文件編號：xx-34

婦科門診質量標準制定日期：20定.1

護理質量考核標

修訂日期：2022.1第2次修訂

準

檢查部門：檢查日期：檢查人:

受檢科室：檢查結果：

項質量標分考核方考核結備

目準值法果注

1.有婦科門診手術室護理工作制度、流程2是口否

□

2.有婦f糖病護理常規、門診護理技術操作標準2是口否

□

查閱資

3.有婦科門診突發事件的應急預案2是口百

料實地

結構□

查看并

（154.有婦科門診護理人員工作職責、崗位說明書2是口有

詢問

分）□

5.婦科門診護士數量、人員梯隊與所承擔的任務相適應，滿址臨床

2是口否

工作需要

□

6.護理人員經過婦產科專業相關知識的培訓，取得助產技術證書

2是口有

□

7.嚴觸行護士條例，未注冊護士不能單獨上崗2是口否

□

8.各診療區域相局合理、分區明確，標識清楚，潔污區域分開，并于實地查

1是口百

實際工作內容一致看并

□

詢問

9.對護理人員進行婦產和P理專業知識技自縮訓一年四次

2是口否

,考核一年4次

□

10.對工作人員進行醫院感染管理及相關知識培訓一月

2是口否

一次，考核一年4次

□

11.護士掌握應急預案的處理流程及上報制度4是口百

□

12.患者掌握檢查、治療目的、注意事項及相關健康教

3是口否

育（包括術前、術后、防跌倒、墜床等）

□

13.為患者采取適當的防跌倒、墜床的措施，如：語言

3是口百

提醒、攙扶、床檔等

□

14.正確執行手衛生，掌握手衛生指征3是口有

□

15.患者身份識別符合規范（姓名、年齡等兩項以上）3是口否

過程

□

（70業實地查

16.各項操作符合規范3是口否

分）務看并□

管17.治療及檢查過程中有效落實患者隱私保護措施3考核是口否

理□

18.正確執行醫囑2是口百

□

19.便民服務及縮短患者等慚t間的措施落實到位2是口否

□

20.含氯消翩陶日更換并有記錄2是口否

□

21.消毒液使用符合規范2是口否

□

22.手術室室溫21-25C,濕度30-605每H至少空氣

1是口有

消毒2次，每次2小時

□

23.無菌紗方、棉簽的滅菌包裝經打開，使用時間不

1是口百

超過24小時，并記錄開始時間

□

24.干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4小時，并記

1是口百

錄開始時間

□

25.干缸一經啟用，使用時間不超過24小時，井記錄

開始時間。消毒液隨用隨加，缸內不得存放未使用完棉1是口存

球及消毒液□

26.無菌物品、一次性P.生材料的使用存放符合要求，

3是口百

數量充足，存放取用有序，標識清楚，無過期物品

□

27.醫療廢物處理符合醫院感染管理感染控制的要求3是口百

□

28.患者和醫務人員應分別按規定路線進入手術室，著

裝符合要求，不戴飾品，不在診療區域會客、就餐、2是口否

接打電話□

28.搶救藥品、物品管理符合規范4是口否

□

29.專人負責設備維修保養，有記錄，符合儀器設備管

3是口否

理規范

□

30.治療、手術半終末處理符合要求2足口否

□

31.建立以護士長與相關人員組成的質量與安全管理小組

3是口否

□

質32.質控小細戊員分工及職責明確3查閱資是口否

量料實地□

管33.進行患者滿意度調查與分析改進3查看是口有

理□

34.運用管理工X開展質量管理與持續改進3是口否

□

35.對上述工作有自查、總結、講評、改進與記錄3是口否

□

36.無不良事件5是口否

結果檢查結□

（1537.無院內感染5果是口否

分）□

38.無投訴5是口否

□

監

婦科門診質量管理合格率與95%是口否

測

□

指

標

應得總分:

總分實得總分：

（100分得分百分比:

