20XX年基本公共衛生服務傳染病及突發公共衛生事件匯報和處置服務項目培訓鼠疫防控培訓20XX年11月

鼠疫是甲類傳染病自然疫源性疾病傳染性強、病死率高一、病原學鼠疫菌分類屬于腸桿菌科耶爾森氏菌屬。革蘭染色陰性，有莢膜，無鞭毛，無芽孢最適生長溫度為28-30℃，最適pH值為6.9-7.1，對高溫和常用化學消毒劑敏感鼠疫桿菌在低溫及有機體生存時間較長，在膿痰中存活10天或一種月，尸體內可存活數周至數月，蚤糞中能存活1個月以上；對寒冷有較強的抵御力對溫、熱和消毒劑的抵御力很弱日光有強烈殺滅作用抵御力二、臨床體現1、鼠疫的潛伏期鼠疫的潛伏期較短，一般在1～6天之間，多為2～3天，個別病例可達8～9天。腺型和皮膚型鼠疫的潛伏期較長，約為2～8天，一般3～5天。原發性肺鼠疫和敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1～3天。當機體抵御力弱，鼠疫菌毒力強或感染嚴重者潛伏期可短至數小時。2、臨床分型臨床上將鼠疫分為腺鼠疫、肺鼠疫、敗血型鼠疫、皮膚型鼠疫、腸鼠疫、眼鼠疫、腦膜炎型鼠疫、扁桃體鼠疫，最常見的是腺鼠疫，另一方面是肺鼠疫。3、全身癥狀各型初期的全身中毒癥狀大體相似，一般癥狀體現為危重的全身中毒癥狀。重要體現為發病急劇，高熱、寒戰、體溫忽然上升至39～41℃，呈稽留熱。劇烈頭痛，有時出現中樞神經性嘔吐、呼吸促迫，心動過速，心律不齊，血壓下降。重癥病人初期即可出現血壓下降（80～90/45～50mmHg）、意識不清、狂燥不安、譫語等，顏面潮紅或蒼白，有時甚至發青，有重病感或恐怖不安，眼瞼結膜及球結膜充血，出現所謂的鼠疫顏貌。懷孕期患鼠疫時對孕婦和胎兒的危害性比較嚴重，孕婦輕易導致流產或死胎。有時會通過胎盤感染胎兒，有的新生兒出生后發現鼠疫癥狀，數日即死亡。4、各型鼠疫的癥狀（1）腺鼠疫除具有鼠疫的全身癥狀以外，受侵部位所屬淋巴結腫大為其重要癥狀，一般在發病的同步或1～2天內出現淋巴結腫大。腹股溝淋巴結炎最多見，約占70%；另一方面為腋下，頸及頜下。也可幾種部位淋巴結同步受累。其重要特性體現為淋巴結迅速腫大，比其他疾病所致的淋巴腫速度快，每日甚至每時均有所不一樣。淋巴結呈彌漫性腫脹，堅硬，無活動性，疼痛劇烈，患側常呈被迫姿勢。部分腺鼠疫可發展成敗血癥、嚴重毒血癥及心力衰竭或肺鼠疫而死。（2）肺鼠疫肺鼠疫可分為原發性和繼發性兩種類型。原發性肺鼠疫是臨床上最重的病型之一，不僅病死率高，并且在流行病學方面危害也最大。病人除具有鼠疫的全身癥狀外由于呼吸困難、缺氧、導致口唇、顏面及四肢皮膚發紺、甚至全身發紺，故有“黑死病”之稱。病初期干咳，繼之咳嗽頻數，咳出稀薄泡沫樣血痰，胸部X線體現，與病情嚴重程度極不一致。若不及時予以有效治療，病人多于發病2～3后來死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭，危重病人甚至在數小時之內即死亡。繼發性肺鼠疫，在發病之前，往往有原發腺鼠疫或敗血型鼠疫癥狀。當繼發肺鼠疫時，常體現為病勢忽然增劇，出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣血痰，痰中具有大量的鼠疫菌，可成為引起原發性肺鼠疫的傳染源。（3）敗血型鼠疫可分為原發性敗血型鼠疫或繼發性敗血型鼠疫兩種類型。