疑難病例討論,

病例討論

一、護理病歷討論的目的1、通過護理病歷討論對工作中存在的疑難問題給予解決。2、提高了護士綜合分析問題的能力,使護理工作從形式到內涵得到持續改進。3、通過對運行中危重患者病歷討論，以提高護士護理危重患者業務水準，保證護理工作安全。12/27/2024既往病史

患者10年前無明顯誘因出現頭痛、頭暈癥狀，無黑曚及天旋地轉感，尤其在勞累及睡眠差時，頭痛、頭暈癥狀較明顯，當時未在意，也未予特殊處理，因反復發作，故到昌吉州人民醫院就診，測血壓具體不詳，診斷為“高血壓病”，住院治療（具體不詳），好轉出院。12/27/2024既往病史出院后，長期口服降壓藥物（具體不詳），間斷監測血壓，血壓最高150/90mmHg。近2年來，患者停止口服降壓藥物。于今日2小時前，患者一人在家，因頭暈、頭痛跌倒在地，急呼家人；家人趕到家后，發現患者意識模糊，呼之能應答，口齒不清，四肢不能活動，未做特殊處理，立即將患者送入我院急診科。急查頭顱CT：丘腦出血。立即給予甘露醇注射液125ml靜點一次及呋塞米注射液20mg靜脈注射一次。12/27/2024既往史平素健康狀況一般，否認糖尿病史，否認腦血管疾病史，無肝炎史、結核史、傷寒史，預防接種史不詳，否認手術、外傷、輸血史，否認食物或藥物過敏史。12/27/2024患者基本資料

尤文強男漢族50歲，患者2014-01-0312:20收住我科，體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓220／136mmHg，意識模糊，呼之能應答，口齒不清，四肢不能活動，未做特殊處理，立即將患者送入我院急診科急查頭顱CT：丘腦出血。立即給予甘露醇注射液125ml靜點一次及呋塞米注射液20mg靜脈注射一次，立即收住我科進一步搶救治療，于01-03日15時30分由外一科佘軍主任在局麻下行微創穿刺血腫碎吸引流術，放置顱內引流管。定時尿激酶沖洗。2014年1月4日22時體溫38.5，給予頭部降溫，于7日拔出引流管，病人病情加重，由于費用，1月9日家人放棄治療。入院體格檢查體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸22次/分，血壓220／136mmHg

專科檢查：入院時患者神志，意識模糊，呼之能應答，雙側瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射射遲鈍，左上肢肌力級，右上肢體肌力

級，雙下肢肌力級，雙上肢肌張力減低。雙下肢肌張力增高，左側巴氏征陽性，右側巴氏征陰性。12/27/2024

入院時CT：丘腦出血（量約15ml），雙側基底節腔梗。電解質鈉離子偏高肝腎功能1、尿素氮偏高（11.57mmol/L）

2、肌酐（117.1umol/L）3、尿酸（536umol/L）血糖(12.1mmol/L)肝腎功能1、尿素氮偏高輔助檢查12/27/2024入院后的治療及護理一、治療上予以降顱壓，營養腦細胞，預防應激性潰瘍、氣管插管呼吸機輔助呼吸、心電監護急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發癥。1.

調控血壓局麻下行微創穿刺血腫碎吸引流術2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）二、護理上給予基礎護理和專科護理及預防并發癥的發生。

12/27/2024護理評估1．病史評估起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個人史心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評估

意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，BP、P、R、T、腦膜刺激征等。12/27/2024護理評估

意識狀態的評估 12/27/2024護理評估Glasgowcomascale評分法 睜眼反應 語言反應 運動反應自動睜眼4 回答正確5 遵囑動作6呼喚睜眼3 回答錯誤4 疼痛定位5刺痛睜眼2 吐詞不清3 肢體回縮4無反應1 有音無語2 四肢屈曲3無反應1 四肢伸直2無反應112/27/2024護理評估瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應兩側瞳孔是否相等12/27/2024常用護理診斷/問題急性意識障礙潛在并發癥腦疝、上消化道出血、顱內感染、在出血、壓瘡肺部感染等。12/27/2024護理目標病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚不發生腦疝、上消化道出血，或能及時腦疝的先兆表現和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時搶救措施未發生預測到的各種并發癥12/27/2024護理措施及依據1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當約束；保持環境安全、安靜，避免各種刺激。12/27/2024護理措施及依據(2)生活護理：

營養支持腸內營養。2小時翻身每6小時口腔護理一次、眼部護理等保持肢體功能位置12/27/2024護理措施及依據(3)保持呼吸道通暢：仰臥頭側位，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質、皮膚及營養狀況等。12/27/2024護理措施及依據2．潛在并發癥腦疝

評估有無腦疝的先兆表現：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規則、一側瞳孔散大、意識障礙加重。配合搶救：輸液、快速脫水，監護，保持呼吸道通暢，準備腦室穿刺、氣管插管呼吸機輔助呼吸等。

12/27/2024護理措施及依據3．潛在并發癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。用藥護理護理措施及依據肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。廢用綜合征:意識不清或肢體功能障礙引起關節攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足下垂。每日2次被動活動四肢關節及肌肉按摩。12/27/2024護理評價1．病人意識障礙加重2．未發生腦疝、上消化道出血、顱內感染、壓瘡、感染、肢體廢用等并發癥。12/27/2024專科護理措施1、使用呼吸機輔助呼吸的管理2、氣管插管的護理（吸痰、霧化、氣囊的管理）3、引流管的護理12/27/2024護理工作中的難點1、搶救后生命體征不穩定，病人需要翻身2、使用呼吸機輔助、頭部引流、帶尿管如何實施兩人翻身法。結束