眼科護理學青光眼病人的護理

一.概述青光眼(glaucoma)是我國常見病，是主要的致盲眼病之一，有一定的遺傳傾向。在病人的直系親屬中，10%～15%的個體可能發生青光眼。青光眼失明后是不可能復明的，故早期診斷及早期治療十分重要。

(一)青光眼的概念

是以眼壓升高為主的眼病，常伴有視功能減退和眼組織的損害。１.特征：眼壓升高、視神經萎縮視野缺損２.眼壓：眼球內容物對眼球壁的壓力稱為眼壓,亦稱眼內壓。

(1)正常范圍:正常人眼壓平均值為16毫米貢柱,從統計學概念出發,10～21毫米貢柱作為正常眼壓范圍,這代表絕大多數正常人的生理范圍,絕不能機械地把<10毫米貢柱和>21毫米貢柱都認為是病理值,因為視神經對眼壓的耐受性有很大的個體差異.(2)高眼壓癥與正常眼壓青光眼:

臨床上,部分病人眼壓雖已超越統計學正常上限,但長期隨訪并不出現視神經視野損害,稱為高眼壓癥。另有一些病人眼壓雖在正常范圍,卻發生了青光眼典型的視神經萎縮和視野缺損,稱為正常眼壓性青光眼。這說明高眼壓并非都是青光眼,而正常眼壓也不能排除青光眼。

然而這并不意味眼壓測量不重要.實驗性和繼發性青光眼的病理過程都證實，眼壓升高仍是引起視神經萎縮、視野損害的重要因素。(3)正常眼壓還有雙眼對稱,晝夜壓力相對穩定的特點.即正常雙眼眼壓差應<5毫米汞柱,24小時眼壓波動范圍應<8毫米汞柱.

(4)影響眼壓的因素：a睫狀突生成房水的速率b房水通過小梁網流出的阻力c上鞏膜靜脈壓房水的循環：睫狀突生成由后房經瞳孔進入前房,然后主要通過兩條途徑外流：①小梁網通道：經前房角小梁網進入Schlemm管，再通過鞏膜內集合管至鞏膜表層睫狀前靜脈。②葡萄膜鞏膜通道：通過前房角睫狀體帶進入睫狀肌間隙，然后進入睫狀體和脈絡膜上腔，最后穿過鞏膜膠原間隙和神經血管間隙出眼。房水的生成量與排出量處于一種動態平衡，若房水生成量不變，則房水循環中任何一環節發生障礙，房水不能順利通過，眼壓即可高，

這就是青光眼的病理生理過程。（二）分類根據前房角形態,病因機制以及發病年齡三個主要因素,分為三大類:原發性青光眼(1)閉角型(2)開角型繼發性青光眼先天性青光眼

急性閉角型青光眼是一種以眼壓急劇升高并伴有相應癥狀和眼前段組織改變為特征的眼病，多見于50歲以上老年人，女性多見，男女之比為1:2，病人常有遠視，雙眼先后或同時發病，與遺傳有關。（一）病因與發病機制1.病因尚未充分闡明，眼球局部的解

剖結構變異被認為是主要發病因素。具有遺傳傾向的解剖變異包括眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄、且晶狀體較厚,位置相對靠前，由于虹膜與晶狀體前表面接觸緊密,房水越過瞳孔時阻力增加，后房壓力相對高于前房，并推擠虹膜向前膨隆，使前房變淺，房角更窄，這

就是ACG的瞳孔阻滯機制，一旦周邊虹膜與小梁網發生接觸，房角即告關閉,眼壓急劇升高引起急性發作。2.誘因：情緒激動，過度勞累，暴飲暴食，散瞳后或暗室停留時間太長，局部或全身應用抗膽堿類藥物,均可使瞳孔散大，周邊虹膜松弛，從而誘發本病。3.發病機制：主要是周邊部虹膜機械性堵塞了房角，阻斷了房水的出路而致眼壓急劇升高，小梁和Schlemm管等房水排出系統一般功能正常。（二）病期及臨床表現1.臨床前期：（1）一眼急性發作被確診后，另一眼只要具備前房淺、虹膜膨隆、房角窄等表現即使無任何癥狀也可診斷。（2）一部分病人在急性發作前，可以沒有自覺癥狀，但具有眼球局部解剖變異特征，在一定誘因下，如激發試驗陽性（主要指暗室試驗，先測眼壓,然后囑病人在暗室內清醒狀態下靜坐60～90分鐘，而后測眼壓，若眼壓升高>8mmHg者為陽性)可診斷臨床前期。