原發性敗血型鼠疫病情發展極速，尚未出現局部癥狀即發展為全身性感染。常忽然高熱或體溫不升，神志不清，昏迷。無淋巴結腫，皮膚粘膜出血、鼻衄、嘔吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多在發病后24小時內死亡，很少超過3天。病死率高達100%。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色。繼發性敗血型鼠疫，可由肺鼠疫、腺鼠疫或其他他型鼠疫未經治療或治療不妥時，病情惡化發展而來，體現出上述原發敗血型鼠疫的癥狀。（4）腸鼠疫多因食用未煮熟或被污染的鼠疫病死動物(如旱獺、兔、藏系綿羊等)而感染。除鼠疫的全身癥狀外，還具有消化道感染的特殊癥狀。頻繁嘔吐和腹瀉，一晝夜可達數十次，吐瀉物中常混有血液和粘液混合物，排便時腹痛，常伴有大網膜淋巴結腫，從腫脹的淋巴結和吐瀉物中有時可檢出鼠疫菌。（5）腦膜炎型鼠疫腦膜炎型鼠疫多為繼發性，具有嚴重的中樞神經系統癥狀。劇烈頭痛、昏睡、頸強直、譫語、妄動、狂燥不安、嘔吐頻繁，巴氏征(Babinski)和克氏征（Kernig）陽性,顱內壓增高（腦水腫）。腦脊液稍渾濁，可檢出鼠疫菌。（6）眼鼠疫具有鼠疫的全身感染癥狀之外，出現重癥結膜炎并有嚴重的上下眼瞼水腫，患者流淚，結膜充血、腫脹，疼痛劇烈，數小時內轉變為化膿性結膜炎，分泌大量膿狀液，從眼分泌物中可檢出鼠疫菌。（7）皮膚鼠疫具有鼠疫的全身感染癥狀之外，皮膚出現劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周圍呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰后形成潰瘍，創面也呈灰黑色，疼痛劇烈。潰瘍不易愈合，有時能從水泡滲出液中檢出鼠疫菌。（8）扁桃體鼠疫一般無全身癥狀，僅扁桃體局部發炎、疼痛、充血、水腫，有時并發頸淋巴結腫大。可從咽部檢出鼠疫菌。三、流行病學1、傳染源鼠疫為經典的自然疫源性疾病，在人間鼠疫流行前，一般先在動物間流行。動物鼠疫傳染源（儲存宿主）有野鼠、家鼠、狐、貓、鼬、綿羊等，是人間鼠疫重要傳染源。各型鼠疫患者均可成為傳染源，以肺型鼠疫最為重要，敗血型鼠疫初期的血有傳染性，腺鼠疫僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時才起傳染源作用。2、傳播途徑一是從動物到人的傳播。動物和人間鼠疫的傳播重要以鼠蚤為媒介。人類被攜帶鼠疫菌的蚤類叮咬，引起鼠疫流行。蚤糞也具有鼠疫桿菌，可因搔癢進入皮內。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是鼠疫的重要傳播方式。在剝食病死動物過程中，鼠疫菌可以從傷口直接進入，或食用未熟動物產品通過口腔等直接感染，或剝食過程中吸入有菌的皮毛塵埃而感染。另一種是人與人之間的直接傳播。肺鼠疫患者可借呼吸、談話、咳嗽、噴嚏時具有鼠疫菌的飛沫經口鼻噴出傳播，導致人間肺鼠疫大流行。少數可因直播接觸病人的痰液、膿液、血等經破損皮膚或粘膜受染。極特殊狀況為在鼠疫試驗室，進行某種試驗而導致感染。3、易感人群人群對鼠疫普遍易感，無種族、性別、年齡差異。病后可獲持久免疫力，防止接種可獲一定免疫力。