2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會

熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧1.URICO-ICTUS研究

Arandomizedtrialofefficacyandsafetyofuricacidadministrationinacutestroke

2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景尿酸是一種內源性抗氧化物質，在動物實驗中，對缺血性腦組織具有神經保護作用。本研究旨在分析尿酸是否可改善缺血性卒中患者的功能結局。2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧流程圖2014年美國國際卒中大會熱點回顧初級終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧次級終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧安全性終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧亞組分析2014年美國國際卒中大會熱點回顧結論尿酸治療安全可預防卒中早期惡化可改善總體mRS抗氧化能力較低的患者（女性）或氧化負擔較重的患者（高血糖、卒中較嚴重）獲益更大2014年美國國際卒中大會熱點回顧2.ImpactofTreatmentDelay,AgeandStrokeSeverityontheEffectsofIntravenousThrombolysisWithAlteplaseinAcuteIschemicStroke:AnIndividual-patient-dataMeta-analysis2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景rt-PA可用于急性缺血性卒中的溶栓治療但其在卒中發作后最長多長時間應用有效，能否用于高齡患者及在小卒中或嚴重卒中患者能否應用，尚存在爭議。應用rt-PA的sICH風險及死亡率如何2014年美國國際卒中大會熱點回顧入組9個隨機對照臨床試驗——ATLANTISA/B,ECASSI/II/III,EPITHET,IST-3,NINDSA/B6756名患者2014年美國國際卒中大會熱點回顧初級終點事件：卒中后3-6個月mRS0/1安全性終點事件：90天死亡率

癥狀性顱內出血(sICH)7天內出現的致死性ICH2014年美國國際卒中大會熱點回顧

不同治療時間的功能結局(mRS0-1)2014年美國國際卒中大會熱點回顧不同治療時間的功能結局(mRS0-1)2014年美國國際卒中大會熱點回顧年齡及卒中嚴重程度對功能結局影響(mRS0-1)2014年美國國際卒中大會熱點回顧安全性終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧7天致死性ICH風險2014年美國國際卒中大會熱點回顧90天死亡率2014年美國國際卒中大會熱點回顧不同時間治療90天死亡率2014年美國國際卒中大會熱點回顧這意味著…假如有100例患者如果不給予rt-PA25例功能結局良好(mRS0-1)6例在1周內死亡如果全部在3小時內給予rt-PA將有35例患者功能結局良好8例在1周內死亡2014年美國國際卒中大會熱點回顧結論不論年齡，不論卒中的嚴重程度，rt-PA在卒中4.5小時內應用，均可明顯改善功能結局，即使年齡>80歲越早治療，受益越大rt-PA增加患者早期ICH死亡的風險，但是并沒有增加其他死亡風險2014年美國國際卒中大會熱點回顧3.BloodpressurevariabilityinINTERACT2:animportantdeterminantofoutcomefollowingacuteintracerebralhemorrhage2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景高血壓是影響卒中預后的重要因素之一INTERACT2(theIntersiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHemorrhageTrial)試驗指出，早期降壓(SBP<140mmHg)療效安全，且可有效改善功能結局血壓變異率(BPV)可影響預后，但在ICH研究較少此研究在INTERACT2基礎上，研究BPV對預后的影響2014年美國國際卒中大會熱點回顧流程圖2014年美國國際卒中大會熱點回顧超急性期(第1天)SD-SBP90天死亡或生活依賴2014年美國國際卒中大會熱點回顧急性期(2-7天)SD-SBP90天死亡或生活依賴2014年美國國際卒中大會熱點回顧每增加1SD，BPV對結局的影響2014年美國國際卒中大會熱點回顧結論個體的SBPV在超急性期及急性期均是腦出血結局的重要決定因素，不受平均SBP影響SBPV變異幅度越大，與不良結局關系越大超急性期及急性期最小SBP是不良預后強有力的預測因素2014年美國國際卒中大會熱點回顧臨床啟示ICH后BP大幅度波動及”陣發性高血壓”均使不良預后的風險增加不僅要在ICH早期迅速將血壓降至適度范圍，還要確保降壓后血壓控制平穩持續。血壓監測的頻率及強度需要參照SBP的下降幅度及穩定性在ICH患者控制BPV的療效需要進一步臨床試驗以驗證2014年美國國際卒中大會熱點回顧4.SafetyEndpointsandThromboembolicEventsfortheFirst250PatientsEnrolledinCLEARIII

