株洲市中心醫院泌尿外科

工作手冊

第一章質量與平安管理

第一節、科室質量與平安管理小組組成

第二節、科室醫療質量與平安管理小組工作職責

第三節、科室醫療質量與平安管理工作制度

第二章科室工作制度

第一節、泌尿外科其他管理制度

第三章泌尿外科各崗位醫師職責

第一節、泌尿外科主任職責

第二節、病房醫師職責

（一）、總住院醫師職責

（二）、住院醫師職責

【三）、二級醫師職責

（四）、三級醫師職責

第四章泌尿外科常見病診療指南

〔一）、慢性前列腺炎

【二）、尿道狹窄

［三）、膀胱癌

（四）、膀胱結石

（五）、前列腺增生

（六）、鞘膜積液

（七）、腎癌

（八）、腎與輸尿管結石

（九）、腎盂癌

第五章、泌尿外科常用診療技術操作標準

【一）、導尿術

（二）、膀胱鏡檢

【三）、尿道擴張

（四）、恥骨上膀胱造瘦

（五）、靜脈切開術

［六）、徒手心肺復蘇

第六章、泌尿外科醫療風險防范預案與處理流程

第一節、泌尿外科公共相關應急預案

（一）、火災的應急預案與處理程序

（二）、停電的應急預案與處理程序

【三）、病人外出（外出未歸）的應急預案與處理程序病

人

（四）、投訴的應急預案及處理程序

（五）、病人投訴的應急預案及處理程序

（六）、住院病人失竊的應急預案及處理程序

（七）、醫護人員針刺傷應急預案及處理程序

（八）、病人跌倒的應急預案與處理程序

第二節、泌尿外科醫療相關應急預案

［一）、各類導管意外脫出的應急預案與處理程序

【二）、氣管切開病人意外拔管應急預案與處理程序吸痰

過程中中心吸引裝置出現故障的應急預案與處理程序

（三）、吸痰過程中中心吸引裝置出現故障的應急預案與

處理程序

（四）、吸氧過程中中心吸氧裝置出現故障的應急預案與

處理程序

第一章質量與平安管理

第一節、科室質量與平安管理小組組成

為健全醫院醫療質量與平安體系管理，醫院醫療質量與平安

管理委員會下設二級管理組織，即泌尿外科科室質量與平安管理

小組，其組織構造如下：

組長：科室主任陽新華

副組長：科室副主任劉勁戈、護士長鐘云英

組員：由醫/護質控員、醫/護院感員、醫療平安管理員、

綜合平安管理員等核心骨干成員組成

科室醫療質量與平安管理小組下屬：

醫療技術管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：科室副主任劉勁戈、護士長鐘云英

組員：歐雄廣副主任醫師、劉難平副主任醫師、段廣軍副

主任醫師

藥事管理及抗菌藥物管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：段廣軍副主任醫師

組員：劉勁戈副主任，歐雄廣副主任醫師、劉難平副主任

醫師、肖智主治醫師、羅昊主治醫師、謨磊主治醫師、韓志軍醫

師、劉自衛醫師

醫院感染管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：劉難平副主任醫師

組員：劉勁戈副主任，歐雄廣副主任醫師、劉難平副主任

醫師、段廣軍副主任醫師

臨床路徑與單病種管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：劉勁戈副主任醫師

組員：劉難平副主任醫師、肖智主治醫師、羅昊主治醫師、

譚磊主治醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師。

病案質量控制管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：科室副主任劉勁戈

組員：歐雄廣副主任醫師、劉難平副主任醫師、肖智主治

醫師、羅昊主治醫師、港磊主治醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師

臨床輸血管理小組

組長：科室主任陽新華

副組長：歐雄廣副主任醫師、護士長鐘云英

組員：科室副主任劉勁戈、劉難平副主任醫師、肖智主治

醫師、羅昊主治醫師、謨磊主治醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師

醫師定期考核與培訓（三基）管理小組

組長：科室副主任劉勁戈

副組長：歐雄廣副主任醫師

組員：劉難平副主任醫師、肖智主治醫師、羅昊主治醫師、

謨磊主治醫師、韓志軍醫師、劉自衛醫師

護理質量與平安管理小組

組長：護士長鐘云英

組員：科室全體護士

第二節、科室醫療質量與平安管理小組職責

1、科室醫療質量與平安管理小組負責對科室的醫療質量全面管

理。健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組

長的領導下，制定具體質量控制工作方案。

2、科室醫療質量與平安管理小組的工作任務是監控本科室對各

項核心制度的執行、落實情況。

3、工作目標是科室全面質量管理及持續質量改良。

4、科室每年根據實際情況制定質量控制方案，根據科室學科特

點對本科室的各項工作進展質量檢查、評價，并將結果及時上報

給質控科。

5、科室醫療質量與平安管理小組至少每季度召開會議一次，

遇特殊情況隨時召開，討論總結本科室的醫療運行情況，對醫療

過失、投訴糾紛、質控辦公室所發?醫療質量改良意見書?重點患

者進展分析和討論，發現缺陷。針對所發現的制度和流程上存在

的問題，提出改良措施，并在下一次會議中對改良措施的效果進

展評價，以做到醫療質量的持續改良。

6、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理

方面的意見及建議。對臨床醫療、護理效勞過程中缺乏的地方及

時改良。

7、對職能部門在對本科室質控檢查中發現的問題和提出的意見

及時進展整改落實；有落實記錄。

8、科室病歷質量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率

290虬運行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關，嚴

格按照？住院病歷書寫標準?和？住院病歷書寫質量評分標準?進

展評分。

第三節、科室質量與平安管理小組管理制度

一、科室主任為本科室質量與平安管理第一責任人，護士長為

本科室護理單元質量與平安管理第一責任人，科室主任、護士長

分別擔任本科室質量與平安管理小組組長、副組長，科室副主任

或科室主任指定醫療專業組組長擔任副組長或本科室二級專項

質量與平安管理小組組長，與質量控制人員（非單純病案質控員,

含院感、綜合平安等）及其他具備質量管理能力且責任心強的科

室成員組本錢科室二級質量與平安專項管理小組，成員人數視科

室具體情況自行確定°

二、在醫院質量與平安管理委員會和相關職能部門的指導

下，全面負責本科室的醫療、護理質量與平安管理工作，對本科

室醫療和護理質量進展實時監控和全過程追蹤評價。

三、根據醫院質量與平安管理要求，結合本科室的質量管理

特點，制定本科室質量與平安管理小組年度活動方案，制定并完

善科室質量與平安管理相關制度并催促落實，對方案的實施進展

全面分析、評價，實現科室質量與平安工作的持續改良。

四、每月至少組織一次科室質量與平安管理小組活動（含工

作會議），全面排查和梳理科室質量與平安隱患，查找質量與平

安管理薄弱環節、漏洞，檢查本科室診療常規、操作標準、醫院

規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整

