P253

“三多一少”癥狀+血糖異常

無癥狀，重復測量！糖尿病、糖耐量減退和空腹血糖調節受損的診斷標準

項目靜脈血糖（mmol/L）空腹（口服葡萄糖75g）餐后2h正常人＜6.1＜7.8糖尿病≥7.0≥11.1（或隨機血糖）糖耐量減退（IGT）＜7.07.8～11.1空腹血糖調節受損（IFG）6.1～7.0＜7.8注：“隨機血糖”表示任何時候，不考慮距上一餐的時間抽取的血糖，若無典型癥狀，應在不同日期再測一次，均超過上表標準，方可診斷為糖尿病。

糖尿病臨床分型

1）1型DM：自身免疫缺陷、遺傳，占5%2）2型DM：多個遺傳基因和多種不良生活習慣相互作用所引起，其中生活習慣是重要因素；占90%3）特發型DM：單基因(MODY,MIDD)、繼發胰腺和內分泌疾病4）妊娠DM：激素異常

2型糖尿病的危險因素遺傳因素超重、肥胖體力活動少長期精神緊張老齡膳食不平衡糖尿病的危害主要在于長期的高血糖損害血管系統，導致全身血管老化的加速。神經病變:發病最早而且發病率高。癥狀主要為末梢神經障礙和自主神經病變。糖尿病性視網膜病

糖尿病腎病

大血管病變：糖尿病可以促進動脈硬化，增加缺血性心臟病和腦卒中的風險糖尿病的健康管理收集基本信息：生活習慣，體檢等評估：目前狀態：血糖控制情況，癥狀

將來疾病/死亡風險：腦血管疾病、腎病、眼、神經病變干預：目標：理想血糖：3.3-5.6mmol/L

控制并發癥方法：三級預防一級預防：合理的營養與膳食指導[吃白肉比紅肉好,粗細糧要搭配。先吃菜后吃飯,血糖可減半,先吃飯后吃菜,血糖要翻番]

、體重控制（減肥）、增加體力活動及運動、要有好心情二級預防：篩查，“三早”（IGT是糖尿病的前期表現，是預防2型糖尿病的關鍵）三級預防：規范化的治療和管理，定期隨訪合理營養1、每天一瓶牛奶紅：一天一個西紅柿2、六至八兩主食黃：黃紅蔬菜維生素A多3、三分高蛋白綠：飲綠茶4、吃飯七八分飽白：燕麥片、燕麥粉5、一斤蔬菜和水果黑：黑木耳二、肥胖超重和肥胖患病率呈上升趨勢我國成人超重率為22.8%，肥胖率為7.1%，估計人數分別為2.0億和6000多萬。大都市成人超重率與肥胖現患率分別高達30.0%和12%。

兒童肥胖率已達8.1%，應引起高度重視。

與1992年全國營養調查資料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，

由于超重基數大，預計今后肥胖患病率將會有較大幅度增長。

（中國居民營養與健康04-10-12）

在臨床診療和流調中，評價肥胖程度最實用的指標是體重指數和腰圍BMI＝體重(kg)/身高2（m）我國：正常范圍18.5～23.9；理想值22BMI≥24為超重；BMI≥28為肥胖WC：我國male:≥85cm、female≥80cm肥胖的干預攝入，消耗1）合理控制總能量小碗盛飯盛菜，提倡剩飯，每餐7成飽購買體重計！減肥速度：每月1～2公斤

肥胖的干預2）合理分配三大營養素的比例

碳水化合物應占總能量的60～65％；限制脂肪（包括植物油）的攝入量，使其占總熱能的25％以下；

蛋白質的攝入量則與正常人相近，占總熱能的約15％肥胖的干預肥胖的干預4）體力活動及體育運動關于身體活動的量，推薦每周消耗2000kcal能量，大約每天300kcal對體重為60kg的成年人，走1萬步大約消耗300kcal能量。因此，大概的標準是一天走1萬步。有氧運動如快走、慢跑、游泳，一般會感到呼吸加快或微微出汗，脈搏數每分鐘大概在100～120之間。以走路為例，40分鐘左右走3km的速度亦可視為有氧運動。適當鍛煉三、高血壓