2014年美國國際卒中大會熱點回顧CLEARIII簡介隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗入組患者通過EVD隨機給予1mgrt-PA或生理鹽水，q8hrs研究終點事件：第3、4腦室開放，治療劑量，12次目標：500例70個分中心2014年美國國際卒中大會熱點回顧CLEARIII入組標準IVH堵塞第3和/或第4腦室放置EVD自發性ICH<30cc年齡18-80歲2014年美國國際卒中大會熱點回顧安全性終點事件30天死亡率癥狀性腦出血(最后注射藥物后72小時內)

血腫擴大——ICH或IVH

新發出血——ICH，IVH，導管隧道出血隨機后30天內出現顱內感染2014年美國國際卒中大會熱點回顧結果34.6個月，入組250例1年隨訪，259例嚴重不良事件(SAEs)，其中19(7.3%)可能與研究用藥相關53(21.2%)例患者行腦室腹腔分流術2014年美國國際卒中大會熱點回顧終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧結果2014年美國國際卒中大會熱點回顧肝素的應用及腦出血事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧抗凝劑的應用及DVT/PE隨機-30天2014年美國國際卒中大會熱點回顧抗凝治療的應用及DVT/PE事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧結論死亡率、出血事件及感染較預期低，說明該protocol對嚴重IVH患者來說是安全的。在應用rt-PA期間或應用rt-PA后立即應用預防性的肝素治療，可能增加顱內出血的風險未接受預防性肝素治療的患者血栓事件可能更易發生。2014年美國國際卒中大會熱點回顧5.CHANCE亞組分析——

氯吡格雷聯合阿司匹林VS阿司匹林單藥治療對伴有ICAS的急性小卒中或TIA患者90天結局的影響2014年美國國際卒中大會熱點回顧CHANCE（ClopidogrelinHigh-riskpatientswithAcuteNon-disablingCerebrovascularEvents）2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧氯吡格雷聯合阿司匹林VS

阿司匹林單獨治療2014年美國國際卒中大會熱點回顧結局2014年美國國際卒中大會熱點回顧卒中復發2014年美國國際卒中大會熱點回顧結局的意向性分析2014年美國國際卒中大會熱點回顧該亞組研究的結果提示：有ICAS的小卒中或TIA患者，卒中復發率較高。在伴有或不伴有ICAS患者中，應用單藥或聯合抗血小板治療，結局無明顯差異。2014年美國國際卒中大會熱點回顧6.ICARO-3研究

(IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion)