改意見。根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量

的持續改良，下屬各管理小組不定期活動，科室質量與平安管理

檢查評價活動次數不小于1次/周。

五、根據醫院下達的質量與平安管理目標，收集、整理和分

析科室質量與平安管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活

運用相關質量管理方法與工具進展科室的質量管理。

六、對科室醫護人員進展醫療質量與平安教育，開展各種形

式的培訓，提高醫護人員的醫療風險、平安責任意識以及質量管

理理論和實際操作能力。

七、每月由科室主任主持召開科室質量與平安管理活動反響

會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改良措施，并做

好會議記錄。科室質量與平安管理小組活動情況每月上報相關

職能部門。

第二章泌尿外科相關制度

1、醫師外出會診管理制度

為標準醫療機構之間醫師會診行為，加強本院醫師外出會診

的監管和評估，促進醫學交流與開展，不斷提高醫療效勞水平，

保障醫療質量和平安，方便群眾就醫，維護患者、醫師、醫療機

構的合法權益。根據？中華人民共和國執業醫師法？、？醫療機構

管理條例？、？醫師外出會診管理暫行規定?等法律法規，結合既

往醫院？關于醫師外出會診管理暫行規定實施細那么？內容及執

行情況，制定本制度。具體如下：

1、本制度所稱醫師外出會診，是指醫師經醫院批準，為其

他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經醫

院批準，不得擅自外出會診。外出會診醫師僅限相關學科專業主

任醫師、副主任醫師。

2、醫院主管部門為醫務科，負責加強對醫師外出會診的監

視管理和會診質量的追蹤工作。

3、醫院接到會診邀請后，在不影響醫院正常業務工作和醫

療平安的前提下，醫務科應當及時安排醫師外出會診。會診影響

醫院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫務科負責

人批準，必要時報主管院長同意。在非正常工作時間、節假日必

須向醫院總值班報告，請示醫務科主任或主管院長同意后,方能

離院，回院后補辦有關手續。

4、有以下情形之一的，醫院不得派出醫師外出會診：

(1)會診邀請超出醫院診療科目或者醫院不具備相應資質

的；

(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的；

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

5、醫院不能派出會診醫師時，應當及時告知邀請醫療機構。

6、醫師承受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自

診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

7、醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、

法規、規章和診療標準、常規。

8、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、

如實告知邀請醫療機構，并終止會診。醫師在會診過程中發現邀

請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或

者難以保障會診及醫療質量和平安的，應當建議將該患者轉往其

他具備收治條件的醫療機構診治。

9、醫師在外出會診過程中發生的醫療事故爭議，由發出邀

請醫療機構按照?醫療事故處理條例？的規定進展處理。必要時,

本院予以協助處理。

10、會診中涉及的會診費用按照邀請醫療機構所在地有關規

定執行。

11、醫師外出會診、手術前，必須經所在科室主任批準，到

醫務科登記，填寫?株洲市中心醫院醫師外出會診登記表？。內容

包括：外出醫師姓名、專業、職稱、時間、發出邀請醫療機構、

會診科室、患者根本資料、會診目的。

12、醫師外出會診、手術完畢后，應當在返回醫院2個工作

日內，將外出會診的有關情況報告所在科室主任和醫務科。

13、對急診搶救情況，正常工作時間需報醫務科，非正常工

作時間報醫療總值班°對上級指令性派出搶救人員，不在此規定

范圍內。

14、外出會診和手術原那么上不允許動用醫院醫療器械（含

一次性用品、耗材），特殊情況需經院長、主管院長同意并辦理

有關費用手續后，方可動用有關器械。

15、醫師在外出會診時不得違反規定承受邀請醫療機構額外

報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不

正當利益。

16、醫師違反上述規定，由醫院記人醫師考核檔案；經教育

仍不改正的，依法給予行政處分或者紀律處分。

17、醫師外出會診違反?執業醫師法?有關規定的，按照?執

業醫師法?第三十七條處理。

18、醫師受衛生行政部門調（派）遣到其他醫療機構開展診

療活動的，不適用本制度規定。

2、醫療糾紛處理制度

1、醫療糾紛的界定：原那么上指患者及家屬對在診療過程

中存在的爭議。包括醫療事故、醫療過失、醫療過失、溝通不到

位導致的糾紛、患方無理取鬧等。

2、對于已引起的糾紛，當事科室負責人應在半小時內趕到

現場與患者家屬溝通病情，力爭將糾紛在科室解決。

3、對在當事科室不能解決的糾紛，及時向醫療平安辦、保

衛辦、總值班報告，將事件的診療經過及焦點問題及時以、

內網郵件說明。醫療平安辦及時報告主管院領導及相關部門，及

時介入制止，及時將患方引導至醫療平安辦溝通協調，與保衛部

門一起保護好醫務人員人身不受到傷害。

4、及時組織醫院相關科室負責人進展討論，查明事實真相,

當事科室相關人員積極配合醫療糾紛的處置，不得推倭；醫療平

安辦根據醫患雙方調查情況引導患方協商解決或醫療鑒定或法

律訴訟。

5、對于患方無理取鬧及無理要求及有可能引起惡性群體事

件的糾紛，醫療平安辦及時向相關部門匯報，講原那么，耐心溝

通，做到罵不還口、決不能先動手。積極爭取警方、街道綜治部

門、上級部門支持。

6、對于醫患雙方協商解決的糾紛，醫療平安辦應做到賠償

的金額不超過法律的上限，盡可能的降低在最低范圍及影響。

7、對于造成糾紛賠償的科室和個人，根據法院判決、醫學

會鑒定、院內討論鑒定結果，依據？醫療缺陷的管理及風險預留

金管理方法?及？株洲市中心醫院關于醫療重大過失管理方法的

補充規定?劃分責任。

3、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度

1、根據？醫療機構管理條例?和？醫療事故處理條例？、？侵

權責任法？，為保證醫療平安，提高醫療質量，醫院管理部門應

當按照衛生部?重大醫療過失行為和醫療事故報告系統?的要求，

建立相應報告制度與運行機制。

2、醫務科、護理部、藥劑科建立與完善醫療不良事件和事

故監測網絡體系。重點是醫療及護理過失、輸血反響及輸血感染

疾病、藥物不良反響、醫療器械所致不良事件等工程的監測、報

告、登記和處理制度。

3、報告可根據事件的情況采用書面、、網絡等多種形式

報告醫療平安辦、醫務科、護理部、藥劑科等相關部門。

4、受理的專業部門工作人員及負責人在收到報告后，應當

向主管院領導匯報并在3日內做出明確的批復，緊急情況當即決

定。

5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。相關職能管理部門應當