4、流行特性鼠疫具有地區性特點，人間鼠疫病例大多發生在鼠疫自然疫源地內或毗鄰地區，某些狀況下，人間鼠疫發生在沒有鼠疫記載的地區，但通過調查后，仍可確定該地區曾有動物鼠疫流行。人間鼠疫流行具有明顯的季節性，在北方的疫源地內，人類鼠疫發生于宿積極物出蟄之后到入蟄而終息。而在南方家鼠鼠疫疫源地一年四季都也許發生人類鼠疫。一般狀況下，人類鼠疫流行略錯后于動物鼠疫流行高峰。鼠疫還可以由疫區籍交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起鼠疫流行、大流行。由于動物鼠疫流行具有周期性特點，因此人間鼠疫流行也具周期性。四、鼠疫診斷原則根據《鼠疫診斷原則（WS279－）》，根據接觸史、臨床體現和試驗室檢查成果可將可疑病人分為急熱待查、疑似鼠疫診斷、確診鼠疫診斷三種狀況。1、急熱待查（1）患者發病前l0d內到過動物鼠疫流行區，同步出現下列臨床體現之一：①急性淋巴結炎，淋巴結腫脹，劇烈疼痛并出現強迫體位；②出現重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結腫脹；③咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血；④重癥結膜炎并有嚴重的上下眼瞼水腫；⑤血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克綜合征；⑥皮膚出現劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周圍呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰后創面也呈灰黑色；⑦劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、腦壓高、腦脊液渾濁。這時即可做出急熱待查診斷。（2）忽然發病，高熱，白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物狀況下，病情迅速惡化，在48h內進入休克或更嚴重的狀態的病人，同步出現上述臨床體現之一時，也應作為急熱待查處理。2、疑似鼠疫診斷（1）發現急熱待查的病人具有下列四種狀況之一①在10天內，接觸過忽然發病，高熱，白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物狀況下，病情迅速惡化，在48h內進入休克或更嚴重的狀態的病人，并體現出同樣癥狀；②在10天內，接觸過急性淋巴結炎，淋巴結腫脹，劇烈疼痛并出現強迫體位的病人，并體現出同樣癥狀；③在10天內，接觸過出現重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結腫脹的病人，并體現出同樣癥狀；④在10天內，接觸過咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血的病人，并體現出同樣癥狀；可以做出疑似鼠疫診斷。（2）發現急熱待查病人在10天內接觸過來自鼠疫疫區的疫源動物、動物制品，可以做出疑似鼠疫診斷。