疑難病例討論14B1整理課件病例介紹姓名：楊**年齡：51歲職業：公務員婚姻：已婚民族：漢族主訴：15小時前暈厥一次性別：男出生地：浙江嘉興入院時間：2016-06-21記錄時間：2016-06-21病史陳述者：患者及家屬2整理課件現病史患者15小時前無明顯誘因及前驅癥狀下在家中晚餐后坐位喝茶時突然出現頭暈，起病急，伴視物模糊感，隨后意識不清，呼之不應，家屬描述當時患者表情呆滯，隨后頭頸部強直轉頸，后暈厥意識不清，家屬當時起身扶住，發現患者雙眼有上翻，雙上肢強直，牙關緊閉，無口吐白沫，無惡心嘔吐，無氣急，無肢體抽搐，無大小便失禁。持續約4-5分鐘后患者逐漸意識轉清，醒來后伴有冷汗，臉色蒼白，無法回憶當時情況，仍有頭暈，伴惡心無嘔吐，無耳鳴，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無肢體麻木無力，無發熱畏寒，無口齒不清，無聲音嘶啞，無吞咽困難等。3整理課件現病史由家屬叫120急救車直接送來本院急診，急診查“顱腦CT(我院急診2016-06-21）：未見明顯異常，肌鈣蛋白+心肌酶譜(我院急診2016-06-21）：CKMB17IU/L。血常規+CRP(我院急診2016-06-21）未見明顯異常”。急診未予特殊處理，予急診留觀，15小時來患者無暈厥再次發生，但仍有輕度頭暈頭痛，余無明顯不適，現為進一步診治，急診擬“頭暈、暈厥”收治入院。患病以來，神志如上所述，精神一般，胃納可，睡眠一般，大小便無殊，近期體重無明顯變化。4整理課件既往史平素體質一般。發現“血壓升高”病史2年，平時未服藥，自訴血壓監測尚可。否認“心臟病、糖尿病”等重大疾病史。否認其他心腦血管、肺、肝、腎、內分泌系統等重大疾病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史。否認重大外傷、手術史。否認食物藥物過敏史。否認輸血史。否認中毒史。否認近期預防接種史。5整理課件個人史、婚育史、家族史出生并生長于嘉興，中專畢業，公務員，工作條件可。否認長期外地久居史，否認疫水疫源接觸史，否認工業毒物、粉塵及放射性物質接觸史，否認精神創傷史，否認煙酒、藥物等不良嗜好，否認其他不良生活嗜好，否認冶游史。家庭關系和睦。26歲結婚，愛人體健，育有2個女兒，均體健。父親死于肺結核，母親死于肝硬化。1姐1兄1妹，均體健，否認二系三代中有類似疾病史、腫瘤性、傳染性、家族遺傳傾向疾病史。6整理課件體格檢查T：37℃（耳），P：87次/分，R：20次/分，BP：126/79mmHg，意識清，精神一般，頸部、鎖骨上窩等處淺表淋巴結未及腫大，顱神經系陰性，腦膜刺激征陰性，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側巴氏征陰性，指鼻試驗陰性，閉目難立征陰性。心濁音界不大，心率87次/分，律齊，肺部聽診無殊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。7整理課件輔助檢查入院前2016-06-21本院急診查：顱腦CT：未見明顯異常。肌鈣蛋白+心肌酶譜：CK-MB

17IU/L。血常規+CRP未見明顯異常。8整理課件初步診斷暈厥待查：癲癇？后循環缺血？9整理課件治療計劃1、神經內科護理常規，一級護理，病重，吸氧，心電監護，臥床休息，低鹽低脂飲食。2、進一步查血常規、生化分析、血流變、血腫瘤標志物、凝血功能、心電圖、動態心電圖、腦電圖、頭顱MR等相關檢查以明確病情。3、抗頭暈、保護腦細胞治療：天麻素針0.6g

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tid。10整理課件相關檢查入院后心電監護：竇性心律。2016-06-21

血常規

白細胞計數：10.6(10^9/L)↑，中性粒比例：80.8(%)↑，血紅蛋白：127(g/L)↓，血小板計數

196(10^9/L)

。2016-06-21

淋巴細胞亞群

CD4(+)：50.0(%)↑，CD8(+)：10.8(%)↓，CD4/CD8：4.63↑。2016-06-22生化分析磷酸肌酶：1032(IU/L)↑，甘油三酯：2.49(mmol/L)↑，尿酸：452.2μmol/l↑。2016-06-22