做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

6、對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者,

視情節予以處理。

7、醫療機構發生或發現重大醫療過失行為后，應當于12小

時內向所在株洲市衛生局報告；7日內向所在株洲市衛生局做出

書面報告。

8、須在7日內向株洲市衛生局做出書面報告的事項如下：

(1)醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人

自行協商解決的；

(2)醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，

雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的；

(3)醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

4、關于尊重和維護患者合法權益的管理制度

為貫徹落實科學開展觀，堅持以人為本，提高醫院自律行為,

更好地維護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和

諧的醫患關系，推進文明行業創立工作。特制定本規定，醫務人

員要認真學習，嚴格遵照執行。

1、患者的權益指患者在患病就醫期間所擁有的而且能夠行

使的權利和應該享受的利益。醫務人員應當尊重和維護患者的合

法權益。

2、醫務人員應依法維護患者最根本的權益即有權獲得適宜

的醫療診治。

(1)享受平等醫療權，凡患者不分性別、國籍、民族、信

仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合

理連貫的診治效勞

(2)患者享受平安有效的診治，凡病情需要，有助于改善

安康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得。

(3)患者有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經

管醫生及護士的姓名。

(4)患者有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確

切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角

度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

(5)患者有權了解各種診治手段的有關情況，如：有何副

作用、對安康的影響、可能發生的意外及合并癥、預后等。

3、醫務人員應尊重患者自由選擇和拒絕治療的權利°

(1)患者有權根據醫療條件或自己的經濟條件選擇醫院、

醫護人員、醫療及護理方案。

(2)患者在法律允許的范圍內(精神病、傳染病患者的某

些情況屬不允許范圍)可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。

但醫生應說明拒絕治療的危害。

(3)在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須

做出對其出院及后果自負責任的聲明與簽字(包括患者了解出院

后的不良后果、并且表達患者本人或其合法委托人的真實意愿)。

(4)醫務人員應尊重和維護患者的隱私權。

1)患者在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各

種秘密或隱私，有要求保密的權利。醫務人員應嚴守私密，不隨

意向外人泄漏。

2)患者有權對承受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象

方面的隱蔽性。由異性醫務人員進展某些部位的體檢治療時，有

權要求第三者在場。

3)在進展涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫

療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監視病案

質量的人閱讀。

(5)患者有監視自己的醫療及護理權益實現的權利。

1)患者有權監視醫院對自己所實施的醫療護理工作，如果患

者的正當要求沒有得到滿足，或由于醫護人員的過失造成患者身

心的損害，患者有權向醫院提出質問或依法提出上訴。

2)患者在承受治療的過程中，患者有權了解診療的大體費用

及得到醫院提供的一日一清單，無論由誰支付醫療費用，患者

有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。

(6)醫務人員應充分尊重患者的知情同意權，嚴格遵守我

院?談話告知制度?的有關規定，履行告知義務。

(7)醫務人員應主動了解患者的民族和有無宗教信仰，尊

重患者的民族風俗習慣和宗教信仰，對患者提出的關于民族風俗

習慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提

下，應充分配合，盡量滿足。

附件：

1、病人權利

(1)您享有人格尊重權，不因國籍，性別，年齡，經濟條

件或社會地位而受到歧視。

(2)您享有知情權，您有權了解您的病情、病因、診斷、

治療方案和預后情形;您有權知曉手術原因、手術成功率、可能

發生的并發癥及危險;您有權知曉藥物的療效、副作用和使用方

法。

(3)您享有選擇權，您有權參與醫療照護過程，并且決定

承受或拒絕診療或手術。

(4)您享有平安權，您有權在平安的醫療環境下承受診療

照護。

(5)您享有隱私權，未經您同意，醫務人員不得無故泄露

您的病情資料，也不應和無關人員討論，病人的病情資料與記錄

均由醫院妥善保管并保密。

(6)您享有獲得權，您有權獲得正確的醫療資訊，包括病

情、診斷、治療方案、用藥、飲食和護理指導資訊。您有權申

請自己的病歷復印件，范圍為：門急診病歷和住院病歷中的入院

記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資

料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、

病歷報告、護理記錄、出院記錄。您有權申請自己的診斷證明與

醫療費用明細表。

(7)您享有投訴權，如果您對本院的醫療效勞有任何意見

或不滿意，醫療平安辦、醫務科、門診辦等是處理您口頭或書面

作出正式投訴的部門。醫院會在合理的時段內，就您投訴作出明

確答復，并說明已采取或將采取的處理措施。

請撥打投訴專線：門行政樓

2、病人義務

(1)請您或您的家屬或您的授權委托人主動、正確告知醫

護人員自身情況、既往病史、藥物過敏史、冶游史、目前是否患

傳染病等信息。

(2)請您或您的家屬或您的授權委托人確認主管醫生和其

他醫護人員確實答復您的問題，對您的安康問題及治療方法已充

分提供需要的咨詢。

(3)請您或您的家屬或您的授權委托人，在給藥或進展給

藥之前，確定醫生或護士已確認過您的身份，確定您的藥物名稱、

數量與藥袋上所標示的無誤，您已了解正確的用藥方式。

(4)請您或您的家屬或您的授權委托人，在簽署任何文件

之前，仔細閱讀所有內容，并確定已完全了解。假設有不了解的

地方，可以請醫生或護士說明。

(5)請您或您的家屬或您的授權委托人遵守醫院規定，配

