急性重癥型胰腺炎護理查房目錄CONTENTS12宣教3護理問題及措施4疾病相關知識病史簡介1疾病相關知識第一部分1解剖生理胰腺是人體僅次于肝臟的第二大腺體，為腹膜后器官，斜向左上方緊貼于第1-2腰椎體前面成人長17-20CM，寬3-5CM，厚1.5-2.5CM分為胰頭、頸、體、尾4部分1解剖生理主胰管橫貫胰腺全長,由胰尾行至胰頭85%的人胰管與膽總管匯成“共同通道”,下端膨大部分稱Vater壺腹,開口于十二指腸乳頭,此乳頭對膽汁、胰液的排泄具有一定的控制功能壺腹周圍括約肌稱為Oddis括約肌,由三部分組成:膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌1生理功能外分泌：分泌胰液，含多種消化酶，分解消化蛋白質、糖類和脂肪的作用內分泌：主要分泌胰島素，參與調解糖代謝

胰液每日分泌量為750-1500ml,為無色透明堿性液體，PH7.4-8.4

1概述發病基礎機制急性胰腺炎(AP):是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質↓胰腺消化酶激活胰腺自身消化1疾病相關知識流行病學AP全世界發病率為4.9~73.4/10萬,發病率有增高趨勢,中國20年間發病率由0.19%上升至0.71%,SAP死亡率明顯增高,為30%~50%

1疾病相關知識病因膽道疾病（我國最常見）:膽管炎癥、結石、寄生蟲、水腫、痙攣等過量飲酒代謝性因素:高三酰甘油血癥、高鈣血癥胰管堵塞腹部手術及創傷ERCP后其他:藥物、病毒感染原、腫瘤、飲食、妊娠、遺傳、內分泌、

自體免疫性疾病等1疾病相關知識臨床表現腹痛性質左上腹或上腹放射左肩、左腰背或兩側腰背部、胸部伴隨癥狀惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發熱部位急性發作、持續性、可嚴重疼痛ARDS、低血壓、休克1疾病相關知識體征輕癥重型腹部輕壓痛可出現腹膜刺激征，如壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音減弱或消失偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征），也是病情較重的臨床表現

1疾病相關知識實驗室檢查發病2H后開始升高，24H達高峰，持續4-5天；尿淀粉酶正常值為80-300U/dl，發病24H開始升高，48H達高峰，持續1-2周24-72H開始升高，持續7-10天低于2.0mmol/L時，提示出現壞死性胰腺炎發病72h后低于＞150mg/L時，提示胰腺組織壞死早期血糖輕度升高與機體應激反應有關，后期血糖升高與胰島細胞被破壞、胰島素分泌不足有關白細胞升高、肝功能異常、血氣分析指標異常等血尿淀粉酶血脂肪酶血CRP血糖測定血鈣測定其他1疾病相關知識影像學檢查腹部B超CT、MRI胰腺水腫、增大、和胰周液體積聚，了解是否存在膽囊結石和膽道結石對診斷急性胰腺炎最具有價值的檢查，不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合并胰腺組織壞死4疾病相關知識并發癥急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死胰腺假性囊腫胰腺膿腫局部并發癥

多器官功能衰竭全身炎癥反應綜合征（SIRS）：1.心率＞90次/分，2.體溫＜36.0℃或＞38.0℃,3.白C＜4或＞12*109/L，4.呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg，符合兩項及以上和診斷膿毒癥腹腔內高壓（IAH）和多器官衰竭及腹腔間隔室綜合征（ACS）等胰性腦病全身并發癥1疾病相關知識1.禁食水、持續胃腸減壓2.抑制胰酶分泌：生長抑素及其類似物（奧曲肽）、質子

泵抑制劑等3.抑制胰酶活性：蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝脂）治療-非手術治療1疾病相關知識4.鎮痛解痙：在嚴密觀察下可以注射鹽酸布桂嗪（強痛定）或鹽酸哌替啶（杜冷丁）,不推薦使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑5.營養支持:TPN

6.抗感染治療7.中藥治療:芒硝外敷,大黃灌腸或鼻飼8.微創穿刺引流，清除壞死組織9.ICU機械通氣治療治療-非手術治療1疾病相關知識治療-手術治療外科手術是治療急性膽源性胰腺炎的有效方法,可以迅速緩解膽管淤積、胰管高壓等狀態,從而獲得較為理想的治療效果根據有無膽道梗阻病變決定手術方式:無膽道梗阻以膽道疾病為主:非手術治療,炎癥消退后性膽囊切除有膽道梗阻并以膽道疾病為主:急診手術膽總管切開取石癥狀以胰腺炎為主:處理胰腺問題+膽總管探查行膽道引流1疾病相關知識后期并發癥的處理1.胰腺假性囊腫