2014年美國國際卒中大會熱點回顧目的該研究是一項前瞻性、病例對照的多中心研究將發病6小時內進行血管內介入治療及發病4.5小時內進行靜脈溶栓治療的患者進行對比分析。血管內介入治療可根據情況聯合機械碎栓或取栓。以90天mRS作為評價指標。將mRS分為良好（0-2分）及欠佳（3-6分）兩組。以死亡及任何顱內出血事件作為安全性評價指標。2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧死亡原因HT：出血轉化MI：心梗CHF：充血性心衰PE肺栓塞2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧結論急性頸內動脈閉塞患者血管內介入治療效果與靜脈溶栓效果相當，但增加了顱內出血的風險。雖然顱內出血風險增加，但死亡率未增加，相反還有明顯下降。嚴重致殘及死亡患者比例較靜脈溶栓組比較無明顯差異。2014年美國國際卒中大會熱點回顧7.TranscranialDopplerisSuperiortoTEEforDetectionofPatentForamenOvale2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景約5.5%的缺血性卒中是由右向左分流(如PFO)引起的反常栓塞(paradoxicalembolism)所致。卒中患者中80%的PFO是偶發的PFO通常由超聲心動圖診斷，但有些研究指出，發泡試驗(TCDSS)可能更敏感。2014年美國國際卒中大會熱點回顧反常栓塞的臨床線索可疑：無其他原因的青年患者發作時呼吸困難*，心動過速O2下降，pCO2下降P2亢進頸源性卒中發作時意識喪失長時間坐車、飛機或長時間坐于電腦前*下肢腫脹，既往DVT病史，靜脈曲張*既往肺栓塞病史*Valsalva動作*睡眠中發病*睡眠呼吸暫停**P<0.052014年美國國際卒中大會熱點回顧從2000年至2013年于UrgentTIAClinic就診的患者隱源性卒中懷疑有反常栓塞所有患者行TCDSS檢查2014年美國國際卒中大會熱點回顧最終有340例患者TCDSS證實存在右向左分流61.5%女性，年齡53±14歲中位隨訪時間420天，最長3240天85例有再發缺血性卒中或TIA280例行TEE檢查54例患者有房間隔瘤或房間隔移動43例患者超聲未發現右向左分流2014年美國國際卒中大會熱點回顧TCD分流分級0級：沒有探查到微栓子1級：1-10個微栓子2級：11-30個微栓子3級：31-100個微栓子4級：101-300個微栓子5級：>300個微栓子2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧TCD優于TEE2014年美國國際卒中大會熱點回顧根據TCD分級繪制的無再發卒中/TIA的生存曲線2014年美國國際卒中大會熱點回顧根據TEE有無右向左分流繪制的無再發卒中/TIA的生存曲線2014年美國國際卒中大會熱點回顧根據有無房間隔瘤/移動繪制的無再發卒中/TIA的生存曲線2014年美國國際卒中大會熱點回顧結論TCDSS能夠更好地診斷PFOTCDSS能夠更好地對PFO進行危險分級TEE在診斷其他心源性栓塞來源仍是必須的：

左心耳血栓

左房粘液瘤

心室壁瘤，運動障礙

瓣膜疾病TCDSS及TEE可以相互補充2014年美國國際卒中大會熱點回顧8.CRYSTALAF試驗

(CRYptogenicSTrokeandunderlyingAtriaLFibrillation)

2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景目前約有30%的缺血性卒中發病機制歸類為隱源性卒中。房顫，是卒中最常見的原因之一，但因其發生可能是陣發性、無癥狀性的，且最佳監測時間尚不明確，因此常規檢查方法可能將其遺漏。2014年美國國際卒中大會熱點回顧入組標準：40歲以上隱源性卒中患者，90天內由CT或MRI證實為腦梗，機制不明（亦除外房顫所致）。檢查包括12導聯心電圖、24小時心電監測（如Holter）、經食道超聲檢查（TEE）以及完善頭頸CTA或MRA檢查以除外動脈源性所致，55歲以下患者還篩查血液有無高凝狀態。排除標準：既往有房顫或房撲病史；存在抗凝治療的禁忌癥或指征；有安裝起搏器或埋藏式復律除顫器的指征者。2014年美國國際卒中大會熱點回顧2014年美國國際卒中大會熱點回顧流程圖2014年美國國際卒中大會熱點回顧終點事件：6個月房顫檢出率房顫檢出率：ICM組8.9%對照組1.4%2014年美國國際卒中大會熱點回顧6個月終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧亞組分析2014年美國國際卒中大會熱點回顧終點事件：12個月房顫檢出率房顫檢出率：ICM組12.4%對照組2.0%2014年美國國際卒中大會熱點回顧12個月終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧12個月時ICM組房顫持續時間2014年美國國際卒中大會熱點回顧3年房顫檢出率房顫檢出率：ICM組30.0%對照組3.0%2014年美國國際卒中大會熱點回顧結論置入式心臟監測裝置（ICM）在隱源性卒中患者監測房顫方面優于標準監測裝置，HR在6個月、12個月及36個月分別為6.43、7.32及8.78。使用ICM裝置監測的患者，6個月、12個月及36個月的房顫發現率分別為8.9%、12.4%及30%，而應用標準監測裝置患者房顫發現率分別為1.4%、2.0%及3.0%，二者具有顯著統計學意義。ICM監測發現的房顫患者中，92.3%的患者曾有過一天房顫持續超過6分鐘的記錄，97%的患者在發現房顫后開始應用抗凝藥物。在隱源性卒中患者中有必要進行長期持續的心電監測。2014年美國國際卒中大會熱點回顧9.FAST-MAG試驗

