科學安全有效輸血BloodSafetyⅩⅩⅠⅩthCongressoftheInternationalSocietyofBloodTransfution(ISBT)ScienceSeriesⅩⅩⅩthCongressoftheInternationalSocietyofBloodTransfution(ISBT)IncreasingPatientSafetyandBloodAvailability—a21stCenturyParadigmShift我國目前的采供血狀況我國人口12億年門急診量20億年出院病人8000萬年用血量2700+噸年需要1000萬左右人次獻血用血量增長情況單采漿情況我國現(xiàn)階段普遍存在的問題不合理搭配用血替代應用輸注無效，不查原因臨床醫(yī)生不珍惜血液敬畏血液，感激無償獻血者經濟效價比社會效益比倫理道德及社會責任感

我國將于今年6月在網上公示輸血科質量管理規(guī)范節(jié)約用血、科學用血、杜絕不合理用血，這是全體醫(yī)務工作者的職責輸血科的工作重心輸血科現(xiàn)階段需要注意的問題輸血科現(xiàn)階段需要注意的問題臨床標本的有效期只有3天特別注意弱凝集抗體引起的反應抗-RhE、抗-Rhc、抗-JKa、抗-Dia和抗-Mia是常在亞洲人種中檢出的有臨床意義的意外抗體抗體篩查漏檢可能導致病人死亡（嚴重的輸血風險因素）努力的方向常見臨床輸血醫(yī)療糾紛輸血感染病毒或細菌血型錯誤引起溶血反應沒有經過知情同意輸入過期血液不合理用血血液供不應求獻血糾紛不是醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構舉證醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證輸血治療同意書血液出入庫記錄血型鑒定、交叉配血記錄輸血前全套檢查輸血適應癥、輸血過程詳細記錄工作人員資質證書一份來自英國的報告15例因嚴重輸血反應導致死亡的病例中有13例是可以預防的29例嚴重延遲輸血反應的病例中，有24例是可以通過輸血前檢查避免遺漏輸血前床旁核查156例患者樣品錯誤造成的丟失事件544例澳大利亞的報告使用過期的篩查紅細胞使抗-JK抗體漏檢找不到抗原陰性的血液未完全按照SOP操作收到樣本后不簽字澳大利亞的輸血概況ABO、Rh血型要求分組檢查，由2位工作人員獨立、雙盲完成紅細胞交叉配血85%使用微柱法篩查紅細胞必須是顯效的純合子表型，如JKa，JKb，F(xiàn)ya，F(xiàn)yb，S/sK等每份供血和受血者樣品必須做抗體篩選75%的醫(yī)院使用計算機交叉配血澳大利亞的輸血概況對于疑難血型、抗篩陽性及有輸血史的病人需用抗人球蛋白方法交叉配血血液制品的溫度控制進行弱凝集檢出能力的培訓隨意抽取樣品考核員工（陽、弱陽、陰性標本凍存）重新培訓弱凝集反應結果判讀錯誤率大于50%的員工澳大利亞的輸血概況對儀器（孵育器、離心機）的要求儀器實驗記錄的詳細檢查、比對，及時發(fā)現(xiàn)偏差，及時校對保存所有實驗室結果和記錄20年二十一世紀的標志自動化是二十一世紀免疫血液學質量管理的發(fā)展趨勢與核心全自動機器Lis系統(tǒng)湘雅醫(yī)院輸血科信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)了檢驗項目和庫存血的條碼式管理收費規(guī)范化管理室內質控和室間質評管理儀器設備管理醫(yī)院內資源共享指導臨床輸血，杜絕不合理用血追蹤輸血療效，輸血反應回饋輸血科信息管理系統(tǒng)是輸血科專業(yè)人員最有用的工具為標準化、自動化提供平臺便于查找，資源共享大容量病人和供血者信息長期保存減少人為過失提高生產力，減輕員工的勞動負荷拯救200萬人的行動!

抑肽酶已經使200萬美國人死亡！主要表現(xiàn)在對心肌和腎臟的損害以及嚴重的過敏反應。抑肽酶的作用機理抑制緩激肽釋放酶和中性粒細胞彈性蛋白酶的釋放與激活抑制某些細胞因子的生成穩(wěn)定膜受體G1b，抑制血小板活化，保護血小板