合診斷和治療，不能自行停藥；不能服用非本院藥物，如必須服

用非本院提供的藥物，請告知您的主管醫生；對于您未愈而要求

出院時，您或您的家屬有義務簽具相關聲明。

(6)請您或您的家屬或您的授權委托人在病房內不要大聲

喧嘩，以免影響其他病人休息。

(7)本院全面禁煙，制止攜帶危險物品或違禁品，勿攜帶

寵物進入醫院，在醫療器械使用區域禁用手機。

(8)請您或您的家屬或您的授權委托人要保護醫療資源，

妥善使用醫院設施。

(9)請您或您的家屬或您的授權委托人按照國家收費標準,

支付醫療費用。

(10)請您或您的家屬或您的授權委托人尊重醫務人員。

5、非懲罰性主動報告醫療平安不良事件的規定

根據醫院管理年與全國百姓放心示范醫院動態管理精神，

標準醫務人員的行為，落實以病人為中心的精神，正確處理醫療

事故、醫療過失，保障醫療平安，根據衛生部關于重大過失行為

和醫療事故報告制度，更好的貫徹落實主動報告醫療平安不良事

件。發現并改良系統和流程缺陷，使醫務人員“做對容易，出錯

難〃。促進構建一種“勇于報告、善于從過失中學習〃的病人平

安文化。經院研究決定，特制定此規定，望全院醫務人員及相關

職能科室遵守。

1、醫療不良事件及可能的隱患及時報告。當事醫生主動

及時報告科主任，同時通過、內網電子郵箱、當面書面報告

醫療平安辦。由醫療平安辦及時報告主管院領導，6小時內組織

相關部門、科室一起分析事件的原因，責成相關部門科室及時補

救、整改并進展評估、監視到位。

2、報告內容：

(1)醫院名稱、科室、當事醫務人員姓名、性別、職務或

專業技術職務。

(2)患者姓名，性別、年齡、國籍、家庭住址，就診或入

院時間，診療經過，目前狀況，是否為重大醫療過失、行為發生

的時間及經過、焦點問題，下一步的補救措施。

3、醫療不良事件報告由醫療平安辦統一收集、核查并由醫

療平安辦在規定時間內通過、網絡電子郵箱、書面上報株

洲市衛生局等相關部門。

4、醫療平安爭議事件經醫患雙方協商，行政調解，醫療事

故鑒定、司法過錯鑒定或法律訴訟途徑解決的，醫院在規定時間

內將結果及對當事人的行政處理建議由醫療平安辦上報株洲市

衛生局。

5、對主動報告醫療不良事件的醫護人員，不進展處分。對

主動發現與及時報告重要醫療不良事件和隱患，防止嚴重不良后

果發生的醫護人員予以保護及獎勵；各臨床、醫技科室對發生的

醫療不良事件必須如實反映情況，不得弄虛作假。如出現瞞報那

么予以從重處分。

6、醫院、科室從醫療平安不良事件中進展有針對性的醫療

平安持續改良分析及具體實施方并記錄。

7、其它事宜參照衛生部?重大醫療過失行為和醫療事故報

告制度的規定?執行。

6、科室根本工作制度

1、臨床科室是醫院醫療臨床工作的核心和主體，是醫院管

理的根本單元和核心環節（要素）；在工作中必須堅持“以人為

本、以病人為中心〃的效勞宗旨，堅持以“維護患者生命安康權

利、加強自身效勞能力、注重醫療質量平安、提升醫療效勞品質

和成效〃的效勞理念，堅持同質化醫療效勞，在一切診療活動中

表達公立醫院的公益本質。

2、臨床科室應嚴格遵守國家衛生法律法規，嚴格執行落實

醫院各項規章制度，并把落實醫療核心制度、提高醫療技術水平、

維護患者合法權益、實現醫療質量與平安管理的持續改良作為工

作重點。

3、在醫院的領導下，嚴格進展科室醫療業務和行政管理，

依據相關法律法規、規章制度和各級各類人員崗位職責，結合科

室和專業特點，制定或修訂具備科室、專業特色的規章制度和各

級人員崗位職責，制定或修訂符合學（專）科開展方向的科室、

專業開展規劃、工作方案，有條不紊的開展各項工作，不斷提高

學（專）科水平。

4、臨床科室應開展并加強全面醫療質量管理的教育和培訓I,

運用科學的管理理念和方法，提升管理水平，提高醫療質量，保

障醫療平安，實現醫療質量與平安工作的持續改良。

5、臨床科室應注重提升人員綜合素質的教育和培養，加強

醫德醫風教育和監管，將醫務人員從業標準納入相關規章制度和

崗位職責中，杜絕利用工作和身份之便謀取不正當利益的事件。

6、臨床科室應注重提高人員綜合能力〔水平）的教育和培

養，制定具有本科室特色的人員培養方案，應當對人員的學術科

研、專業技術、管理統籌、溝通協調、應用實踐等能力進展培訓

和繼續教育，建立科學、標準、可持續開展的人員梯隊。

7、臨床科室必須對患者門（急診）、住院、出院、出院后等

診療負責，針對診療環節流程進展質量控制體系管理，保障為患

者提供連續性診療效勞。

8、臨床科室有責任和義務，參與承當并完成突發（公衛）

事件、重大醫療保健、基層醫療機構的對口支援、技術指導和幫

扶基層衛生技術人員等指令性醫療任務。

9、在院長和主管院長的領導下，臨床科室應嚴格服從醫療

業務與行政主管部門的管理、指導和指令。

10、臨床科室應對科室各級各類人員實施有效監管，制定相

應的考核方法、考核標準、獎懲規定，并予以實施。

11、明確臨床科室主任為科室醫療業務和行政管理工作的第

一責任人，對科室各項工作與持續改良全面負責。

7、臨床手術科室根本工作制度

1、臨床手術科室主任為科室醫療質量與平安管理的第一責

任人，對科室醫療業務和行政管理工作全面負責，嚴格落實臨床

（診療）科室根本工作制度，在其根底上制定符合本科室、學科、

專業開展特點或特色的科室規章制度、診療技術操作標準和各級

人員崗位職責。

2、嚴格執行、落實正、副主任醫師、主治醫師、住院醫師

三級負責制，嚴格執行、落實醫師查房制度。

3、嚴格醫療技術管理制度，制定本科室醫療技術管理標準,

嚴格執行醫療技術分級分類管理和手術及有創操作分級分類管

理制度，對科室人員手術操作實行資格準入與評價管理。

4、嚴格執行圍手術期管理制度，二類及以上手術術前必須

進展術前討論，制定嚴密、有針對性的個體化手術方案，嚴禁為

謀取不正當利益而提高手術類別、改變手術方式、增加高值耗材;

科室對非方案再手術和非預期重返手術患者實施重點管理。

5、嚴格執行患者首診醫師負責制和主刀醫師負責制，非重

大、特殊、緊急搶救手術等特殊情況，不得更換主刀醫師和手術

組其它醫師。

6、嚴格落實患者轉移、交接工作，保證患者在病房到手術

室、手術室到病房流程環節中的生命平安，術前術后進展患者轉

移，必須有患者手術組主管醫師陪同。

7、嚴格執行并落實手術平安核查制度，手術醫師必須在術

前對患者進展手術室位、切口入路確實認并標識，手術開場前重

新確認手術室位和切口入路。

8、科室將手術病例作為出院病例的重點內容進展討論。

9、根據科室和手術患者情況，開展一定范圍的術后患者出

院后隨訪與評價管理工作。

10、對實習、進修人員從嚴要求，指定專人帶教。

8、重大手術報告審批制度

1、重大手術系指醫院已開展，但因客觀或主觀原因，對患

者生命或重要器官有直接威脅或損傷之危險且預后不良的以及

手術者或被手術者情況特殊的手術。我院界定的重大手術包括：

(1)我院?手術分級管理方法？中規定的四級手術中難度特

別大，過程尤其復雜者；

(2)預知預后不良或危險性很大的手術；

(3)被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的手術；

(4)被手術者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、

學者、知名人士及民主黨派負責人；

(5)各種原因可能導致毀容或永久性傷殘的手術；

(6)可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術;