腫瘤系列(病區)

糖類抗原72-4：10.2(U/ml)↑。11整理課件相關檢查入院后查血氨測定、血沉、前降鈣素、凝血全套、血小板聚集試驗、PSA+CA125+CA153+SCC、NSE、甲狀腺系列、乙肝三系、梅毒系列、HIV抗體、尿常規、尿四項、大便常規+OB、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、抗核抗體+ANCA+ACA、β2糖蛋白抗體均未見明顯異常。12整理課件相關檢查胸部CT：左肺下葉炎性病變；右肺中葉胸膜下增殖灶；左肺下葉纖維灶。前縱隔囊性占位。13整理課件14整理課件相關檢查無筆腦電監測：中度異常，建議復查。（各區域見中等量長程中高幅θ、δ混雜波群）動態腦電圖：1.輕度異常（陣發出現的慢波活動增多），2.未見癇樣放電。誘發電位：正常。頭顱MRI+DWI+MRA：兩側側腦室旁、半卵圓中心少許缺血灶。15整理課件相關檢查心電圖：1.竇性心律

2.正常范圍心電圖。動態心電圖：1.竇性心律，2.動態心電圖正常范圍。心臟彩超：左室舒張功能減退。EF：69%。甲狀腺彩超：甲狀腺未見明顯腫大及占位。腹部彩超：前列腺內鈣化灶，肝、膽、胰、脾、雙腎、雙側輸尿管、膀胱未見明顯異常。血管彩超：右側鎖骨下動脈起始段混合斑，雙側頸動脈、雙側椎動脈、左側鎖骨下動脈、雙側腎動脈、雙側下肢動脈未見異常。

16整理課件體格檢查無明顯陽性體征。17整理課件提問1：什么是暈厥暈厥是一過性全腦低灌注導致的T-LOC，特點為速發、短暫持續及自發性完全恢復機理：腦組織代謝率高，耗氧量占全身組織的近20%，血流量約占心輸出量的1/6，且存儲的能量很少。一切導致腦供血短暫中斷、銳減或血液中氧、葡萄糖含量減低的因素都可以影響腦組織代謝及其功能，重者引起暈厥發作。18整理課件是否為真正的暈厥

詳細的病史詢問在多數情況下有助于鑒別暈厥與非暈厥，但有時非常困難，應包含以下問題1、是否為完全性意識喪失（LOC）

2、LOC是否為一過性，伴快速起病及短暫持續

3、患者暈厥是否為自發性、完全性恢復且不留后遺癥

4、患者是否喪失肌張力若上述問題的答案均為肯定的，則暈厥可能性極大，若≥1個問題的答案為否定，則應首先排除其他類型的LOC19整理課件結合病史：患者15小時前無明顯誘因及前驅癥狀下在家中晚餐后坐位喝茶時突然出現頭暈，起病急，伴視物模糊感，隨后意識不清，呼之不應，家屬描述當時患者表情呆滯，隨后頭頸部強直轉頸，后暈厥意識不清，家屬當時起身扶住，發現患者雙眼有上翻，雙上肢強直，牙關緊閉，無口吐白沫，無惡心嘔吐，無氣急，無肢體抽搐，無大小便失禁。持續約4-5分鐘后患者逐漸意識轉清，醒來后伴有冷汗，臉色蒼白，無法回憶當時情況，仍有頭暈，伴惡心無嘔吐，無耳鳴，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無肢體麻木無力，無發熱畏寒，無口齒不清，無聲音嘶啞，無吞咽困難等。

20整理課件問題2：暈厥的分類反射性暈厥（神經介導的暈厥）直立性低血壓和直立性不難受綜合征心源性暈厥其他：TIA、鎖骨下動脈盜血綜合征、癲癇，藥物（血管擴張劑）等21整理課件反射性暈厥（神經介導的暈厥）此類暈厥主要由于在正常狀態下控制循環系統的心血管反射對刺激因素出現間歇性的不恰當反應，引起血管擴張和（或）心動過緩，導致動脈血壓降低及全腦灌注減少根據誘發因素不同又可分為以下幾種類型血管迷走性暈厥（最常見類型）情境性暈厥（與特殊情境相關）頸動脈竇暈厥（頸動脈竇按摩）不典型暈厥22整理課件23整理課件不耐受綜合征分型典型的直立位低血壓（站立3分鐘內，SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，見于單純性自主神經功能衰竭（ANF），低血容量或其他形式的（ANF））初始OH延遲（進展性）OH（在老年人中并不少見，主要與年齡相關的代償反射受損有關，以直立狀態下收縮壓進行性緩慢下降為特點，但不伴心動過緩）體位性直立性心動過速綜合征（部分患者（主要為年輕女性），表現為嚴重的直立位不能耐受，但沒有暈厥，伴隨心率明顯加快（增加＞30bpm或達到120bpm以上）和血壓不穩定，病理生理機制尚不明確）24整理課件心源性暈厥