注：

a）檢查符合楨請在“是口”打“J”：不符合標準，請在“否口”打“J”：不涉及該項目稱為無效項目，在備注

欄內用“NA”表示。

b）每一項考核標準，未完全達標填“否”，并在備注中填寫未達標的項目。

文件編號：xx-21

制定R期：2021.1

護理質量考核標準

管路護理質量考核標準修訂日期：2022.1第1次修

訂

檢查部門：檢查日期：

受檢科室：檢查結果：

床號：責護：

項目質量標分考核方考核結備

準值法果注

1.科室有相應的各種導管護理常規5是口否

□

結構實地察

2.有管路風險評估與報告制度（制度匯^bP112）4是口否

（17分看

□

）資料

3.科室有相應的管路滑脫應急預案及護理流程（應急預案

4是口否

P59/60）

□

4.有非計戈"發管危險因素評估工具（制度匯編下P75）4是口否

□

現場查

5.責任護士掌握留置導管名稱、數量、部位、目的6看病人是口否

現場考□

核護士

6.責任護士在患者入院（手術后）或轉入2小時內完成導管風

6是口否

險評估表實地察

□

看

7.導管風險評估正確6是口否

資料

□

8.床頭顯示“防脫管”警示標識6是口否

過程□

現

（70分9.導管標識管路信息完整6是口否

場查

）□

看病

10.導笥妥善固定，合理放置，無打折扭曲，引流通暢6是口否

人

口

11.導管及局部皮膚清潔、無血漬、污漬6是口否

□

12.責的、士知曉秤J導管引球的顏色、性量并^確i腺現場考

6是口否

核

□

護士

13.更換引流裝置嚴格無菌操作，掌握各種引流裝置的更換期限，現

6是口否

并在引流裝置上標明更換日期場考

□

核護

土

現

14.患者和/或家屬知曉管路護a的注意事項8是口否

場查

□

看病

人

實地察

15.對非計劃1發管有統計、分析與改進8是口否

看

□

資料

結16.護士知曉不同管路滑脫的應急預案及護理、上報流程5是口否

達標情

果□

況

（1317.無非計劃拔管發生8是口否

分）□

監

管路護理合格率295%

測

指

標

應得總分：

總分

實得總分：

（100

得分百分比：

分）

1、能正確執行者在檢查結果欄內用“J”表示：不符合要求在檢查結果欄內用“X”表示：不涉及該項目，在

檢查結果欄內用“。”表示。

2、應得總分=總分-未涉及項目分；實得總分=涉及項目得分總和得分百分率

=實得總分/應得總分X100%o

文件編號：xx-22

制定日期：2021.1

護理質量考核標準

患者約束質量標準修訂日期：2022.1第1次修

訂

檢查部門：檢查口期：檢查人員:

受檢科室：受檢人員簽字：

床號：貢護:

項目質量標分考核方考核結備

準值法果注

結構

1.有保護約期6展（?制畫編?下P55）3查看資是口否

（3分

料□

）

2.遭醫囑對患者實施保護性約束，患者或家屬簽署知情同意書5是口否

□

3.約束工具合適、約束方法有效、松緊度適宜5是口否

□

4.約束部位使用襯墊包裹5是口否

□

5.每小時觀察、評估患者皮帙完整性并i喙8是口否

□

現場查

6.每小時觀察、評估患者約束部位的血液循環情況并記錄8是口否

看患者

□

及護理

7.約束患者臥位舒適并處于功能位8是口否

（92分記錄

□

）

8.每2d時放松約束肢體15分鐘5是口否

□

9.每班i喙患者約束部位、約束時間、松解時間5是口否

□

10.翻身或需要搬動時松解約束帶5是口否

□

11.聯束肢體每4小時進行被動活^一次8是口否

□

12.每班責護與醫生共同評｛古約束的必要性8是口否

□

13.記錄解除約束的時間6是口否

□

14.患者/家屬矢B先實施保護性約束的目的8是口否

訪談家n

屬

15.患者/家屬矢聯蝴主意事項8是口否

□

結果

16.和束不當發生的不良事件5查看記是口否

（5分

錄□

）

監

患者約束合格率290%

測

指

標

應得總分：

總分實得總分：

（100分

得分百分比：

）

注:

1、能正確執行者在檢查結果欄內用“J”表示：不符合要求在檢查結果欄內用“X”表示：不涉及該項

目，在檢查結果欄內用“NA”表示。

2、應得總分=總分-右步及項目分實得總分=涉史貞目得分總和：黝百分率

=實得總分/應得總分X100%。

3.每一項考核標準，未完全達標填“否”，并在備注中填寫未達標的項目。

文件編號：xx-26

急診醫學科質量標準制定日期：2021.1

護理質量考核標準修訂日期：2022.i第2次修訂

檢查部門：檢查日期：檢查人員:

受檢科室：受檢人員簽字：

項質量標分考核方考核結備

目準值法果注

1.有檢診、分診制度（?制度匯編下?P284）2是口否

□

2.有急診科護理工作制度（?制度匯編下“1咯8）2是口否

結制現

□

構度場

3.有急以格類、各層級護理人員工作職賁是口否

（10分職2查看

□

）責資料

4.有急i邸快發事件的應急處理預案2是口否

□

b.有急診科苗觀患者的管埋制度與流程（?制鑿用上

2是口否

?P290）

□

6.護理人員配備符合《急診科建設與管理指南（試行）》

2是口否

的基本要求，梯隊合理

□

7.急診護士有三年以上臨床護理工作經驗1是口否

□

8.急診在崗護士護師以上職稱不少于7佻1是口否

人現

□

力場

9.急診護理人員經過急診專業培訓，有考核記錄

2查看是口否

□

源資料

10.急診EICJ護士均經ICLI專業培訓，技能考核合格2是口否

□

11.護士長具備主佛喇及以1專1啦柳州壬職資格，

2是口否

5年以上急診1臨床護理工作經驗

□

12.有緊急狀態卜護士調配方案，實施彈性排班2是口否

□

13.專人負責急診檢診、分診工作，資質符合要求，24

1是口否

小時在崗

□

14.急診檢診、分診用物齊備，符合要求1是口否

過□

程15.有效分流，實施急診分區救治，急危重癥患者得到

2是口否

（81及時搶救

□

分）

分16.有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及現場詢

2是口否

診急救全過程進行追溯問考核

檢護士□

診

17.傳染病、疑似傳染病及特殊感染患者及時隔離，有