前庭神經元炎匯報人：醫學生文獻學習前庭神經元炎前庭神經炎(vestibularneuritis，VN)又稱前庭神經元炎(vestibularneuronitis)，是由于前庭神經受損而導致的突發性眩暈疾病，屬于一種末梢神經炎。常伴有眩暈、眼球震動、惡心、嘔吐等癥狀不是傳染病，但多繼發于病毒性感染絕大多數能夠自然好轉，很少發生后遺概述前庭神經炎在外周前庭疾病中，VN發病率僅次于良性陣發性位置性眩暈(BPPV)和梅尼埃病。該病多發于25~50歲兩性發病率無明顯差異該病一年四季皆可發病，但常發生于春天及初夏由于該病常繼發于病毒性感染，有時會出現家庭成員集體發病的情況。本病國內尚無人群發病率報道，來自日本和歐洲的數據顯示VN的發病率為3.5/100000～15.5/100000。臨床上前庭上神經炎最常見(55%～100%)，同時累及前庭上、下神經次之(15%～30%)，僅累及前庭下神經最少見(3.7%～15.0%)。流行病學前庭神經炎目前該病病因還沒有完全明確，但由于患者在發病前多有上呼吸道感染癥狀，故認為該病的病因與病毒感染有關。其他可能的病因包括細菌感染、血管性病變以及糖尿病等。基本病因：人體內耳的前庭部分里面分布著半規管、球囊和橢圓囊等平衡感受器，它們能夠通過刺激相應的傳入神經，把頭部位置信息、平衡和加減速運動的信號傳遞給大腦，當傳入神經，也就是前庭神經受到損傷時，信息傳遞不能正常進行，便會表現出眩暈等一系列癥狀。病因前庭神經炎誘發因素：感染目前，一般認為，該病與前庭神經受病毒感染有關，但也有研究顯示，少數情況下與細菌感染有關。患者發病前兩周，多有上呼吸道病毒感染的經歷，是最常見誘發因素。血管性病變因為前庭微循環障礙，可能會導致該病的發生。病因前庭神經炎既往前庭神經元炎認為是第八腦神經的病毒感染引起的。支持證據包括在病毒流行期間前庭神經元炎的發病率增加，以及病毒綜合征通常優先引起前庭神經元炎。因為研究已經在前庭神經元炎患者的前庭神經節中發現了單純皰疹病毒-1DNA，單純皰疹病毒可能是一種病因。病毒感染可導致前庭神經元發炎，并可能導致萎縮，引起嚴重的眩暈。病理生理前庭神經炎患者感到突然的眩暈和眼球震動，并伴有惡心、嘔吐，容易向一側跌倒。急性期癥狀一般在1~6周明顯減輕，并在數周至半年內消失，極少數患者癥狀轉入慢性期。輕度眩暈癥狀持續半年以上，甚至幾年。臨床表現前庭神經炎典型癥狀：起病突然，病前有發熱、上感或泌尿道感染病史，多為腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。前庭神經炎是常見的周圍神經性眩暈癥，一般表現為單側前庭功能減退，雙側發病極為罕見。臨床表現以眩暈為主，頭部轉動時眩暈加劇，眩暈于數小時至數日達到高峰，后漸減輕。多無耳鳴、耳聾，也有報道約30%病例有耳蝸癥狀，嚴重者傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白。病初有明顯的自發性眼震，多為水平性和旋轉性。前庭功能檢查顯示單側或雙側反應減弱，部分病例痊愈后前庭功能恢復。病程數天到6周，逐漸恢復，少數患者可復發。臨床表現前庭神經炎伴隨癥狀：有些患者會伴隨上呼吸道病毒感染癥狀，如咽痛、流涕、發熱等；少數情況下，當細菌感染引起該病時，患者可能發生中耳炎癥狀，如耳痛、流膿；極少數的嚴重病例并發腦膜炎，表現為頭痛、發熱、嘔吐、煩躁等。臨床表現前庭神經炎體格檢查：常見的前庭上神經炎患者出現單向水平略帶扭轉向上的自發性眼震；全前庭神經炎患者自發性眼震為水平扭轉性，常無向上成分；此兩型VN患者自發性眼震快相指向健側，改變凝視方向時眼震符合亞歷山大定律，即向健側凝視時，眼震速度幅度增大；向患側凝視時，眼震速度幅度減少，但眼震方向和眼震類型不發生改變。水平方向搖頭、乳突或前額部震動、過度通氣均可使眼震幅度增強。床旁水平甩頭試驗在向患側甩頭時，可觀察到明顯的糾正性掃視眼動；向健側水平甩頭時，常無或出現輕微的糾正掃視。