一般無需處理，大多自行吸收2.胰周血管并發癥

①脾靜脈血栓（20%的SAP）胰源性門脈高壓，消化道出血時考慮脾切除

②炎性假動脈瘤如腹腔或囊腫內出血，腹腔動脈造影+動脈栓塞（一線治療方案）1疾病相關知識后期并發癥的處理3.消化道瘺以十二指腸瘺和結腸瘺最多見

①十二指腸瘺:經空腸行腸內營養，有較高的自愈率，通常不需手術治療

②空腸瘺：管狀瘺常自

愈，唇狀瘺需手術行腸瘺切除，腸吻合術

③結腸瘺：腹腔污染嚴重，需腸造口轉流手術，較少自愈4.胰瘺：以非手術治療為主，包括禁食、空腸營養、生長抑素應用等措施

大多患者經過3-6個月的引流可以自愈

胰管完全斷裂者可行胰腺部分切除和瘺管空腸吻合術2病史簡介第二部分1病史簡介基本資料：患者：白某某，男，45歲，重癥急性胰腺炎病史匯報：現病史：患者于20余天前因重癥急性胰腺炎住院治療后癥狀緩解出院，今日出現乏力，無心慌，胸悶，黃染，腹瀉，黑便等。患者為求進一步診治，來我院就診，門診遂以急性胰腺炎收住入院既往史：多次胰腺炎病史，膽囊切除史，糖尿病史，高脂血癥1病史簡介入院體檢BP:142/106mmHgR:25次/分P:122次/分T：36.5℃專科檢查CT提示：1.胰腺炎，胰源性腹膜炎2.脂肪肝，考慮肝內膽管結石或鈣化灶（10.10）1病史簡介輔助檢查

10月31日血常規：白細胞13.06*109/L，

淋巴細胞3.70*109/L，

血紅蛋白97g/l生化指標：天冬氨酸轉移酶48U/L。尿酸517umol/l(150-416)，

肌酐536.00mg/d心梗三項：肌紅蛋白147.91ng|ml糖化血紅蛋白12.4mmol/l（3.6-6

）糖尿病診斷標準≥6.5）（10-31）1病史簡介上腹部+下腹部CT示：雙側胸腔積液；急性胰腺炎上腹部+下腹部CT示：急性胰腺炎（滲液較前減少);胸腔積液（較前吸收）；心包積液（較前吸收）輔助檢查10月16日11月09日病情介紹10.1010.1110.31入住我科，完善相關檢查重癥胰腺炎，血糖測不出，診斷酮癥酸中毒，轉重癥醫學科繼續治療轉入我科繼續治療病情介紹11.0311.0911.19肌酐：526.00↑

尿酸：517.00↑血紅蛋白：97.00ALT：32.00AST：48.00↑Ｃ－反應蛋白：41.42mg/L肌酐：225.00尿酸：404.00血紅蛋白：92鎂：0.55↑鈉：131.70↑尿淀粉酶：大于19200ALT：61.00↑AST：66.00↑肌酐：111.00尿酸：331.0089.90鎂：0.7鈉：131.70ALT：42.00AST：26.002病史簡介——治療經過10-31入科予以心電監護及面罩吸氧（氧合90-94%，氧流量8L|min），測血糖tid（胰島素泵以1ml-4ml|h泵入，血糖波動在15.8-26.5mmol|L），持續胃腸減壓，低脂飲食，記24h尿量11-01患者血壓高，訴胸悶，收縮壓波動在150-163mmHg.舒張壓96-106mmHg.心率波動在120-135次/分，遵醫囑予愛諾泵以5ml/h泵入11-03置胸腔引流管，新活素以3ml/h泵入病情介紹11.0311.1310:31胸腔引流管11-3:1000ml淡紅11-13:100ml淡紅11-22:拔11-13:480ml棕褐色膿性11-22:210ml膿性胰腺囊腫引流管胃管10-31帶入，200ml綠色11-2:500褐色11-3拔除2病史簡介——治療經過11-08停心電監護及新活素泵、胰島素泵11-13置胰腺囊腫引流管一根11-23患者仍持續氧氣吸入，愛諾泵以5ml/L泵入，BP：110/81，P：110次/分，BS：10.7-12.5mmol/L2病史簡介——治療經過主要作用藥物名稱消炎舒普深降心率愛諾泵降糖胰島素泵白蛋白+托拉塞米補充白蛋白，減輕心臟負荷2病史簡介——治療經過主要作用藥物名稱促進胃腸功能恢復維生素B1，大黃灌腸補充電解質海斯維，乳酸鈉林格降血壓硝酸甘油保護肝臟天晴甘美促進胃腸功能恢復維生素B1，大黃灌腸補充電解質海斯維，乳酸鈉林格3a護理問題及措施第三部分3護理問題及護理措施1.1疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關

