斷指再植術圍手術期的護理摘要目的:探討109例114指斷指再植術的圍手術期的護理。方法:對2009年五月至2010年2月109例114指進行了斷指吻合術患者行衛生宣教、心理護理、斷指預處理、血運觀察及護理等圍手術期的護理。結果:經過圍手術期的嚴格護理,本組病人僅術后2例出現壞死行截指,其余病人均順利恢復出院。討論:通過對斷指再植患者的良好護理,可提高疾病的治愈率、降低術后并發癥,縮短住院天數,減少病人痛苦等。關鍵詞指損傷;再植術;血運;皮膚溫度;護理斷指再植術即使在指動、靜脈均吻合的情況下,術后由于環境溫度等各種因素的影響,有時也會發生血管阻塞,使再植指缺血壞死。特別是嚴重的末節斷指,因為靜脈細小、表淺、壁薄、壓力低很難吻合,如僅吻合指動脈就必須采取持續有效的循環措施,否則,必然導致手術失敗[1]。所以,斷指再植無論是指動、靜脈均吻合還是僅吻合指動脈均采取有效的護理措施。其中術前護理包括衛生宣教、心理護理、斷指預處理等;術后護理包括一般護理、體位的護理、預防性止痛、皮膚溫度及血運觀察等護理。結果本組成活112指,成活率為98%,現將護理體會報告如下。1臨床資料2009年5月至2010年2月本科室手外傷患者109例114指,男85例88指,女20例22指,小孩4例4指。年齡:1例為5歲,1例為10歲,1例為6歲,1例為8歲,其余均為22～48歲。除5指1例,3指3例,2指10例,其余均為單指傷,其中71指為切割傷,9指為撕脫碾壓傷,80指均采用指動、靜脈吻合,112指成活,失敗2例。2術前護理2.1衛生宣教本組病人多來自于一線的工人和農民,平時衛生條件較差,并有吸煙嗜好,以上這些不利因素均可引起血管痙攣,容易導致手術失敗。所以,我們必須及時告知患者注意事項,說明各種護理措施的目的,取得患者和家屬的配合,減少并發癥,提高成活率。2.2心理護理患者因疼痛、恐懼常表現出緊張、焦慮及痛苦不安。而且意外傷殘給病人帶來嚴重的心理創傷,再植手術僅能恢復一定的功能,亦可能手術失敗而面臨截指的風險,故患者常有恐懼、悲觀、自卑等心理反應。應多關心體貼患者,加強溝通,告知患者手術成功率很高,大部分可保證部分功能。同時積極與患者家屬交流,共同協助患者進行治療。我們制定了相應的護理措施,將斷指再植術的術中、術后注意事項向患者及家屬進行了耐心細致地講解,消除恐懼心理,從而取得了最佳配合。2.3斷指的處理接診后協助醫生立即對患者傷口進行簡單包扎止血,對斷指進行去污、去油、清潔處理,同時建立靜脈通道。注意,不可隨意將多余的組織剪切或丟棄,禁止將斷指浸于酒精、生理鹽水、消毒液中,以免血管受損。必要時將斷指放于4℃冰箱中干燥保存待用[2]。3術后護理[3]3.1一般護理將術后患者安置在已準備好病房內,病室要通風,明亮,并定期消毒,臨床護理設施要齊全。全麻患者應麻醉清醒后回病房,并注意防止清醒過程中再植指發生無意識損害。臂叢麻醉要交待術后注意事項,消除緊張情緒以提高對疼痛的耐受力。病室內絕對禁煙、禁點蚊香、禁喧嘩并避免多人探視。3.2體位的護理術后取平臥位,患指制動并抬高,高于心臟水平10cm,以促進靜脈及淋巴回流,減輕局部腫脹。5天后視情況在密切關注患指血運的情況下先試著讓患者慢慢坐起,避免突然坐起,如無特殊情況再逐步下床適應活動。3.3疼痛的護理因疼痛可以刺激機體誘發血管痙攣,導致患指缺血,術后六小時常規口服芬必得鎮痛,持續數天,鎮痛效果良好。在患者尚未出現疼痛時提前給止痛藥效果更佳。如果術后3～4天再次出現疼痛,可能為動脈供血不足,要立即查找原因,給予解決,以免手術失敗。疼痛護理除使用鎮痛藥外,還可用放松分散療法,讓病人聽音樂,看書報,陪病人聊天等以分散其注意力,有減輕疼痛的效果。提供安靜舒適的住院環境,有利于病人的休息與睡眠,以提高疼痛閾值,亦有減輕疼痛的效果。抬高患指,亦有減輕腫痛的效果。如藥物效果不佳時,可考慮使用針灸等[4]。