(7)邀請省級專家來院參加的手術；

(8)被手術者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術。

2、報告審批程序及要求

(1)科主任主持下組織全科術前討論(特殊情況下可請院

內外專家會診)，明確手術方案，由手術者與患方進展術前談話,

向患方認真、詳細交代治療方案和可選擇的替代治療方案、手術

治療的必要性及手術風險等情況。患方在完全理解的情況下，承

受手術并認真填寫?手術知情同意書？。主管醫師負責填寫?重大

手術審批報告單？，科主任簽字后，在手術前三天上報醫務科審

核。

(2)醫務科審閱？重大手術審批報告單？，對患者病情、診

斷、手術方案、手術風險、預后等問題做全面了解，必要時組織

院內或院外專家集體論證，通過后通知科室實施手術。

(3)手術及麻醉科室嚴格遵循我院相關規定開展此類手術。

9、急診手術管理制度

為加強急診手術的管理，確保急診手術及時順利開展，制

定本制度。

1、急診手術是指病情緊急，經醫生評估后認為需要在最短

的時間內手術，否那么就有生命危險。病情危重累及生命，如危

及母子平安的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴

重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等，視為特急手術。

2、急診手術權限：病房急診手術由病房醫療組組長或科主

任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫生決定，并遵照?手

術分級管理及審批制度?執行，特殊情況下可越級手術。

3、決定手術后，立即通知手術室、麻醉科，做好手術準備。

4、盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備，緊急完成

術前評估及必要的術前討論°

5、決定急診手術后，手術醫師向患者和/或家屬說明病情、

手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬

同意并簽字。如患者因特殊原因〔如昏迷)又無家屬在身邊，應

報醫務科或總值班，按有關規定執行。

6、手術室急診手術安排：

(1)保存一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。

(2)同時有二臺以上急診手術時，對于危及生命的急診手

術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室全權負責調

配安排。

(3)非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，

原那么上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急

診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至

手術室。

7、考前須知：

(1)搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒，立即開通綠色通

道。

(2)急診手術應提前通知手術室和麻醉科進展術前準備。特

殊情況下(如需立即手術)，手術室可先接收患者，盡可能縮短

搶救時間，挽救患者生命。

[3)對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主

刀醫生承當全責。

(4)醫技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。

10、患者病情評估管理制度

為了保證醫療質量，保障患者生命平安，使患者從進院開場

就能夠得到客觀科學的評估，醫生能夠做出詳細、科學、有針對

性的個體化診療方案，當病情變化的時候能夠及時調整修改治

療，使患者得到科學、及時、有效的治療，根據衛生部、省級衛

生行政部門的有關規定，結合我院實際情況，制定本制度。

1、管理組織

設院、科二級管理組織，即：

(1)醫院醫療質量與平安管理委員會，辦公室設醫務科，具

體職能責任科室醫務科，負責對科室患者病情評估進展監管與評

價；

(2)科室醫療質量與平安管理小組，負責對科室內醫務人員

實施患者病情評估活動進展監管與評價。

2、管理要素

(1)對醫師在診療過程中對患者實施病情評估的履職情況進

展定期或不定期檢查；

(2)對醫療效勞環節和全過程質量進展監管和控制；

(3)對科室患者平安目標(的落實進展監管與督導。

3、管理要求

(1)評估責任主體：在我院注冊的執業醫師。

(2)評估環節與目的：對所有住院患者診療過程的環節要素

進展評估，以保障患者生命平安和安康權益，重點環節為：

1)入院前與出院后評估

①入院前：病情評估一明確入院指征

②出院后：出院隨訪評估一決策追蹤方法和診療變更(定期

隨診、召回等)

2)入院后與出院前評估

①入院后：病史、根本情況、體格檢查、輔助檢查、病情輕

重緩急判定評估一制定個體針對性診療方案

②出院前：診療過程、病情轉歸評估一制定出院指導與隨訪

評價方案

3）轉科前與轉科后評估

①轉科前：入院后至轉科前診療過程、病情轉歸一轉科指征

②轉科后：入院后至轉科前診療過程、病情轉歸、轉科目的、

重新履行入院后評估程序一制定接收科室個體針對性診療方案

4）手術前與手術后評估

①手術前：病情評估、精神心理狀態評估、臨床診斷、手術

指征、擬施手術方式、擬定手術路徑、手術風險評估（風險、利

弊、應急處置措施或預案）、術前準備情況（含知情告知情況）

等。

②手術后：手術療效與病情轉歸評估、精神心理狀況評估、

術后診斷、診斷術中快速冰凍切片檢查結果與普通病理切片報告

的符合情況、并發癥、術后風險評估（是否有非方案/預期重返

（再）手術指征或可能）等。

5）麻醉前與麻醉后評估

①麻醉前：病情評估、精神心理狀態評估、手術、臨床診斷、

擬施手術與麻醉風險、利弊評估和應急處置措施或預案、術前麻

醉準備情況（含對高風險、新開展手術的麻醉方法的麻醉前討論）

等。

②麻醉后：生命體征平穩度、手術與麻醉后并發癥、麻醉復

蘇室轉入、轉出指征、外科監護室轉入指征、麻醉后24小時內

病情評估等。

6〕搶救前與搶救后評估

①搶救前：病情評估、生命體征變化評估、營養狀況評估、

臨床診斷與搶救方案評估、病情轉歸及風險評估等。

②搶救后：病情評估、生命體征變化評估、營養狀況評估、

臨床診斷與后續處置方案評估、病情轉歸及風險評估等。

（3）評估時限：普通患者病情綜合評估應在6小時內完成，

急診患者在1小時內完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情

況除外。

1）平診患者入院后或轉科后評估應在6小時內完成；

2）急診患者入院后或轉科后評估應在1小時內完成；

3）患者進入重癥監護病房（ICU）后應立即進展評估，并在

15分鐘內完成。

（4）評估記錄：各項評估結果需隨時記錄在住院病歷中，用

于指導患者的診療活動。

（5）評估管理：

1）醫師對接診的每位患者都應進展病情評估，應重點加強

手術前、麻醉前、急危重搶救患者的病情評估、危重病人營養評

估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。

2）醫師對門診患者進展評估時，要嚴格掌握住院指征，嚴

格按照患者的病情作為制定下一步診療方案的依據，嚴禁將需住

院治疔的患者進展門診觀察治療，將不具備住院-診療指征的、門

診觀察治療即可到達良好收效的患者收住院治療。

如門診醫師依據住院指征決定需要住院的患者拒絕住院治

療，門診醫師必須做好必要的知情告知，詳細告知患者或法定代

理人（監護人）、授權委托人患者可能面臨的風險，記錄于門診

病歷中，并取得患者簽字確認。

3）患者入院后，主管醫師應對患者全面情況進展評估，包

括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出準確的診

斷，參照疾病診療標準，制定出經濟、合理、有效的診療方案并

及時告知患者或法定代理人（監護人）、授權委托人。

4）如患者在入院后發生特殊情況，應及時向上級醫生請示,

再請醫療專業組組長或科室主任共同再次評估。必要時可申請會

診，再集體評估。

5）患者在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯

定的，應及時與患者或法定代理人（監護人）、授權委托人溝通,

協商繼續在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

6）麻醉科、手術室實行患者病情評估制度，對臨床手術科

室的患者進展風險判斷，要求臨床手術科室在術前記錄（小結）、

術前討論中予以評估，及時調整診療方案。

7）手術前實行患者病情評估，術前主管醫師應按照手術風

險評估表內容對患者相關情況予以逐項評估。

8）對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據患者病情變

化采取定期評估、隨機評估兩種形式，及時調整治療方案。

9）臨床醫生除了對患者的病情進展正確科學的評估，還應

該對患者的精神心理狀況等做出正確客觀的評估，全面衡量患者

的精神心理狀況，對有可能需要作精神心理輔導的患者進展必要

的登記和記錄。

10）所有的評估結果及診療方案變化均應嚴格執行？患者知

情同意及告知制度？。

11、患者圍手術期管理制度

圍手術期，即從患者決定需要手術開場至術后根本恢復生理

功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短

可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的，是為患

者手術做好充分準備和促進術后康復。制定？圍手術期管理制度?