（3）急熱待查病人的淋巴結穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀骨骺端骨髓標本，使用膠體金抗原檢測、酶聯免疫吸附試驗或反相血凝試驗中任何一種措施，檢出鼠疫菌F1抗原，可以做出疑似鼠疫診斷。（4）急熱待查病人在10天內進入過鼠疫試驗室或接觸過鼠疫試驗用品，可以做出疑似鼠疫診斷。3、確診鼠疫診斷（1）急熱待查或疑似鼠疫病人，其淋巴結穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀骨骺端骨髓標本中分離到鼠疫菌，即為確診鼠疫診斷。（2）急熱待查或疑似鼠疫病人的上述標本，針對鼠疫菌caf1及pla基因的PCR擴增陽性，同步各項對照成立；同步標本使用膠體金抗原檢測、酶聯免疫吸附試驗或反相血凝試驗中任何一種措施，檢出鼠疫菌F1抗原。此時可以做出確診鼠疫診斷。（3）急熱待查或疑似鼠疫患者，其急性期與恢復期血清使用酶聯免疫吸附試驗或被動血凝試驗檢測，針對鼠疫F1抗原的抗體滴度呈4倍以上增長時，可以做出確診鼠疫診斷。4、排除鼠疫診斷（1）在疾病過程中，確診為其他疾病，可以解釋所有的臨床體現，且針對鼠疫進行的所有試驗室檢測成果均為陰性。（2）在疾病過程中未確診鼠疫，發病30天后，針對鼠疫F1抗原的抗體檢查成果仍為陰性，或達不到滴度升高4倍的原則。五、發現與匯報1、責任匯報人各級各類衛生機構均為人間鼠疫疫情責任匯報單位，上述單位所有執行職務的人員都是人間鼠疫疫情責任匯報人。各級鼠疫防治機構為動物鼠疫責任匯報單位，鼠疫防治專業人員為動物疫情責任匯報人。2、匯報內容（1）人間鼠疫匯報內容包括鼠疫患者、疑似患者及親密接觸者姓名年齡職業等有關信息，發病時間、地點，波及的地區范圍、人數，重要癥狀與體征，也許的原因，已經采用的措施、事件的發展趨勢、下步工作計劃等。（2）動物鼠疫匯報內容包括發生地點、時間，染疫動物種類、數量，有關媒介狀況，也許污染范圍、傳播徑路，鼠疫細菌學及血清學檢查狀況，發展趨勢，已采用的措施及下一步工作計劃等。（3）縣級疾病防止控制機構（或鼠疫防治專業機構）對下列狀況應及時進行網絡直報：人間鼠疫病例的發現、隔離、診斷、治療、轉歸，流行病學調查及疫區處理等狀況；動物疫情的發現、性質、范圍、流行病學調查及疫區處理等狀況。并就整個事件發生、發展、控制過程中的信息形成初次匯報、進程匯報、結案匯報、最終形成完整匯報進行網絡直報。3、匯報時限人間鼠疫匯報：①有條件進行網絡直報的責任匯報單位，在做出人間鼠疫或疑似人間鼠疫診斷后，按規定在2小時內向同級或上級鼠疫防治機構匯報，同步發出《中華人民共和國傳染病匯報卡》，并在2小時內通過《鼠疫防治信息系統》進行網絡直報。②暫無網絡直報條件的責任匯報單位，在做出人間鼠疫或疑似人間鼠疫診斷后，按規定在2小時內以最快的方式向同級或上級鼠疫防治機構匯報，同步發出《中華人民共和國傳染病匯報卡》。由接到匯報卡的鼠疫防治機構，立即進行網絡直報。③接到匯報的縣級鼠疫防治機構除按規定進行網絡直報外，應將疫情以最快的通訊方式匯報給同級衛生行政主管部門和上級疾病防止控制機構（鼠疫防治機構）。六、分級及反應一、疫情的分級：《國家鼠疫控制應急預案》尤其重大鼠疫疫情（Ⅰ級）、重大鼠疫疫情（Ⅱ級）；較大鼠疫疫情（Ⅲ級）；一般鼠疫疫情（Ⅳ級）四級。1、尤其重大鼠疫疫情：肺鼠疫在大、中都市發生，并有擴散趨勢；或者有關聯的肺鼠疫疫情波及2個以上省份，并有深入擴散趨勢；或者發生鼠疫菌強毒株丟失事件。