2.先兆期：表現為一過性或反復多次的小發作，發作時多在傍晚，突感霧視、虹視、患側額部疼痛或鼻根部酸脹，輕度睫狀充血，角膜輕度霧狀混濁，眼壓略高，經睡眠或休息后自行緩解，緩解后，除具有特征性淺前房外，一般不留永久性組織損害。3.急性發作期：癥狀：劇烈眼痛伴同側偏頭痛、虹視霧視視力急劇下降，僅剩光感甚至失明，常伴有惡心、嘔吐等癥狀。體征：（1）眼瞼水腫，混合充血或伴球結膜水腫（2）角膜上皮水腫，呈霧狀或毛玻璃狀，多由于眼

壓升高，破壞了角膜內皮細胞調節水分的作用所致。（3）眼壓升高，可突然高達50mmHg以上，指測眼壓時眼球堅硬如石。（4）瞳孔散大，瞳孔中等散大呈豎橢圓形，對光反射遲鈍或消失。（5）前房極淺，周邊部前房幾乎完全消失。（6）高眼壓緩解后，眼前段常留下永久性組織損傷，如角膜后色素沉著，虹膜節段性萎縮及色素脫落，晶狀體前囊下點狀或片狀灰白色混濁（青光眼斑），統稱為三聯征，如有上述癥狀證明病人曾有過急閉大發作史。

4間歇期診斷標準（1）有明確的小發作史（2）房角開放或大部開放（3）不用藥或單用少量縮瞳劑，眼壓能穩定在正常水平。5慢性期：急性大發作或反復小發作后，房角廣泛粘連，小梁功能嚴重損害，眼壓中度升高，眼底可見青2藥物治療（1）擬副交感神經藥（縮瞳劑）：可解除周邊虹膜對小梁網的堵塞，使房角重新開放而降低眼壓。縮瞳劑：1%～2%毛果蕓香堿滴眼液急性大發作時每隔5～10分鐘點一次，待瞳孔縮小眼壓正常后改為每隔1～2

500mg，以后每次250mg，每日2～3次口服，可引起手腳及口唇麻木，尿路結石，腎絞痛，血尿等副作用，不宜長期服用。（3）-腎上腺能受體阻滯劑：可減少房水生成而降低眼壓。0.25～0.5%噻嗎洛爾眼藥水，每日滴眼2次，有心傳導阻滯、竇房結功能不全、支氣管哮喘的病人忌用。（4）高滲脫水劑：可在短期內提高血漿滲透壓，使眼組織特別是玻璃體中的水分進入血液，從而減少眼內容量，降低眼壓。20%甘露醇250ml快速靜滴或50%甘油合短時間內飲水量過多（一次飲<300ml為宜），以免加重病情。6心理護理：做好耐心細致的心理疏導工作，學會控制情緒，堅定信心7選擇清淡易消化的食物，保持大便通暢，保證充足的睡眠，不宜煙酒、濃茶、咖啡和辛辣等刺激性食品。（四）鑒別診斷1急閉青光眼與虹膜睫狀體炎鑒別急閉青光眼：（1）角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細胞（2）前房極淺（3）瞳孔中等擴大而不是縮小（4）虹膜有節段性萎縮（5）可能有青光眼斑（6）以往可有小發作病史（7）對側眼具有前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等解剖特征2眼痛、頭痛與顱腦疾患引起頭痛鑒別：

進行眼部檢查即可鑒別3惡心、嘔吐與胃腸道疾病鑒別：胃腸道疾病嘔吐時伴腹痛腹瀉

開角型青光眼開角型青光眼（open-angleglaucoma，OAG）也稱慢性單純性青光眼(chronicsimpleglaucoma)。其特點為發病緩慢，癥狀隱蔽，眼壓雖然升高但房角始終是開放的，并有特征性的視乳頭變化和視野缺損。

（一）病因及發病機制病因尚不十分清楚。一般認為由于房水排出道變性所致。主要原因為：小梁網的膠原纖維及彈力纖維變性，內皮增生和水腫，小梁網增厚，小梁間隙變窄或消失；Schlemm管內壁下的近小管結締組織內有斑狀物質沉著，Schlemm管壁內皮細胞的空泡減少等。（二）癥狀與體征1發病隱蔽，除少數病人眼壓升高時出現眼脹、霧視等癥狀外，多數病人無任何自覺癥狀，直到晚期，視功能遭受嚴重損害時才發覺。2眼壓：早期眼壓不穩定，波動大，