床旁甩頭試驗簡單易行，其診斷準確度較高，已被臨床廣泛接受。然而，需要關注的是，當病變部位比較局限或糾正性掃視僅出現在頭動過程中時(即隱性掃視)，床旁甩頭試驗可表現為正常。臨床表現前庭神經炎體格檢查：半數患者閉目直立試驗或閉眼原地踏步試驗會出現向患側的傾倒或偏科，過指試驗閉目時可偏向患側。患者坐位或站立時可伴有頭部向患側傾斜，同時可出現患側眼位低、健側眼位高(垂直反向偏斜)在內的眼偏斜(OTR)三主征，此時交替遮蓋試驗在去遮蓋眼可出現垂直方向地再糾正眼動，多數表現為患側下位眼出現向上的糾正性眼動，偶在上位眼去遮蓋時出現向下的糾正性眼動，部分患者因眼球的反向偏斜，可出現輕微的垂直復視。臨床表現前庭神經炎影像學檢查：顱腦CT及磁共振成像（MRI）主要用于了解腦內及其血管的情況，排除眩暈是由腦血管疾病引起的可能性。輔助檢查前庭神經炎功能檢查眼震電圖可以記錄并定量分析眼球震顫的類型，判斷是周圍性還是中樞性眼震。頭部脈沖試驗頭部脈沖試驗主要用于評估患者兩側前庭眼反射是否對稱，進一步判斷是否有單側前庭功能下降。冷熱交替試驗對患者外耳道進行冷或熱刺激后，溫度改變傳導到外半規管，觀察前庭反應，根據眼球震顫的方向強度，判斷前庭功能是否受損，同時能夠判斷是哪一側前庭神經炎。前庭誘發肌源性電位前庭誘發肌源性電位（VEMP）：在處于緊張狀態的胸鎖乳突肌表面，由強聲刺激記錄到的肌肉內的電位變化，分為cVEMP（檢測下前庭神經狀態）和oVEMP（檢測上前庭神經狀態）。耳部檢查用來確定患者聽力是否受損，包括直接檢查耳內有沒有炎癥和感染跡象，使用儀器檢測患者能夠聽到不同頻率的聲音段位的最小分貝數。輔助檢查前庭神經炎其他檢查：主要是為了排除其他非前庭性疾病引起的頭暈，包括：血糖檢查，排除高血糖；血常規檢查，排除盆血；心電圖檢查，排除心律失常；血壓檢測，排除高血壓或低血壓。輔助檢查前庭神經炎其他檢查：主要是為了排除其他非前庭性疾病引起的頭暈，包括：血糖檢查，排除高血糖；血常規檢查，排除盆血；心電圖檢查，排除心律失常；血壓檢測，排除高血壓或低血壓。輔助檢查前庭神經炎目前VN診斷尚缺少確定性診斷試驗，輔助檢查的發展雖然基本可以定位在外周前庭，但VN本質上是一個排他性診斷。大部分VN在急性期經過詳細的病史詢問及床旁體格檢查，可初步明確診斷，影像學檢查主要用于排除后循環缺血等危重急癥。VN的臨床診斷主要依據臨床癥狀和體征并結合相關的輔助檢查結果，雖然臨床表現不盡相同，但其關鍵的特征包括：急性、持續性眩暈不穩，伴惡心、嘔吐，站立時向患側傾倒、朝向健側的水平略帶扭轉自發性眼震，床旁甩頭試驗陽性，無聽力下降和其他局灶神經系統癥狀或體征，大多數為單相病程，極少復發；輔助檢查顯示：患側視頻頭脈沖試驗(vHIT)增益降低伴糾正性掃視，患側雙溫試驗反應降低，患側前庭誘發肌源性電位(VEMP)波幅下降或缺失，患側眼偏斜(OTR)等。診斷前庭神經炎1.小腦后下動脈梗死（1）小腦后下動脈外側支梗死：表現為延髓背外側綜合征，臨床除眩暈癥狀外，尚有言語含糊、交叉感覺障礙、小腦共濟失調、Horner征等癥狀，不難鑒別。（2）小腦后下動脈內側支梗死：病變不累及腦干，僅累及以小腦蚓部為主的前庭小腦區域，僅表現為孤立性頭暈/眩暈，臨床表現極其類似VN，故又稱其為假性前庭神經炎（pseudo-vestibularneuritis)。“頭脈沖-眼震-眼偏斜檢查（HINTS）三步法”有助于進行臨床鑒別，尤其是對于存在腦血管病高危因素的患者。HINTS三步法出現以下表現時多提示為中樞性損害：甩頭試驗陰性、改變凝視方向后出現眼震方向和/或類型的改變、雙眼在垂直方向呈現反向偏斜。頭顱核磁共振掃描彌散加權（MRI-DWI）序列發現小腦內側新發梗死可明確診斷。鑒別診斷前庭神經炎2.