表1.高血壓的診斷*改換日期，反復測定

高血壓的分類原發性：沒有明確特定的原因、由于遺傳或/和環境因素（生活習慣）等綜合原因所致的高血壓。占高血壓患者的95％左右。繼發性：有明確而獨立的病因，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現，如腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、內分泌性高血壓、血管性高血壓、藥物誘發性高血壓。

高血壓的發病原因

在遺傳背景輕度異常的基礎上，加上不健康生活習慣的誘發而發病。即使有高血壓的遺傳背景，發病與否大部分決定于生活習慣的負荷：遺傳因素的比重占30-40％

生活習慣的比重占60-70％

高血壓發病的危險因素

食鹽的過度攝入

（鉀攝入不足）

肥胖

大量飲酒

體力活動減少

精神緊張等

高血壓的流行病學特征

患病率呈上升趨勢我國北部、西部高，東部和南方低城市高于農村女性更年期前患病率<男性，更年期后＞男性，隨年齡增加而升高，有年輕化趨勢，腦力勞動者高于體力勞動者

“三高”

患病率高、致殘率高、死亡率高

“三低”

知曉率低、治療率低、控制率低

“三不”

不愿意服藥、不難受則不服藥、不按醫囑服藥我國高血壓的特點高血壓預防、治療的重要性

1.患病率高：40歲以上的成年人將近半數有血壓異常。2002年：18－44歲:9％45－59歲:29％

60歲＋:49％2.循環系統疾病最大的危險因子

高血壓

吸煙高膽固醇血癥糖尿病

高齡（男性60、女性65歲以上）

高血壓預防、治療的重要性

3.高血壓的臟器損害:

腦卒中

心臟病（心絞痛、心肌梗塞等）

腎病

末梢性動脈疾患

眼底動脈硬化

高血壓預防、治療的重要性4.一般民眾對高血壓預防的重要性認識不足（2002年）

：

中國：知曉率為30％，美國：69%治療率為25%，53%控制率為6%,35%5.預防帶來的益處很大。

高血壓健康管理的程序

1.一般情況：年齡、性別、文化、收入等2.現在健康狀況、既往史、家族史調查3.生活習慣調查！吸煙、飲食習慣及營養調查、身體活動狀況，食鹽

4.血壓測量！血脂、血糖檢查、身高、體重、腰圍的測量；5.其它體檢項目和訪談（定性研究）基本健康信息收集評估便于針對不同人群采取不同干預措施：一般人群高危人群患者：分級分層管理表2.高血壓患者危險度分層高血壓的干預1.限制鈉鹽攝入量：減鹽教育A.盡量少吃較咸的食品，如咸魚、香腸、腌菜、咸鴨蛋等；B.改變烹調方法，減少烹調用鹽和含鹽調料；C.改變飲食習慣：面湯中含鹽量很高（5-6g/大碗），如只吃面，將面湯剩下，可大幅度降低食鹽的攝入量；D.培養喝茶、喝粥的習慣，減少喝咸湯的次數。2.增加新鮮蔬菜、瓜果的攝入，補充鉀、鎂離子：美國的大規模隨機對照試驗：富含蔬菜和水果的飲食有明顯的降壓作用（8周收縮壓降低7mmHg）應予注意高血壓伴腎功能障礙者：大量攝入蔬菜水果可能引起高鉀血癥。

糖尿病患者：水果蔬菜的大量攝入，還可能引起攝入能量（糖分）的增加，也應該注意。

臨床和生化實驗證據支持食用奶制品與降低血壓和腦卒中的危險性相關。此外，奶是低鈉（Na/K/Ca=0.77/1.43/1.37）食品，對降低血壓更有好處。奶制品還能降低血小板凝集和胰島素抵抗。4.減輕體重：肥胖者：1kg---1.6/1.3mmHg體重指數的理想值是225.適度的體力活動和體育運動6.其它：戒煙保持良好的心理狀態周末現象四、惡性腫瘤