3.4皮溫的觀察與護理術后距再植指上方33～50cm處用60～100W的白熾燈持續1周照射以利再植指局部血管的擴張,但如患指血液循環較差,則不宜用燈烤,因為可能加快代謝,加劇缺血。術后24小時內患指的皮溫高于健側,24小時后相同或低1-2攝氏度。故應用皮溫計測量,每小時1次,測10天。如皮溫直線下降,于健側差距加大,或與室溫接近,伴皮膚顏色變白,常提示有動脈血供不足。3.5局部血循環的觀察及護理主要是皮膚溫度色澤,毛細血管充盈時間,指動脈的搏動等。皮膚色白提示動脈血供不足,色紫提示靜脈回流障礙。毛細血管充盈時間延長提示血供不足。3.6石膏固定護理保持石膏外固定清潔干燥,避免石膏變形、折斷,搬運病人或病人下床活動時,必須用手掌托起石膏。注意觀察患指有無腫脹或疼痛明顯加重,皮膚色澤、溫度、感覺,健指活動情況等。3.7并發癥的預防及處理3.7.1腫脹再植指術后3～5天為腫脹高峰期,可據皮膚皺紋的深淺及指周徑的大小判斷腫脹程度,皮膚皺紋淺周徑大提示腫脹較嚴重,反之亦然。如腫脹嚴重應查找原因,提高患指,必要時切開減壓。3.7.2靜脈回流障礙指端紫色,皮膚皺紋淺,指周徑大,毛細血管充盈時間縮短均提示靜脈回流障礙,應檢查是否包扎過緊,局部有血腫,或皮膚縫合張力大,并作相應處理,應用藥物甘露醇等。嚴重者應切開放血,在指端兩側作0.5cm長、0.3cm深的小切口,用無菌針頭定時挑撥放血,如果脹痛緩解,則表示血運恢復。對未吻合靜脈者應在術后采用小切口間斷放血,24h內30～60min1次,以后視情況1～2h1次,用注射器吸取一定比例的生理鹽水肝素鈉后用針頭撥除血痂,再用稀釋的肝素鈉輕輕沖洗小切口,見血涌出即可。如不出血可用針頭輕挑小切口,但不能隨意將切口加深加大,造成部分指腹壞死,放血時間一般為5～7天。3.7.3動脈血供不足指端色白,甚至黑,皮膚皺紋深,指周徑小,毛細血管充盈時間延長均提示動脈血供不足,常發生在數小時至數天。同樣應檢查是否包扎過緊,局部有血腫,或皮膚縫合張力大等,并作相應處理。并應用擴張動脈的藥物,如低分子右旋糖酐注射液,罌粟堿,及舒血寧等,如仍不好轉,應盡早手術探查,再通動脈。3.7.4感染感染可直接導致再植指的失活,嚴重的可引起敗血癥,甚至感染性休克,危及患者生命。手術及術后換藥應注意嚴格的無菌操作,清創要徹底,要充分引流,應用敏感抗生素,經驗用藥應選擇青霉素類或頭孢一代等針對革蘭氏陽性菌的藥物,一旦感染應送培養及藥敏,并據此應用抗生素,必要時截指以挽救生命。3.8心理護理加強心理交流,鼓勵病人積極配合治療,樹立戰勝傷殘的堅強信心。做到“身殘志堅”,“殘而不廢”,爭取早日恢復功能。3.9功能鍛煉術后3周內為軟組織愈合期,功能鍛煉的目的是預防和控制感染為軟組織愈合創造條件。未制動的關節可作輕微的伸屈活動。術后4～6周為無負荷功能恢復期,功能鍛煉的目的是預防關節僵直,肌肉、肌腱粘連及肌肉萎縮。主要練習患指屈伸、握拳等動作。6周后重點是促進神經功能的恢復,軟化瘢痕,減少粘連,盡可能多的恢復患指功能,應加強主動和被動活動,包括關節;局部可配合中醫藥治療如藥熏,針灸,理療等;作業練習:如捏球、撿玻璃球、編織毛線、寫字、繪畫等。4小結斷指再植的手術的效果取決于斷指的損失程度,環境條件,斷指的保護,手術醫師的熟練程度,也取決于術前的護理教育,術后的體位、疼痛的護理,皮溫的觀察及護理,局部血循環的觀察及護理,小切口放血治療,并發癥的預防及處理,功能鍛煉等各種護理措施,其中術后皮溫、局部循環的觀察護理,并發癥的預防及處理,是大家會密切關注的,而心理護理,疼痛護理臨床往往容易忽視。其實心理護理是很重要的,是現代外科護理的重要組成部分,是生物-心理-社會醫學模式的體現。術后的疼痛護理在現代護理學上也越來越顯重要,甚至有人提議將其列為第五生命體征,此組病例中,我們在患者尚未出現疼痛時即給予藥物治療,而非待疼痛出現后再給予藥物,取得良好的效果,值得推廣使用。參考文獻[1]張明梅、閆玲、鄒惠玲等.僅吻合指動