2、重大鼠疫疫情：在一種縣（市）行政區域內，1個平均潛伏期內（6天，下同）發生5例以上肺鼠疫或敗血型鼠疫病例；或者有關聯的肺鼠疫疫情波及2個以上的縣（市），并有深入擴散趨勢；或者在1個縣（市）行政區域內發生腺鼠疫流行，1個平均潛伏期內多點持續發病20例以上，或流行范圍波及2個以上市（地）。3、較大鼠疫疫情：在一種縣（市）行政區域以內，一種平均潛伏期內發生肺鼠疫或敗血型鼠疫病例1-4例；或者在一種縣（市）行政區域內，發生腺鼠疫流行，1個平均潛伏期內持續發病10-19例，或流行范圍波及2個以上縣（市）。4、一般鼠疫疫情：腺鼠疫在一種縣（市）行政區域內發生，1個平均潛伏期內病例數1-9例。疫情分級疫情分級發生地點病型例數流行趨勢Ⅰ級1大中城市肺鼠疫擴散趨勢22個省肺鼠疫擴散趨勢3菌株丟失Ⅱ級11個縣肺鼠疫或敗血癥鼠疫5例以上22個縣肺鼠疫擴散趨勢31個縣腺鼠疫20例以上42個市腺鼠疫Ⅲ級11個縣肺鼠疫或敗血癥鼠疫1－4例21個縣腺鼠疫10－19例32個縣腺鼠疫Ⅳ級1個縣腺鼠疫1－9例級別確實認尤其重大鼠疫疫情（Ⅰ級）由衛生部確認；重大鼠疫疫情（Ⅱ級）由省級以上衛生行政部門確認；較大鼠疫疫情（Ⅲ級）由市（地）級以上衛生行政部門確認；一般鼠疫疫情（Ⅳ級）由縣級以上衛生行政部門確認；天津市較大一般級別突發公共衛生事件分級原則（）一、較大級別（Ⅲ級）突發公共衛生事件分級原則（一）肺鼠疫、肺炭疽：6天內，一種區級行政區域發生5例如下。（二）腺鼠疫：一種區級行政區域6天內持續發生10例及以上，或波及2個及以上區。（三）霍亂：一種區級行政區域7天內發生10～29例，或波及2個及以上區。二、一般級別（Ⅳ級）突發公共衛生事件分級原則（一）腺鼠疫：6天內，一種區級行政區域發生10例如下。（二）霍亂：7天內，一種區級行政區域發生10例如下。Ⅰ級預警：尤其重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）；Ⅱ級預警：較大（Ⅲ級）；Ⅲ級預警：一般（Ⅳ級）；Ⅳ級預警：動物間鼠疫疫情到達下列強度時：在某一類型鼠疫疫源地發生動物鼠疫大流行，其中黃鼠疫源地流行范圍≧200km2,黃胸鼠、齊氏姬鼠疫源地流行范圍≧500km2,沙鼠、田鼠、旱獺疫源地流行范圍≧1000km2；或局部地區出現動物鼠疫爆發流行，且波及縣級以上都市；或動物鼠疫發生在交通便利、人口稠密地區，對人群構成嚴重威脅。預警分級七、現場流行病學調查（1）病人或可疑病人①核算診斷根據流行病學線索、臨床癥狀、試驗室診斷三個方面做出鼠疫患者的診斷。如細菌學不能得出成果時，亦可根據臨床癥狀、流行病學和血清學成果予以鑒定。②流行病學調查詳細問詢病例發病前1周左右時間內的活動狀況，追查其也許的感染來源。調查病例發病后的活動狀況，列出與其有過接觸的人員名單，以備開展接觸者調查。③采樣檢測對可疑病例要根據其病型采集對應的標本進行試驗室檢測。流病醫師和臨床醫師共同進入病房，對病人進行流行病學調查、臨床問診和體格檢查首先應將疫情匯報中所述狀況通過有關的醫務人員、基層干部及患者家眷予以對證核算，重要理解：（1）發病時間、地點、人數、通過及重要癥狀；（2）患者居住分布狀況，患者之間的傳播關系；當地與否有病、死鼠（獺）或其他病死動物（如貓、兔、狐貍、狗等）；（3）與否到過鼠疫動物流行區；（4）與否接觸過鼠疫疫區內的疫源動物。