的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療

質量平安的重要手段。為標準圍手術期管理，維拉患者合法權益,

保障手術患者醫療質量與平安，特制定本制度。

1、術前管理

（1）患者手術組各級醫師必須非常熟悉手術患者病情，包括

患者及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等，并嚴格履行患

者知情同意及告知制度。

手術前，術者（主刀醫師）必須親自查看患者。二類及以上

手術，必須由術者向患者或其法定代理人（監護人）、授權委托

人履行告知義務，包括：患者病情、手術風險、麻醉風險、自付

費工程等內容，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，征得其同

意并簽字。如遇緊急手術、緊急搶救，而患者法定代理人(監護

人)、授權委托人或單位證明人未在醫院不能及時簽字時，按?

醫療機構管理條例?相關規定執行，報告上級主管部門，并在病

歷中詳細記錄。

(2)患者醫療專業組主管醫師，術前必須請科室主任或具備

擬施手術分類審批權限的本醫療專業組上級醫師查房，共同討論

決定患者是否手術及手術時機，手術醫師確定應按手術分級管理

制度執行。

(3)各類探查性質的手術，須由有經歷的副主任及以上專業

技術職務醫師或科室主任擔任術者，必要時須上報醫務科備案；

重大、特殊手術需按重大、特殊手術報告審批管理制度的有關規

定執行。

(4)手術通知單各工程(包括參觀人員)均需詳細、準確填

寫到位，如手術方式、麻醉選擇、患者病情及可能特殊情況、

手術特殊器械及體位選擇等，如手術室要求接臺，科室需配合手

術室，自行將接臺順序排好。

(5)手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施

情況及特殊器械準備情況；所有醫療行為應在病歷中有記錄。如

有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診，擇期手術；手術

科室需于術前一日10：00前(發)送手術申請至手術室，急診

手術需術前30分鐘通知手術室，并及時補(發)送手術申請,

異常緊急、需緊急開放綠色通道手術，手術室在接到任何形式的

通知后，均應立即做好相應術前準備，保證綠色通道暢通無阻。

(6)麻醉醫生須于手術前日親臨病房診視二、三、四類手術

患者，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定

麻醉方式，并充分做好患者麻醉前風險評估；同時了解患者術前

準備情況，如準備不充分，麻醉醫師有權暫停手術，并在病歷中

記載麻醉評估意見。對因麻醉前風險評估暫不宜手術治療的病

例、因臨床手術科室術前準備不充分而暫停手術的病例，麻醉醫

師應填寫?術前患者麻醉前評估暫停手術管理登記表？，其內容包

括患者一般資料、術前診斷、擬施手術方式、手術組醫師、暫停

手術原因、對臨床手術科室的建議等，上報麻醉科主任，由麻醉

科統一保管備查。

(7)手術前患者應固定好識別用的腕帶，腕帶識別信息必須

準確無誤，同時完成手術部位的標記，為患者更換病員服；手術

當日為患者做好術前準備后，首臺手術，手術室巡回護士應在

08：00時前完成與病房護士的交接，并帶病歷及相關影像學資

料，將患者護送進入手術室；手術間司臺護士在查對患者姓名、

性別、年齡、病歷、手術安排表后，方可將患者推人手術間；接

臺手術，手術室須在手術間消毒整理準備開場后即通知病房做好

手術當日準備，手術室巡回護士在手術間消毒整理完畢前10分

鐘前往病房交接患者，手術間司臺護士在手術間消毒整理完畢

后，方可按有關程序將患者推入手術間。

2、術中管理

(1)醫護人員要在接診時及手術開場前要認真核對病人姓

名、性別、病案號、床號、診斷、手術室位、手術房間等信息。

患者進手術室前須摘除活動假牙，貴重物品由家屬保管。

(2)首臺手術，術者(主刀)必須08：30時前進入手術室,

進手術室后必須遵循手術室管理規章制度并協同麻醉醫師、手術

護士再次確認手術病人姓名、手術部位，由術者講述重要步驟、

可能的意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術平

安核對的要求執行。

(3)麻醉醫師及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅

性，注意執行保護性醫療制度，不得談論與手術無關的話題，時

刻注意尊重患者人格權利。

(4)術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停

手術，擬請上級醫師或醫務科進展術中會診。術中如需調整手術

方式或擴大手術范圍，需由主刀醫師與患者法定代理人(監護

人)、授權委托人談話，征得其同意并簽字后，方可實施手術。

術中決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及

時請示上級醫師，同時向科室主任、醫務科、主管院長報告；并

須再次征得患者或其患者法定代理人(監護人)、授權委托人同

意并簽字后實施。

(5)術中急需使用全血或者成份血，巡回護士負責催促各環

節爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，臨床輸血科(血庫)