測定24小時眼壓有助于發現高峰值和較大的波峰值，或做激發試驗發現陽性體征。總的眼壓水平多較正常值略高，但一般不出現突然增高的急性發作。3眼底：早期眼底正常。典型表現是：⑴視乳頭凹陷進行性擴大和加深。⑵視乳頭上下方局限性盤沿變窄，形成切跡。正常人C/D（杯盤比即視乳頭凹陷與視乳頭直徑的比值）多在0.3以下，雙側對稱，若C/D>0.6多視為異常，應做進一步檢查。⑶兩眼視乳頭凹陷不對稱，C/D差值＞0.2，應進一步檢查。⑷視乳頭上或其周圍淺表線狀出血。⑸視網膜神經纖維層缺損。4視功能（1）視功能改變特別是視野缺損，是開角型青光眼診斷和病情評估的重要指標。典型的早期視野改變為旁中心暗點、弓形暗點，隨著病情發展，可出現鼻側階梯、環形暗點、向心性縮小，晚期僅存顳側視島和管狀視野。（2）過去認為開角型青光眼對中心視力的影響不大，部分病人只剩管狀視野時，中心視力仍可保留在1.0左右。近年發現，除視野改變外也損害黃斑功能，出現獲得性色覺障礙、視覺對比敏感度下降及某些視覺電生理異常等，但這些指標的異常不如視野變化那樣具有特異性。5房角寬而開放，房水流暢系數降低。6開角型青光眼的激發試驗：⑴24h眼壓測定：在24h內，每隔2～4h測眼壓一次，并記錄比較，最高與最低差值正常為＜5mmHg,若≥8mmHg者為病理狀態。

⑵飲水試驗：早晨空腹或禁飲食4h以上，先測眼壓后，5min內飲完1000ml溫開水。然后每隔15min測一次眼壓，共測4次，眼壓升高≥8mmHg或頂壓達30mmHg時，即為陽性。注意：高血壓、心臟病、肝腎功能不良、消化道潰瘍出血及穿孔史者禁用。（三）診斷：1眼壓升高測量24h眼壓有助于發現眼壓高峰值。2視乳頭損害C/D>0.6或雙眼C/D差值>0.2應進一步檢查。3視野缺損三大診斷指標，其中兩項為陽性，檢查房角屬開角，診斷即可成立。（四）護理措施1藥物治療⑴擬副交感神經藥（縮瞳劑）：1%～2%毛果蕓香堿眼藥水滴眼，每日3～4次。機制：為刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突或小梁網，減小房水外流阻力，而起到降低眼壓的作用。副作用：可引起眼部不適，視物發暗，近視加深等副作用。⑵β-腎上腺能受體阻滯劑：常用的為0.25%～0.5%噻嗎心安眼藥水滴眼，每日兩次。另一種為0.5%貝他根每日１～２次滴眼，降壓效果同噻嗎心安。機制：抑制房水生成５注意心理護理：協助病人樹立積極治療疾病、戰勝疾病的信心，克服自悲心理。并向病人傳授有關本病的防治知識。6注意24h眼壓的觀察，以便了解眼壓控制情況。先天性青光眼的早晚分為嬰幼兒型青光眼和青少年型青光眼。（二）癥狀與體征1嬰幼兒型青光眼（1）癥狀：怕光、流淚、瞼痙攣（2）體征：①眼球擴大，前房加

深，角膜直徑增大，橫徑常＞12mm（正常嬰幼兒角膜橫徑不超過10.5mm），由于角膜上皮水腫，外觀呈霧狀混濁。有時可發生后彈力層破裂及條狀基質混濁。②眼壓升高房角異常③青光眼性視乳頭凹陷及眼軸長度增加，這些體征對確診先天性青光眼十分重要，但需要在全麻下檢查才能確認。（3）本病的流淚癥狀及角膜擴大，應與嬰幼兒鼻淚管阻塞、先天性大角膜相鑒別。2青少年型青光眼除眼壓波動較大外，臨床表現與原發性開角型青光眼相似，3歲以后眼球壁組織彈性減弱，高眼壓不會使眼球擴大，一般也不引起怕光、流淚、角膜增大等。心理護理，消除自悲情緒。4眼壓控制后，還應矯正合并存在的近視、