對疑似患者進行一般狀況、病史、接觸史、臨床癥狀、體征調查，對病情嚴重者盡快急救和治療，同步開展流行病學調查追索傳染源、查明傳播途徑：①患者的一般狀況：姓名、性別、年齡、職業、居住地②問詢患者、家眷、鄰居、同事或知情人③發病通過：發病時間、地點、初步診斷、治療用藥通過接觸史①患者發病前10天內到過動物鼠疫流行疫區②在10天內接觸過來自鼠疫疫區的疫源動物、動物制品、進入過鼠疫試驗室或接觸過鼠疫試驗用品③患者發病10天內接觸過忽然發病，高熱、白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物狀況下，病情迅速惡化，在48小時內進入休克或更嚴重狀態的患者臨床癥狀檢查忽然發病、高熱、淋巴結腫大、強迫體位、咳嗽咳血、呼吸困難等癥狀其他原因與否人為撒播疫鼠、疫蚤，當地居民對鼠疫的認識程度等進入病房的程序：消殺隊員攜帶空氣消毒噴霧器在前，殺蟲隊員攜帶滅蚤殺蟲噴霧器在后消殺隊員消出一條1.5米寬的通道，進入污染區，對其進行全面的消毒殺蟲消毒隊員的噴霧器口向上，對1米以上的空間進行消毒，按照從左到右，從上到下的次序進行消毒，規定濕而不流殺蟲隊員的噴霧器口向下，對1米如下的空間進行殺蟲，不過要注意不要翻動室內物品消毒、殺蟲醫師工作完畢后，兩人互相進行噴霧消毒全身和噴霧器，消毒醫師在病房門口等待為出病房的人員消毒(2)接觸者①宿主及媒介的接觸者發現可疑病例后，要追查其感染來源，即宿主、媒介、其他病例。若感染來源是某種宿積極物，要調查與該動物有過接觸的其他人員，并對這些人員采用隔離觀測措施。②病人的接觸者可疑腺鼠疫病例：對其接觸者無需進行詳細調查，只需進行醫學觀測。可疑肺鼠疫病例：對其接觸者，都要對其進行詳細調查和隔離觀測。鼠疫標本的采集動物和昆蟲材料其他材料：皮毛、土壤等人體材料：專業醫護人員采樣、爭取在投藥治療前、均需采靜脈血3-5ml急熱待查和疑似鼠疫患者腺鼠疫：淋巴結組織液肺鼠疫：痰液或咽喉部分泌物皮膚型鼠疫：水泡內容物、棉球涂擦潰瘍面腸型鼠疫：新排出的糞便腦膜炎型鼠疫：腰椎穿刺采腦脊液直接接觸者靜脈血+按疑似肺鼠疫取材疑似鼠疫尸體解剖、局部取材、穿刺取材標本的保留和運送及時送檢2名專業人員專車運送樣品運送箱須有明確的生物安全標示密封、低溫保留送檢單鼠疫患者治愈出院規定體溫恢復正常，一般癥狀消失，可考慮出院。不一樣病型者還需到達下列規定：腺鼠疫患者，腫大的淋巴結僅殘留小塊可以移動的硬結，或完全觸碰不到，全身癥狀消失后，觀測3-5天,病情無復發肺鼠疫患者，體溫恢復正常，一般癥狀消失，血、痰及咽部分泌物持續3次以上鼠疫菌檢查陰性（每隔3天做鼠疫菌檢查1次）敗血型和其他類型鼠疫患者，體溫恢復正常，一般癥狀消失，血液持續3次以上鼠疫菌檢查陰性（每隔3天做鼠疫菌檢查1次）鼠疫個人防護—分級一級防護：工作服（防蚤服）、防蚤襪、防蚤手套、線手套二級防護：白帽、工作服、白大衣、口罩、防蚤襪和手術手套三級防護：白帽、內隔離衣、N95口罩、醫用防護服、膠靴、手術手套、防護眼鏡、線手套、乳膠手套四級防護：除三級防護規定外，將口罩、防護眼鏡換為全面型呼吸防護器應用范圍一級防護：動物流行病學調查、疫區外圍的保護性滅鼠二級防護：大小隔離圈內對知情人員和一般接觸者的流行病調查、檢診檢疫、防止接種和居室外的滅鼠、滅蚤三級防護：鼠疫患者和