必須配合以最快速度合血。

(6)術中麻醉醫師不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救

設備須術前準備充分，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命

體征變化。

(7)所有手術均應盡可能派器械護士上臺，所有手術器械敷

料必須清點數目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否適宜，

有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護士如只看護一臺手術，手術過

程中離開手術間不得超過兩次。手術過程中非手術人員(修理工、

擔架工、清潔員)不得進人手術間，如特殊情況，進手術室需

戴口罩、帽子，穿隔離衣，否那么不允許人內。

(8)全麻病人在麻醉復蘇室開放期間須經麻醉復蘇室復蘇，

待生命體征平穩，完全復蘇前方可通知主管醫生接回病房，對短

時間難以復蘇的病人與主刀醫師商量后考慮送往重癥醫學科。

(9)核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，

條形碼應貼在手術護理記錄單的反面。

(10)術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中

記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科

別、姓名、住院號、標本名稱、取材部位，由手術醫師填寫病理

檢查申請單。手術中需做快速冰凍切片時，切除的標本由手術室

專人及時送往病理科，病理科應于第一時間將快速病理結果

直報手術室，并請手術室派專人取回快速病理報告，病理科繼續

按病理學檢查程序進一步檢查；需送外院檢查的標本，應首先通

過醫務科、手術科室、病理科共同同意后，方可執行，臨床手術

科室有責任追蹤外院病理學檢查結果。

3、術后管理

(1)如需送往麻醉復蘇室，巡回護士術畢提前15分鐘通知

麻醉復蘇室做好承受病人準備，由麻醉醫師、主管醫師、巡回

護士將病人護送到PACU,主管麻醉醫師向PACU主管醫師交接術

中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況；如直接送往病房，

那么有麻醉醫師和巡回護士共同護送，同病房護士交接內容同

PACUo

(2)術后醫囑應由主刀醫師或按主刀醫師意見由一助開具，

術后記錄(小結)應按?病歷書寫標準?要求及時完成。

(3)破壞性較大手術、術后生命體征不穩定或術前評估合并

臟器功能不全患者，原那么上術后先送重癥醫學科，待生命體征

平穩后轉回病房。

(4)麻醉醫師要對實施麻醉的所有患者進展麻醉后評估，術

后至少隨訪病人一次，并記錄。對全麻術后病人，麻醉科醫師

應嚴格依照全麻病人恢復標準確定患者去向(麻醉復蘇室或病房

或重癥醫學科)。并對重點患者實行重點隨訪且有記錄。主要檢

查患者麻醉恢復情況，如運動、感覺和神志，有無麻醉并發癥或

后遺癥；有術后鎮痛者，需了解鎮痛效果及副作用情況。

(5)手術當晚值班醫師要主動巡視手術患者，主動為患者鎮

痛。二類以上手術患者或承受手術但病情復雜的高危患者、術后

生命體征不穩定患者，主刀醫師、醫療專業組組長以及科室主任

應在患者術后24小時內查看病人，如有特殊情況必須做好書面

交接工作。

（6）手術記錄應由主刀醫生按?病歷書寫標準?格式書寫，必

須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情

變化及處理情況（包括術中會診及與患者或其法定代理人（監護

人）、授權委托人談話內容），由于主刀醫師公務外出或其他不能

親自書寫手術記錄的特殊情況，可由手術一助醫師完成手術記

錄，主刀醫師事后必須審簽。

（7）術中切除離體組織必須送病理學檢查，要求送檢率必須

到達100%不能主觀臆斷，以免誤診。

（8）最終病理學報告如與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷

不一致，病理科診斷醫師應及時與臨床科室手術醫師聯系，獲取

進一步病例資料，進展病理審查，必要時經醫務科、主管院長同

意，邀請外院病理學專家會診。

12、患者搶救及搶救室管理工作制度

1、各臨床科室必須設有專為搶救患者的搶救室，搶救室不

得占為他用，不得收治平診患者。

2、搶救室內必須備有齊全完好的搶救裝備、藥品等搶救物

品，搶救物品應做到四定（定品種數量、定位放置、定人管理、

定期維修），三及時（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。

3、各類搶救裝備功能良好，器材完備適用，各種搶救用物

配套完整，且隨時處于備用狀態。

4、急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數物相符，負

責護士能背誦藥品排列次序及數量。

5、搶救室由護士長統一管理，常規搶救由有關值班醫生護

士負責，重大搶救由科主任、醫療（專業）小組組長、護士長負

責組織安排人力物力及制定搶救方案，及時組織搶救，必要時報

醫務科或醫院總值班及分管院長。

6、搶救人員必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救裝備、藥品

的作用功能和使用方法。

7、參加搶救的人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，

堅守崗位，嚴格執行有關規章制度與操作規程，醫生來到之前，

護理人員可根據病情及時實施給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配

血、止血、及徒手心肺復蘇等緊急搶救措施，并及時提出診斷依

據。

8、嚴密觀察病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度，口

頭醫囑要經復述核實前方可執行，所有藥品的空安甑須經2人核

對前方可丟棄。

9、患者在生命危機情況下，應就地搶救，待生命體征根本

平穩前方可移動，搶救期間，應有專人守護，詳細做好搶救記錄,

對病情變化、搶救經過、用藥情況均要仔細交接班。

10、及時與患者家屬及單位取得聯系。

11、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末料理與消毒，用

物、藥品及時補充，詳細登記搶救過程與患者病情轉歸情況。

12、搶救車裝備統一要求。

(1)用物：彎盆、木板、扳手、手電筒、壓脈帶、砂輪、皮

膚消毒劑、膠布、醫用棉簽、無菌手套、一次性口罩、帽子、鞋

套、夾板、約束帶、血壓計、聽診器、電源接線板。

(2)器械：吸引器、開口器、舌鉗、壓舌板、針灸針、吸痰

管、各種規格注射器(50mK20ml>10mK5ml、2ml)各1副(備

3飛個針頭)、各種規格(含未成年人)導尿管各1根、引流袋，

科室必須另備靜脈穿刺包、靜脈切開包、氣管切開包、導尿包，

根據特殊需求選擇性另備開胸包。

(3)搶救藥：1、腎上腺素；2、異丙腎上腺素；3、去甲腎

上腺素；4、西地蘭；5、毒毛旋花子K;6、10%葡萄糖酸鈣；7、

利多卡因；8、阿托品；9、阿拉明；10、洛貝林；11、可拉明；

12、速尿；13、異丙嗪；14、地塞米松；15、止血敏；16、氨茶

堿。

(4)以上藥品統一編號，放于急救車內，各科根據情況配備

基數，還可根據本科需要增加品種依次褊號，每次用后補足基數,

并貼好封條，簽上封存日期及封存者姓名，其他藥品不得放置于

急救車上。

13、患者入、出院管理制度

1、入院管理制度

(1)患者須持門診或急診醫師簽發的入院證明，按規定辦

理入院手續，并經衛生處置前方可進入病室(無衛生處置者由病

室當值者處置)