1心律失常性暈厥：最常見

心律失常誘發血流動力學不穩定，導致心輸出量及腦血流量嚴重減少。分類：1、緩慢型：病竇綜合征（竇房結功能受損，以及快慢綜合征）和嚴重的獲得性房室傳導阻滯（莫氏II型，高度及完全性房室阻滯），也可見于藥物引得緩慢型。

2、快速型：如延長QT間期藥物引起的尖端扭轉性室速，室性心動過速。2器質性心臟病

主要見于左室流出道梗阻性疾病嚴重的主動脈瓣、二尖瓣關閉不全左房粘液瘤25整理課件其他TIA、鎖骨下動脈盜血綜合征、癲癇，藥物（血管擴張劑）等26整理課件問題三：如何分類，病史線索

1、23%~50%的患者經過初始評估能明確病因

2、應注意詢問病因相關的病史，包括暈厥發作前的情況（惡心、嘔吐、腹部不適、大汗等）、目擊者看到的情況、發作結束時的情況（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景資料（包括心源性猝死家族史、既往病史、藥物使用情況等）

3、多數情況下，需要結合輔助檢查以明確暈厥病因

4、暈厥發作的次數與頻繁程度

5、誘發因素

7、發作后意識和定向力恢復情況

8、年齡、性別、暈厥發作意識持續的時間也應注意27整理課件結合病史找線索患者15小時前無明顯誘因及前驅癥狀下在家中晚餐后坐位喝茶時突然出現頭暈，起病急，伴視物模糊感，隨后意識不清，呼之不應，家屬描述當時患者表情呆滯，隨后頭頸部強直轉頸，后暈厥意識不清，家屬當時起身扶住，發現患者雙眼有上翻，雙上肢強直，牙關緊閉，無口吐白沫，無惡心嘔吐，無氣急，無肢體抽搐，無大小便失禁。持續約4-5分鐘后患者逐漸意識轉清，醒來后伴有冷汗，臉色蒼白，無法回憶當時情況，仍有頭暈，伴惡心無嘔吐，無耳鳴，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無肢體麻木無力，無發熱畏寒，無口齒不清，無聲音嘶啞，無吞咽困難等。28整理課件問題四：如何判斷暈厥高危因素不同學者的研究表明，在存在以下因素即為高危患者：異常心電圖、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驅癥狀、臥位時暈厥、應激時暈厥和年齡＞65歲約1/3患者在3年隨訪期內復發暈厥，暈厥發生次數是預測復發的最強因素例如，對于1例年齡40歲以上、未明確診斷的低危患者，3次暈厥史預測1年及2年復發率分別為36%和42%。29整理課件30整理課件暈厥的診斷評估流程31整理課件問題五：暈厥的體檢有無脫水、貧血心血管、神經系統體位性低血壓：從臥位站立時，在3分鐘內SBP下降＞20mmHg，或DBP＞10mmHg直立位心動過速：從臥位站站立時，在5分鐘內，HR增加20bpm32整理課件暈厥的輔助檢查直立位激發試驗頸動脈竇按摩ECG,HOLTER心臟超聲ATP試驗33整理課件直立位激發試驗包括主動站立（患者有臥位站起）及直立傾斜試驗兩種直立傾斜試驗：BP，HR下降，出汗、面色蒼白、肌無力等為陽性，若陰性，經常采用異丙腎上腺素來誘發，異丙腎上腺素的禁忌癥包括缺血性心臟病，未控制的高血壓、左室流出道梗阻及主動脈瓣狹窄34整理課件頸動脈竇按摩按摩5~10S，必須心電監測一個患者必須做兩次按壓，包括直立位和臥位室性停搏＞3S和（或）收縮壓降低＞50mmHg稱為頸動脈竇超敏反應既往有短暫性腦缺血發作史，過去3個月內罹患卒中或有頸動脈雜音（除外超聲排除狹窄）均屬禁忌癥最好住院期間進行35整理課件診斷：癲癇？