更多的病人需要拯救貯存3hr以上的血液NO損失70%貯存35-42天的血液NO蕩然無存心臟病人、中風病人輸注貯存血，死亡率增加15%-18%危重病人輸貯存血，死亡率增加18%腫瘤病人輸貯存血增加死亡率、復發(fā)率腫瘤病人使用EPO增加死亡率、復發(fā)率一氧化氮（明星分子）擴張微小血管，改善微循環(huán)保持紅細胞的變形能力抑制血小板活化因此，NO可以明顯提高紅細胞和血小板的貯存質量發(fā)達國家的用血情況未來10年之后，也許……從人體采集血液成為歷史血液來自自然界把所有的血液成分制造成干粉把自己的血液成分制造成干粉將所有的供者血液變?yōu)镺型大力開展自身輸血避免由輸血傳播疾病避免血細胞及蛋白質抗原產生的同種免疫避免輸血反應：發(fā)熱、過敏、溶血、移植物抗宿主反應避免發(fā)生輸同種異型血的差錯事故擴大血源刺激患者紅細胞再生為稀有血型的患者提供血液貯存回收式自身輸血

禁忌癥惡性腫瘤內臟穿孔肝功能障礙

注意回輸血液要經過過濾和洗滌嚴格無菌操作回收式自身輸血

過濾和洗滌可去除:脂肪細胞和組織碎片血小板游離血紅蛋白白細胞被激活的凝血因子抗凝劑細胞內的酶和鉀沖洗液羊水回收式自身輸血

并發(fā)癥稀釋性止血障礙感染

保證血液安全的關鍵

1.血液來自健康的志愿者2.血液的實驗室篩檢3.科學安全合理用血血液是生命之河，在沒有研制出替代品的今天，臨床用血只能來自于健康人體GettingtherightbloodtotherightpatientattherighttimeFirst,donoharm

血液是高成本的珍貴資源

輸血是昂貴的治療方法

不必要的輸血使病人冒無謂的輸血風險，并且使確實需要輸血的病人臨床用血供應短缺。RiskfactorsassociatewithtransfusionEurJGastroenterolHepatol.2005;17(11):1185-9

受血者抵抗力低下

病原體進入受血者體內后發(fā)病與否還取決于機體的抵抗力和免疫狀況。

需要輸血的患者大多為抵抗力弱、免疫功能受損者，如白血病、尿毒癥、重型肝炎、肝硬化等患者，輸血后TAI發(fā)病率高于正常人群。

有的醫(yī)療操作亦會引起患者免疫功能受損，如器官移植、使用免疫抑制劑及透析等。桂希恩教授——第一個發(fā)現(xiàn)艾滋病村者（1999年）血液成本血液的采集和處理血液的檢測血液儲存和分發(fā)血液輸注

如果將輸血風險、輸血并發(fā)癥計入血液成本，2010年美國每單位血液成本將達到1500美元！麻醉醫(yī)師的輸血水平亟待提高輸血指征一切以病人療效來評價Hb、Hct是輸血的眼睛中國人600~800ml出血能否不考慮輸血凝血機制的動態(tài)測定患者的心肺儲備功能大量輸血的定義24小時內輸血量≥患者循環(huán)血容量24小時輸注的濃縮紅細胞＞10U1小時內輸入的濃縮紅細胞＞4U這是VoxSang雜志1990年標準大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風險大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、酸中毒、低體溫大量輸血的并發(fā)癥

1、凝血功能障礙（1）稀釋性血小板減少（2）凝血因子缺乏（3）DIC（4）原發(fā)性纖維蛋白溶解，因為胞漿素原被激活為胞漿素，導致纖維蛋白或纖維蛋白原過度溶解。2、心功能障礙包括心律失常，低血壓、心跳停止或心力衰竭，原因（1）枸櫞酸中毒（2）血PH下降（3）高血K（4）低體溫（5）循環(huán)負荷過重。3微聚物輸入對微循環(huán)的影響。4、2.3DPG的變化，由于庫血的2.3DPG含量地，大量輸入后使氧離解曲線左依，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧。大量輸血的凝血病理輸血量＞2500ml即有出血傾向輸血量＞5000ml時1/3的患者出血輸血量達到7000ml必然發(fā)生出血大出血的搶救大出血的搶救原則先止血，后輸血先補液，后輸血先輸血漿，后輸血適時補充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時補充冷沉淀大出血的搶救原則大量輸血的目標危重患者的輸血

入住ICU3天以上的危重患者，95%存在貧血入住ICU7天以上的危重患者，85%有輸血史29%的危重患者并無明確的輸血指征危重患者的失血原因危重患者的貧血原因TNR-α、IL-1、IL-6等大量釋放，直接抑制紅細胞生成感染減少鐵利用EPO合成減少炎癥或膿毒癥激活補體，破壞紅細胞