2020年全球人口80億，癌癥發病將達到2000萬人，死亡將達到1200萬人，癌癥將成為新世紀人類第一殺手，對人類生存構成最嚴重的威脅（WHO)。中國惡性腫瘤發病率死亡率從20世紀70年代以來一直，至90年代的20年間，癌癥死亡率29.42%主要惡性腫瘤肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結直腸癌以及乳腺癌等惡性腫瘤的流行特征表

中國常見惡性腫瘤地區分布特征圖2003年我國惡性腫瘤年齡別死亡率（/10萬）死亡率（/10萬）年齡段年齡

婚育狀況

職業

危險因素環境理化因素生物學因素社會心理因素遺傳因素環境理化因素

物理因素電離輻射（χ線、γ射線）

化學因素吸煙膳食藥物因素被污染的飲用水和含酒精飲料空氣污染職業因素生物學危險因素病毒HBVHCV

HPHPVEB病毒HTLVHIV霉菌黃曲霉菌寄生蟲埃及血吸蟲（schistosoma

haematobium）：膀胱癌中華分枝單吸蟲（clonorchis

sinensis）：膽管型肝癌日本血吸蟲（schistosoma

japonicum）：大腸癌社會心理因素具有下列性格特點者易患癌癥多愁善感，精神抑郁易躁易怒，忍耐性差沉默寡言，對事物態度冷淡性格孤僻，脾氣古怪

遺傳易感性因素家族聚集現象發病種族差異遺傳性腫瘤預防措施一級預防二級預防三級預防一級預防改變不良的生活方式合理膳食和體力活動環境保護和職業防護控制感染二級預防癌癥的篩檢警惕癌癥的早期“危險信號”警惕癌癥的早期“危險信號”身體任何部位的腫塊身體任何部位的非外傷性潰瘍，特別是經久不愈的不正常的出血或分泌物久治不愈的干咳、聲音嘶啞和痰中帶血長期消化不良、進行性食欲減退、消瘦等而原因不明者大便習慣改變或有便血鼻塞、鼻忸，單側頭痛或伴有復視者黑痣突然增大或有破潰出血者無痛性血尿表不同性別無癥狀人群的癌癥早期發現推薦方案（ACS）制定和完善癌癥診斷、治療和隨訪方案綜合治療開展癌癥病人的康復工作提高患者生活質量，對晚期病人施行止痛和臨終關懷三級預防篩檢P261圖疾病自然史與篩檢示意圖易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

開始暴露出現癥狀疾病發生診斷治療康復圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現癥狀臨床前可檢查期

疾病發生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標識物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發展，改善其預后

易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現癥狀臨床前可檢查期

疾病發生診斷治療篩檢康復殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

概念篩檢（screening）是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將表面健康人群中那些可能有病同那些可能無病者鑒別開來。是早期發現可疑病人的一種措施，不是對疾病做出診斷。篩檢試驗（screeningtest）識別健康人群中未被發現的某病患者或可疑患者，或高危個體問卷、體格檢查、內鏡檢查、X線檢查、血清學檢查、生物化學、基因檢查。簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與真實性

篩檢試驗的評價就是將待評價的篩檢試驗與診斷目標疾病的標準方法——即“金標準”(goldstandard)——進行同步比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值

“金標準”指當前臨床醫學界公認的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標準診斷金標準特殊檢查影像診斷長期隨訪的結果金標準目標人群病人非病人待評價篩查方法評價指標

圖篩查方法的評價與選擇程序＋－＋－整理評價結果

表

篩檢試驗評價真實性評價的指標

指測量值與實際值相符合的程度，故又稱準確性(accuracy)靈敏度(sensitivity)與假陰性率(falsenegativerate)特異度(specificity)與假陽性率(falsepositiverate)靈敏度

即實際有病而按該篩檢試驗的標準被正確地判為有病的百分比，又稱為真陽性率，反映篩檢試驗發現病人的能力特異度即實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分比，又稱為真陰性率，反映篩檢試驗確定非病人的能力假陰性率

又稱漏診率，指實際有病，根據篩檢試驗被確定為無病的百分比，反映的是篩檢試驗漏診病人的情況假陽性率

又稱誤診率，即實際無病，但根據篩檢被判為有病的百分比，反映的是篩檢試驗誤診病人的情況可靠性

(reliability)

也稱信度、精確度(precision)或可重復性(repeatability)