小腦前下動脈梗死一些患者在起病時僅有單側聽力下降和眩暈癥狀，并不出現小腦和腦干受累的癥狀和/或體征，其臨床表現與迷路炎類似，故又稱為假性迷路炎（pseudo-labyrinthitis），需注意鑒別。密切觀察癥狀體征變化和頭顱MRI-DWI檢查有助于早期診斷。鑒別診斷前庭神經炎3.伴眩暈的突發性耳聾：通常在3d內先出現明顯的聽力下降及耳鳴，后出現眩暈。部分患者突聾與眩暈發生的先后順序可有不同，眩暈可先于突聾發生。因此，對于無耳聾主訴的急性前庭綜合征患者，純音聽閾測定是必做檢查，以利于兩者鑒別。診斷伴眩暈的突發性耳聾需要排除其他疾病，因此后期的動態隨訪觀察至關重要。鑒別診斷前庭神經炎4.迷路炎：無論是漿液性、急性化膿性或其他感染性迷路炎，多伴有耳痛、耳聾、耳鳴或耳悶脹感的病史。眩暈為發作性，也可呈持續性。發作時可見自發性眼震，前庭功能減退時自發性眼震快相向健側，前庭功能亢進時自發性眼震快相向患側。聽力檢查顯示多為傳導性聽力損失，少數呈感音性或混合性聽力損失甚至全聾。純音聽閾測定、聲導抗和顳骨CT有助于鑒別。鑒別診斷前庭神經炎5.前庭性偏頭痛：前庭性偏頭痛多表現為反復發作性病程，而VN基本為單相病程，出現第2次發作時基本可排除VN。同時前庭性偏頭痛發作時的單側前庭功能減弱多為暫時性，可快速、完全緩解，而VN的前庭功能損害持續時間長，僅部分恢復或不恢復。鑒別診斷前庭神經炎該病治療方法主要包括急性期的對癥治療、病因治療以及前庭康復治療，目的是減輕癥狀和促進前庭功能的恢復和代償。大多數患者癥狀減輕快、病程短，無需住院治療。當慢性前庭神經炎發生時，應考慮運用推拿、理療的方式改善癥狀，久治不愈時，可考慮前庭神經切斷法。治療前庭神經炎一、一般治療1.對癥治療當存在嚴重眩暈、惡心嘔吐時，應對癥治療，減輕癥狀，主要治療方法包括：應用前庭神經抑制劑減輕眩暈、嘔吐癥狀，應用止吐藥減輕惡心、嘔吐癥狀等；當嘔吐劇烈、持續時，進行補充液體等支持治療。2.病因治療糖皮質激素治療可減輕前庭神經的炎性反應，目前認為發病1個月內，糖皮質激素對前庭神經功能恢復有顯著幫助；當考慮疾病是繼發于感染時，針對病因使用抗病毒藥物或者抗菌藥物治療。治療前庭神經炎二、藥物治療藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。特別注意以下前四類藥品用于急性期癥狀的控制，應用不應超過72小時，否則將影響前庭功能的自我修復治療前庭神經炎二、藥物治療1.抗組胺類藥物這類藥物具有抗眩暈和止吐療效，如苯海拉明等，此外這些藥物具有鎮靜作用，對于從事高度警覺性的工作的患者需要慎用。抗膽堿類藥物這類藥抑制前庭系統活動，減輕眩暈癥狀，如東莨菪堿等老年人應謹慎應用，防止意識障礙、幻覺等精神癥狀以及排尿困難。治療前庭神經炎二、藥物治療2.抗膽堿類藥物這類藥抑制前庭系統活動，減輕眩暈癥狀，如東莨菪堿等。老年人應謹慎應用，防止意識障礙、幻覺等精神癥狀以及排尿困難。治療前庭神經炎二、藥物治療3.安定類藥物這類藥可緩解患者急性發作期焦慮、恐懼情緒，并有協同的抗眩暈效果，如地西泮、氯硝西泮等。治療前庭神經炎二、藥物治療4.糖皮質激素這類藥物可以改善前庭功能，通常服用一周左右，如甲潑尼龍、氫化可的松等。長期大量應用對該病沒有額外的幫助，并且會引發浮腫、向心性肥胖、多毛、嚴重骨質疏松等不良反應。治療前庭神經炎二、藥物治療5.抗感染藥物包括更昔洛韋等抗病毒藥物，以及頭孢菌素等抗細菌藥物，可以抑制病原菌，達到控制感染的目的。服藥期間，嚴格禁酒。治療前庭神經炎二、藥物治療6.中醫治療該病屬于中醫“耳眩暈”的范疇。現階段臨床實踐中，主要用中成藥天麻鉤藤飲、左歸丸等進行治療。需要注意的是，患者不可擅自使用，需由專業醫師在辨證論治基礎上進行應用。治療前庭神經炎三、康復治療前庭康復訓練可以增強患者的平衡功能，并提高其對眩暈的耐受能力,有助于前庭系統功能康復。應盡早開始，訓練項目由簡單到復雜，訓練強度循序漸進。凝視功能訓練患者手持視靶練習，視靶靜止不動，患者來回移動頭部的同