——人民陪審員候選人信息采集表填表時(shí)間：年月日姓名性別出生年月近期二寸彩色免冠照片籍貫民族政治面貌工作單位及職務(wù)職稱參加工作時(shí)間文化程度戶籍所在地或經(jīng)常居住地畢業(yè)院校專業(yè)身份證號健康狀況個(gè)人郵箱微信號聯(lián)系電話郵政編碼通訊地址個(gè)人承諾事項(xiàng)1.是否受過刑事處罰或正在受到刑事追究是□否□2.是否被開除公職或開除留用是□否□3.是否受到黨紀(jì)處分是□否□4.是否被吊銷律師、公證員執(zhí)業(yè)證書是□否□5.目前是否被納入失信被執(zhí)行人名單是□否□6.是否受懲戒被免除人民陪審員職務(wù)是□否□7.是否有其他違法違紀(jì)行為，可能影響司法公信的是□否□8.目前是否是人民代表大會常務(wù)委員會組成人員是□否□9.目前是否是監(jiān)察委員會、人民法院、人民檢察院、公安機(jī)關(guān)、國家安全機(jī)關(guān)、司法行政機(jī)關(guān)的工作人員（含行政編制和行政編制外的所有工作人員）是□否□10.是否是律師、公證員、仲裁員、基層法律服務(wù)工作者是□否□11.是否屬于離任未滿兩年的法官、檢察官是□否□12.是否曾在本縣（市、區(qū)）人民法院、檢察院擔(dān)任過法官、檢察官是□否□13.目前是否是勞動(dòng)爭議仲裁委員會的仲裁員是□否□14.是否是人民檢察院人民監(jiān)督員是□否□15.是否有其他因職務(wù)原因不適宜擔(dān)任人民陪審員的情形是□否□是否擔(dān)任過人民陪審員是□否□任職時(shí)間備注：擔(dān)任過人民陪審員的人員填寫所在人民法院名稱是否為人大代表是□全國□省□市□縣區(qū)□否□是否為政協(xié)委員是□全國□省□市□縣區(qū)□否□個(gè)人簡歷起止時(shí)間（從接受初中教育開始填寫）單位（學(xué)校）及職務(wù)示例（填寫時(shí)可刪）2004.9-2008.6惠州市第三中學(xué)學(xué)生2008.9-2012.6惠州學(xué)院法學(xué)專業(yè)學(xué)生家庭成員及主要社會關(guān)系稱謂姓名出生年月政治面貌工作單位及職務(wù)個(gè)人簽名確認(rèn)本人自愿成為人民陪審員，提供的個(gè)人信息真實(shí)有效。獲準(zhǔn)擔(dān)任人民陪審員后，保證做到忠于祖國，忠于人民，忠于憲法和法律，依法參加審判活動(dòng)，忠實(shí)履行審判職責(zé)，廉潔誠信，秉公判斷，維護(hù)社會公平正義。簽名：年月日資格審查情況（公章）年月日

填表說明1.該表所列項(xiàng)目均為必填項(xiàng)。2.“照片”要求近期二寸彩色免冠正面證件照，白、藍(lán)、紅底色均可。3.“個(gè)人承諾事項(xiàng)”各欄“是”、“否”選項(xiàng)，在“□”填“√”確認(rèn)。4.“個(gè)人簡歷”從接受初中教育開始填寫，起止時(shí)間填寫到月份，時(shí)間要銜接。5.“個(gè)人簽名確認(rèn)”欄需申請人手寫簽字確認(rèn)，不得打印。6.此表可打印可手寫，一式兩份，正反面A4紙打印。7.提交材料包含