膿毒癥患者紅細胞變形能力降低危重患者貧血的治療對策積極治療原發(fā)病有計劃、有步驟進行實驗室檢查用帶有儲血裝置的采血器采血管更換為小容量的rh-EPO的應用：300u/Kg/d，連用5天，之后隔天用一次，可減少輸血量的50%DXM的應用10mgDXM可增加1—2倍白細胞紅細胞也可以增加降低或減輕輸血反應提高血小板及紅細胞的輸注療效血漿（FFP）的保存-20℃只能保存3個月-25℃至-30℃保存6個月小于-30℃保存一年普遍存在的問題血漿的濫用與紅細胞搭配使用補充營養(yǎng)擴容見水腫就補充血漿血漿濫用的后果大大增加輸血反應增加輸血相關死亡率引起嚴重心律失常降低血小板的聚集能力損害腎功能抑制肝臟造白蛋白功能資源浪費輸血的風險嚴重的輸血反應傳播傳染性病原體細菌污染的危險對微循環(huán)和免疫的不良影響輸血的風險免疫抑制作用瘋牛病紅細胞變形能力的下降輸血的風險輸血相關感染性疾病已得到良好控制輸血風險大多來自非感染性損害人為誤差不正確的成分輸血輸血相關急性肺損傷（TRALI）已經成為輸血相關死亡的首要原因！

TRALIinJAPAN

引起TRALI的原因輸全血血液制品中混雜有白細胞輸血漿

特別是大量輸血的病人和在短期內快速輸血的病人為高危人群，發(fā)病率為1/800，病死率為1%～10%。TRALI的診斷

輸血期間或輸血后6小時內發(fā)病呼吸困難，并迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭胸部X光片示雙肺彌散性陰影肺動脈壓≤18mmHg

氧合指數≤300mmHgTRALI一旦發(fā)生，病情危重，沒有特定的治療方法。TRALI的發(fā)病機制供者血漿中的白細胞抗體與受者白細胞抗原反應激活補體中性粒細胞黏附呼吸爆發(fā)供者白細胞或細胞因子誘導非特異性炎癥反應供者血漿中的抗體直接攻擊受者肺內皮細胞預防TRALI的辦法

減少血漿輸入去除血液制品中的白細胞輸用男性供血者的血漿溶血性輸血反應（免疫性）

Hemolytictransfusionreaction,HTRABO血型不合Rh血型不合其他稀有血型不合：Lewis、MNs、Kell、KiddO型血作為“萬能血”使用A亞型獻血者之間血型不合溶血性輸血反應（非免疫性）受血者或獻血者紅細胞本身有缺陷紅細胞的物理損傷紅細胞中加入了某些藥物貯存過期細菌生長溶血性輸血反應癥狀體征寒戰(zhàn)焦慮發(fā)熱胸痛煩躁輸注部位疼痛低血壓呼吸窘迫心率加快腰/背痛血紅蛋白尿頭痛不明原因出血（DIC）呼吸困難

溶血性輸血反應立即停止輸血取病人血漿做游離血紅蛋白測定必須檢查反應后第一次尿核對配血試管標簽、血袋標簽復查血型及交叉配血試驗DAT試驗及不規(guī)則抗體的測定溶血性輸血反應如懷疑細菌污染，則對血袋內血液做革蘭染色涂片的細菌檢查，并對剩余血和患者血分別在4℃、22℃、37℃作細菌培養(yǎng)（需氧菌、厭氧菌）如發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體，應進一步作抗體鑒定，并滴定效價輸血后10天左右再次作抗體測定紅細胞血型抗原多樣性Ｒｈ系統(tǒng)抗體分布

（２０００－２００４年共２０８例抗體）患者同種抗體分布

（2000-2004年共339例抗體）

中國健康人群中有多少抗體？

女性獻血者100例中檢出11例抗D男性獻血者144例中未檢出抗D來自普通獻血者的（不完全）數據約60萬獻血者中檢出不規(guī)則抗體731例每10萬健康人中至少有150人帶有各種不規(guī)則抗體。

近年檢出的抗體

抗A1，不規(guī)則抗A，不規(guī)則抗B-D,-E,-Ec,-Ce,-c,-DC,-C,-e-M,-N,-S,-Mur-Fya,-Fyb,-Jka,-Jkb,-Jk3-HI,-I,-H,-P1,-Lea,-LebH,-Lex,-Dia

共28種抗體自身抗體VS同種抗體AutoantibodyIsoantibody篩選配合的血液篩選配合的血液

冷抗體在輸血中的意義冷抗體包括自身抗體和同種抗體常見于冷凝集素綜合征、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿一般為IgM類，最適反應溫度4~20℃在鹽水介質中能凝集相應的紅細胞一般在體內不能引起溶血反應低溫麻醉狀態(tài)下可引起溶血反應抗-P、抗-M、抗-N、抗-Lewis為典型代表DAT陽性的血清抗體分析直接抗球蛋白試驗的輸血意義