急性期絕對臥床休息，必要時協助患者取彎腰曲膝側臥位禁飲、禁食、胃腸減壓，遵醫囑應用生長抑素抑制胰酶分泌大黃灌腸，芒硝外敷必要時遵醫囑應用鎮痛藥物，禁用咖啡，以防引起Oddis括約肌痙攣，加重病情觀察并記錄患者腹痛的性質和程度，以及發作的時間和頻率護理評價：患者目前無明顯腹痛癥狀3護理問題及護理措施1.1血糖過高：與患者合并有糖尿病及胰腺功能受損有關

定期監測血糖持續胰島素泵泵入，根據血糖水平進行相應調節積極治療原發病護理評價：患者目前血糖控制可1.2低效型呼吸形態—與肺部炎癥、大量胸腔積有關護理目標：患者生命體征恢復正常嚴密監測生命體征及呼吸形態，監測血氣變化，必要時調整給氧方式留置胸腔引流管引流胸腔積液根據患者的炎癥指標合理應用抗生素護理評價：患者血氧飽和度恢復正常范圍，已調低吸氧濃度3護理問題及護理措施1.7心率高—與貧血有關護理目標：心率恢復正常持續心電監護，密切觀察病人的生命體征遵醫囑應用口服藥物改善貧血飲食指導，告知患者進食改善貧血的食物，如紅皮花生皮泡水遵醫囑應用降心率藥物，如愛絡等，密切觀察有無不良反應護理評價：住院期間心率逐漸趨于正常3護理問題及護理措施1.3焦慮、恐懼—與自身病情重、擔心預后及知識缺乏有關護理目標：患者情緒穩定關心病人，了解患者需求加強病人的心理疏導，向患者講解成功案例，多陪伴患者各種操作動作輕柔，減少對患者的刺激向患者及家屬解釋病程進展及疾病相關知識幫助患者樹立戰勝疾病的信心護理評價：患者住院期間積極配合治療及護理3護理問題及護理措施1.4營養失調：低于機體需要量一與消耗增加，禁食水有關護理目標：患者各種營養生化指標改善觀察營養狀況給予腸外營養支持，如脂肪乳、氨基酸等動態評估患者營養狀況，監測血糖變化，定期抽血化驗，了解患者營養狀況護理評價：患者生化白蛋白值正常3護理問題及護理措施1.5有體液不足的危險—與禁食，胃腸減壓導致大量失水有關護理目標：糾正體液不足病情觀察：注意觀察胃腸減壓引流量及性質。觀察皮膚色澤、彈性，判斷有無失水。準確記錄出入量，注意有無多器官功能衰竭維持水、電解質平衡：禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上，根據病人脫水程度、年齡和心肺功能調節輸液速度，及時補充因嘔吐、發熱和禁食所丟失的液體和電解質，糾正酸堿平衡失調防止低血容量休克：觀察生命體征，特別注意血壓、神志及尿量的改變。如出現休克，應積極配合醫生搶救護理評價：患者未出現體液不足的情況3護理問題及護理措施1.6有管道滑脫的風險—與患者煩躁有關護理目標：各引流管有效引流妥善固定管道，保持各管道引流通暢，避免受壓，打折，彎曲等告知患者各管道留置的目的及重要性標示防管道滑脫警示標識，加強交班，班班評估護理評價：未發生引流管滑脫3護理問題及護理措施1.7潛在并發癥—出血，休克，胰漏，多器官功能障礙綜合征護理目標：無并發癥發生持續心電監護，密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征、腹圍，必要時監測腹內壓，要加強早期對各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官衰竭體溫持續在38.5℃以上應警惕胰腺周圍感染可能心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變為深慢，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能當補液及有效循環血容量正常，而尿量<20mL/h應警惕急性腎衰的可能經積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發生護理評價：住院期間各項體征逐步恢復正常3護理問題及護理措施4健康宣教第四部分入院健康教育在患者入院后,護理人員應主動向主治醫生了解其病情,并對其既往病史、社會背景、心理狀態、日常生活習慣、臨床癥狀等進行調查記錄,之后根據調查結果制定符合患者生理、