(2)病室護士接到患者入院通知后，不得以任何理由予以推

諉，應及時準備床位及用物，填寫好病歷表格及入院登記本，安

放床頭卡片及患者信息牌。

(3)對急診手術或危重病人須立即做好搶救相關準備。

(4)患者入室后，責任護士應詳細介紹病室環境與有關制度、

患者主管醫師、主管護士等相關診療護理人員信息、患者住院期

間的合法權利與義務，了解病情及其心理狀態、生活習慣等，及

時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并做好評估和記錄。

(5)通知主管醫師及時診查患者，進展病情評估，履行知情

告知，并做出及時處理。

2、出院管理制度

(1)患者出院由主管醫師根據病情開具出院醫囑，護士將出

院日期預先通知患者及其法定代理人(監護人)或授權委托人。

(2)患者住院期間余下的專用藥應由科室退回藥房并辦理退

費手續，待結帳清楚后，協助患者整理物品，熱情送離病房。

(3)認真仔細地做好出院指導并征求患者對醫院的意見，患

者出院前應由主管醫師、責任護士對其提供用藥、營養、康復訓

練等指導，包括在生活和工作中的考前須知等。

(4)科室建立與完善住院患者出院者的隨訪與指導流程，并

著重落實。

(5)按出院病歷排列順序整理病歷，填寫出院登記本，按病

案管理相關規定按時送去病案室。

(6)注銷各種卡片，做好床單位的終末料理和消毒工作。

(7)對于病情不允許出院的患者或家屬自動要求出院者，醫

護人員應予以耐心的勸說，如說勸說無效，應由患者或其家屬簽

字；應出院而不愿出院者，除進展說服外，必要時通知家屬或所

在單位接回，或由醫院在征得家屬與單位同意后送回。

14、患者出院指導與隨訪管理制度

為維護患者合法權益，標準患者出院指導與隨訪工作，保障

患者得到連續性診療效勞，特制定本制度。

1、全院臨床住院科室均嚴格執行?患者出院指導與隨訪管理

制度?，為患者提供連貫、有效的連續性診療效勞。

2、科室需建立與完善住院患者出院后的指導與隨訪流程并

落實，同時有義務為患者所在區域社區或基層醫療機構醫師提供

診療建議。

3、患者出院前，其主管醫師及責任護士有責任根據病情，

為患者提供出院用藥、營養、康復訓練、心理安康、工作生活考

前須知等指導性效勞。

4、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪情況予以動態追蹤，將

定期隨訪與不定期隨訪結合起來，注重落實和過程、結果評價，

實現隨訪工作的持續改良，并有記錄表達。

5、對根據臨床或科研需要的特定患者，實行定期隨訪制度,

隨訪形式包括：書面隨訪、隨訪、召回（預約）隨訪、登門

家訪等。

6、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及

以上醫師負責，首次隨訪時限由患者診療小組醫師根據患者病情

進展設置，但原那么上不允許超過患者出院后28天，特殊特定

患者可縮短隨訪時限。

7、科室需建立“患者出院指導與隨訪追蹤管理〃（電子）

文本檔案，科室質量與平安管理小組負責對科室出院指導與隨訪

工作情況進展定期評價，及時總結經歷，進展持續改良。

8、主管職能部門（醫務科/護理部）對臨床住院科室患者出

院指導與隨訪工作進展定期或不定期抽查，評價其管理、流程、

落實和改良情況。臨床醫技科室負責本科室出院（治療）病人的

回訪。科主任和護士長為第一責任人。各科室要針對回訪反映的

情況，及時改良和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通

報。

15、非方案/預期重返再次手術患者管理與評價制度

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改良，保障醫療平

安，做好對非方案再次手術的管理和評價，嚴格控制非方案/預

期重返再次手術的發生率，根據三級綜合醫院評審評價標準，制

定本制度。

1、非方案/預期重返再次手術是指在同一次住院期間，因各

種原因導致患者需進展方案外再次手術。按原因分為兩類:

（1）醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必

須施行再次手術；

（2）非醫源性因素，即由于患者病情開展或出現嚴重術后并

發癥而需要進展再次手術。

2、非方案/預期重返再次手術由醫院醫療技術管理委員會負

責組織調查、評估，由醫務部實施監管、干預等工作。手術室、

各臨床手術科室均應實行非方案/預期重返再次手術的管理與評

價。

3、各臨床手術科室必須嚴格執行？圍手術期管理制度？及?

手術及有創操作分級分類管理制度？，術前應做好患者病情、手

術指征及手術風險等方面的全面評估。

4、實施非方案再次手術時，科室必須及時填寫？非方案/預

期重返再次手術報告審批登記表？，并上報醫務部。擇期手術需

在手術通知發出前1天上報，緊急手術需在術前口頭上報，并在

術后2小時內書面呈報。報告內容包括：患者姓名、住院號、入

院時間、入院診斷、首次手術前診療經過、首次手術情況（手術

名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的原因分

析和目的、再次手術準備情況（術前準備采取的措施術中及術

后可能出現的問題及處置預案等），？報告審批登記表?原那么上

由首次手術的術者（主刀）填寫，由其醫療專業組組長、科室主

任簽字確認。

非正常工作時間（包括節假日）的緊急手術須經科室主任審

核同意后，由手術醫師術前口頭報告醫院總值班，醫院總值班接

到報告后做好相應記錄并報告醫務部，由其組織協調手術事宜，

必要時報告值班院領導；手術科室須將?非方案/預期重返再次手

術報告審批登記表？，于次日（逢周末或節假日后的首個工作日）

報送醫務科。

醫務部在接至IJ?報告審批登記表?后，即刻上報醫院醫療技術

管理委員會。

5、非方案/預期重返再次手術由科室主任或副主任組織全科

討論，必要時進展院內（外）多學科聯合會診，討論的內容包括

病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，討論內容

記錄在?非方案/預期重返再次手術風險評估登記表?和病歷中。

6、各臨床手術科室應建立?非方案/預期重返再次手術管理

與評價登記本?在再次手術后5個工作日內對非方案/預期重返

再次手術案例進展調查、評估、提出整改措施，填寫？非方案/

預期重返再次手術管理與評估登記表？，并反響醫務部。記錄內

容包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術

前診療經過、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析、

目的和手術方案、再次手術后情況、病情轉歸。

7、發生非方案/預期重返再次手術案例的臨床手術科室，應

及時做好患者及家屬的溝通工作，防止出現因溝通不及時或不充

分而引發的醫療糾紛或不良事件。

8、醫院將“非方案/預期重返再次手術〃的管理與評價，醫

院醫療技術管理委員會負責定期對科室整改落實情況進展督導、

評價，制定有針對性的改良建議，由醫務科負責具體實施，并將?

非方案/預期重返再次手術管理與評估反響意見表？反響臨床手

術科室，作為臨床手術科室質量評價的重要指標，和對手術醫師

資格評價與再授權、手術質量持續改良的重要依據。

16、“危急值〃報告制度

醫技檢驗、檢查科室“危急值〃，是以正常值做為標準而適

時制定的臨床緊急救治數據，是指檢驗、檢查結果與正常參考范

圍偏離較大，說明患者可能處于生命的邊緣狀態，此時如果臨床

醫師及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或

治療，可能挽救患者的生命，防止嚴重后果的出現。鑒于醫技科

室“危急值〃對于患者生命平安的重要意義，特制定本制度。

(一)醫技科室處置流程

1、醫技科室科室檢查結果為“危急值〃時，應及時復查。

2、如兩次復查結果一樣，且確認儀器設備正常，標本采集、

運送無誤，方可將報告送到臨床科室，并記錄相關信息。

3、醫技科室檢驗、檢查者必須按危急值報告登記要求，同

時執行以下2種報告途徑：

(1)內網上即時發送報告；

(2)通知相關臨床科室；

檢驗科在危急值報告登記本上填寫以下內容：患者姓名、住

院號（門診號）、科室、床號、收樣時間、出報告時間、檢驗結

果、復檢時間、向臨床報告時間、臨床接收人員和檢驗者姓名（或

工號）等；并由臨床承受人員即時復述確認檢驗結果。

4、危急值報告由醫技科室當值檢測工作人員負責執行，醫

技科室負責人予以監視和每月審核。

（二）臨床科室處置流程

1、臨床科室醫務人員接獲有關“危急值〃報告的，并按

要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者；

2、臨床科室醫務人員接獲“危急值〃時，除按要求記錄外,

應立即將檢查結果報告主管醫師或值班醫師，同時記錄匯報時

間、匯報醫師姓名；

3、臨床科室主管醫師或值班醫師接獲“危急值〃報告后，

須立即報科室主任或醫療專業組組長（晚夜班及節假日報二線值

班醫師）；并根據病情，結合“危急值〃報告結果，對該患者的

病情做進一步了解，必要時予以重新抽樣檢查，對“危急值〃報

告進展分析和評估，立即采取用藥、手術、會診、轉科或轉院等

搶救的診療措施，必要時報醫務科或者醫院總值班；

4、主管醫師或值班醫師需在接獲“危急值〃6小時內，在

病程