Transfusionalsignificanceofdirectantiglobulintest

患者DAT陽性可能的原因有:自身免疫性疾病輸入了異型血液新生兒溶血病藥物或藥物復合抗體與紅細胞作用與使用血液制品有關過路淋巴細胞綜合征高免疫球蛋白血癥DAT的輸血意義直接抗球蛋白試驗陽性并不能說明紅細胞壽命縮短約10%的病人和1/1000~1/9000的供血者DAT陽性但沒有臨床溶血傾向病情的嚴重程度與紅細胞上黏附的抗體類型有關：IgG、C3、IgG+C3血型抗原的變化白血病引起的血型抗原丟失：A抗原減弱血漿中過多可溶性A或B抗原獲得性B抗原假變異體(常見于血型不一致的輸血）年老體弱者、免疫力低下的病人ABO不合的骨髓移植或輸血輸血相關細菌感染

Transfusionassociationbacterialinfection

輸血相關細菌感染已成為輸血感染的主要威脅,其導致的敗血癥是輸血相關性死亡的主要原因之一。

RisksofTransfusion-TransmittedHIV,HBV,HCV,andBacterialInfectionintheUnitedStates,1984-2005細菌污染的種類紅細胞污染：耶爾森氏菌、假單胞菌、沙雷氏菌和其他微生物。

血小板污染：葡萄球菌、大腸埃希氏菌、桿狀菌、沙門氏菌、鏈球菌、沙雷氏菌、腸道細菌和其他微生物。大約56%的微生物是革蘭氏陽性菌，多數是需氧菌。細菌污染的原因皮膚：對于在靜脈抽血區(qū)形成疤痕的獻血員，皮膚可能始終藏有微生物，如葡萄球菌。血液：靜脈穿刺過程中皮膚深層或拍打過程中脫落的微生物進入最初的血液容器是污染的來源。用一個附袋移去開始的10ml全血，可將總的細菌污染從0.35%降低到0.21%。獻血者：獻血時處于菌血癥狀態(tài)一次性物品和環(huán)境：皮膚消毒，商品化的消毒劑并非都是無菌的。細菌污染的原因血液加工過程中出現(xiàn)差錯或操作不當塑料采血袋的制造缺陷或損壞在水浴中解凍冰凍血漿和冷沉淀貯血冰箱溫度不合格血袋在室溫下放置過久20℃~24℃保存的血小板容易長菌細菌污染的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)是高熱、寒戰(zhàn)、低血壓嚴重表現(xiàn)是高熱、休克、DIC、腎衰通常在輸血后迅速出現(xiàn)休克為暖休克，死亡率高輕者僅表現(xiàn)為發(fā)熱反應麻醉狀態(tài)下表現(xiàn)為滲血、血壓下降、尿少細菌污染的預防措施嚴格進行采供血過程的消毒隔離措施血制品發(fā)出時仔細進行肉眼觀察嚴格檢測貯血冰箱溫度嚴禁用非貯血冰箱貯血特別警惕血小板被細菌污染的可能性血制品從冰箱取出后立即使用，且應在4小時內輸完，血液發(fā)出，不得退回湘雅醫(yī)院2001年~2006年全血用量(ml)湘雅醫(yī)院2003年~2007年濃縮紅細胞用量(ml)湘雅醫(yī)院2003年~2007年血漿用量(ml)湘雅醫(yī)院2003年~2007年血小板用量(ml)湘雅醫(yī)院2003年~2007年冷沉淀用量(ml)湘雅醫(yī)院2001年~2006年白細胞用量(ml)湘雅醫(yī)院2002年~2007年總用血量(ml)

治療性輸血

血漿蛋白制品的應用:

IVIG用于免疫替補治療和免疫調節(jié)Ⅷ、Ⅸ因子治療甲、乙型血友病白蛋白在臨床上的廣泛使用血液成分分離機的出現(xiàn)：

提高了成分輸血的水平為治療性血液成分去除或置換提供了有效手段骨髓與干細胞移植得以廣泛開展

治療性輸血Apheresis和古希臘的放血療法1902年Hedon做了TPE的動物實驗1909年Fleig將TPE運用于尿毒癥患者1914年Abel首先使用plasmapheresis一詞治療性輸血TherapeuticTransfusioninJapan治療性輸血治療性輸血方法手工法血細胞分離機濾膜式吸附式離心式治療性輸血血細胞分離機離心式濾膜式吸附式血細胞分離機血細胞分離機

離心式吸附柱式濾膜式雙重血漿置換doublefiltrationplasmapheresis,DFPP血細胞分離機紅細胞血小板·白細胞血漿血液成分血液成分的比重何謂病理性成分來自造血系統(tǒng)異常增殖產生的過量或/和功能異常的血細胞由遺傳或免疫引起的含量或/和功能異常的血漿成分來自內、外源性毒物何謂病理性成分血液中量或質異常的細胞成分同種或自身抗體、免疫復合物異常免疫球蛋白、低密度脂蛋白炎癥介質毒素、毒物細胞應答產