非管制類全身麻醉劑管理制度為加強非管制類全身麻醉劑的管理，在保證該類藥品臨床合理需求的同時嚴防流入非法渠道，《處方管理辦法》（衛生部令第53號）、《醫療機構藥事管理規定》衛醫政發〔2011〕11號、《廣東省衛生健康委辦公室關于開展全省醫療機構麻醉藥品和精神藥品等特殊藥品管理專項整治工作的通知》（粵衛辦藥政函[2021]4號)和《廣州地區醫療機構全身麻醉劑使用管理指引（試行）》，結合我院實際，特修定本制度。本制度所涉及的非管制類全身麻醉劑，不包括已列入麻醉藥品、第一類精神藥品管理的品種。一、管理組織及培訓考核(一)藥事管理與藥物治療學委員會下的特殊管理藥品管理工作組負責本院非管制類全身麻醉劑的使用管理及監督檢查。(二)進行麻醉藥品、第一類精神藥品專項培訓考核時，需增加非管制類全身麻醉劑的藥品管理、合理使用相關內容。二、處方開具（一）全身麻醉劑處方（醫囑）應由接受過全身麻醉劑相關知識培訓的醫師開具。（二）醫師須依據麻醉劑臨床使用規范、藥品說明書等開具處方（醫囑）并合理使用。（三）全身麻醉劑僅限本院麻醉手術室及有相關診疔用藥需要的科室使用，不得把藥物直接發給患者。（四）全身麻醉劑一般應由麻醉醫師使用，部分藥效強、安全風險較大的全身麻醉劑須由經驗豐富、技術熟練、經過專門培訓的麻醉醫生使用，具體按藥品說明書等執行。在麻醉劑的使用場所必須配備完備的搶救設施，并實施完善的監測。三、采購、使用管理（一）醫院配備的全身麻醉劑品種必須與執業范圍及所施行的手術、操作或檢查類別相符。（二）采購非管制類全身麻醉劑，應嚴格審核供應商資質，并根據本院臨床實際需求進行采購，保持合理庫存。（三）采購品種必須在我院《基本用藥供應目錄》范圍內，每次采購計劃有藥劑科主任審批。（四）非管制類全身麻醉劑必須列入A級高警示藥品進行管理。四、重點品種管理（一）流弊后容易對社會造成危害的非管制類全身麻醉劑品種列為重點管理品種（以下簡稱重點品種），重點品種目錄將根據有關文件要求適時進行調整。（二）重點品種除了列入A級高警示藥品管理外，還應采用帶鎖存放柜或智能藥柜進行分區儲存。（三）藥房、臨床科室的重點品種實行基數管理和專賬管理，應嚴格控制貯存基數不超過一周常用量。基數的設立審批流程同麻醉藥品和第一類精神藥品。（四）臨床科室從藥房領出但醫囑未執行完畢的重點品種應存放于帶鎖專柜，并完成交接班記錄。（五）臨床科室使用重點品種后須回收空瓶，憑空瓶和藥品消耗數到相應藥房補充藥品。（六）手術室的重點品種納入帶鎖專柜管理，麻醉醫師須將空瓶歸還藥房進行核對。（七）藥房應及時將回收的空瓶作為醫療垃圾處理，并與醫療垃圾回收人員做好交接記錄。（八）藥房領用非管制類全身麻醉劑重點品種時應憑藥品消耗數到藥庫領藥。五、安全管理（一）藥房、藥庫、手術室等重點部門的儲存區域應設有安全視頻監控系統，以監控重點品種的取藥及回收藥品等行為，視頻監控系統與醫院視頻監控中心連網。（二）相關監控視頻保存期限原則上不少于180天，監控中心應每天檢查監控設施是否處于正常狀態，并做好記錄。（三）發生全身麻醉劑被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道的情形的，應立即保護現場，通知安保中心派人到場控制局面，同時報告所在部門負責人和醫務科、藥劑科、保衛科的主任；節假日和夜間如發生突發事件，立即通知行政總值；緊急處置完成后由上述部門分別向其分管院長和區市衛生行政部門、公安機關及藥品監督管理部門報告。（四）發現全身麻醉劑出現流弊等情況時，應及時報告所在市公安機關及區市衛生行政主管部門。（五）在臨床診治過程中，如發現存在麻醉、興奮、致幻等作用的新的、可疑的藥品，應及時報藥劑科，由藥劑科報送市公安機關、衛生行政主管部門和藥品監督管理部門。六、監督檢查（一）藥劑科應定期對非管制類麻醉用藥的使用情況進行監測，對用量異常增高的，要督促相關科室分析原因并進行整改。（二）藥學部門每季度檢查使用科室全身麻醉劑的安全保管情況及重點品種的基數管理情況，發現問題及時處理并督促整改。（三）特殊管理藥品管理工作組每季度對本院全身麻醉劑的管理及使用進行專項儉查，有記錄、有反饋，發現