（TheFieldAdministrationofStrokeTherapy-Magnesium）Phase3

2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景鎂劑是一種神經保護劑，早期臨床試驗證實腦梗后應用鎂劑療效安全且具有潛在的保護作用。因此，JeffreyLSaver等設計了一個多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照3期臨床試驗，試圖揭示發病后2小時內靜脈注射硫酸鎂是否能改善超急性期患者的功能結局。2014年美國國際卒中大會熱點回顧入選標準：1.洛杉磯院前卒中篩查評分(LAPSS評分)考慮為卒中

2.年齡40-95歲

3.癥狀出現2小時內用藥

4.功能缺失持續≥15分鐘。排除標準：1.昏迷2.神經功能缺失迅速改善3.既往病史可能影響結局的評估4.SBP<90或>220mmHg5.嚴重腎功能不全6.嚴重呼吸功能窘迫7.II或III度心臟傳導阻滯，有或無心臟起搏器8.24小時內有頭外傷史9.最近30天內有卒中史10.拒絕2014年美國國際卒中大會熱點回顧從2005年1月至2012年12月，對所有入組患者急診工作人員隨機給予負荷劑量的鎂劑（4g,大于15分鐘）或生理鹽水作為安慰劑對照。到達急診室后，繼續給予持續輸注鎂劑16g或相當劑量的安慰劑，輸注時間大于24小時。最初的終點事件是90天的mRS。2014年美國國際卒中大會熱點回顧安全性2014年美國國際卒中大會熱點回顧初級終點事件：3個月致殘率CMHtest:p=0.282014年美國國際卒中大會熱點回顧次要終點事件2014年美國國際卒中大會熱點回顧亞組分析2014年美國國際卒中大會熱點回顧結果最終入組1700名患者，平均年齡為69歲，其中女性占42.7%。結果顯示：應用鎂劑及安慰劑對照組患者3個月的功能結局無明顯差異（mRS0-2鎂劑組52.4%，安慰劑組

52.8%，p=0.87NIHSS鎂劑組13.4±17.5，安慰劑組

12.4±17.0，p=0.28），兩組不良事件發生率相當（鎂劑組

51.2%，安慰劑組

50.1%）2014年美國國際卒中大會熱點回顧結論該研究雖未證實院前應用鎂劑對疑似卒中患者有益，但并沒有增加嚴重不良反應事件的發生。院前應用硫酸鎂對疑似卒中患者無害。2014年美國國際卒中大會熱點回顧TARGET:STROKE計劃

2014年美國國際卒中大會熱點回顧背景對急性腦梗死患者靜脈應用tPA具有時間依賴性，因此指南推薦綠色通道（DTN）時間≤60min。既往有研究指出，美國僅有不到30%的患者能滿足該時間要求。為了彌足此項不足，AHA/ASA及其合作組織于2010年啟動Target：Stroke計劃，旨在協助醫院使更多的患者DTN時間≤60min(初步目標≥50%)。2014年美國國際卒中大會熱點