病歷書寫中存在的風險及規避病歷該如何寫醫療活動的記錄？法律文件？按《診斷書》書寫？按《基本書寫規范》書寫？打分、評級為何老解決不了問題？現狀（一）多視點下的病歷：眾矢之的行管部門：病歷質量=醫療質量鑒定/檢、法機構：“檔案、憑據、證據、法律文書”某些人群：“淘金”的“礦點”社會/媒體：行風不正、炒作焦點現狀（二）漏寫、誤寫、編寫、寫天書。做科研、寫文章沒有多少底氣；打“官司”，隨處找得著敗訴依據。病歷問題回眸病歷解析——書寫格式:診斷學規定性，部分配套文件規定——內涵：接診、診斷、治療、病程觀察、療效判定、轉歸系列性活動的客觀—實時的記錄。——水平：臨床思維表達的邏輯性、條理性

從病歷中反映出來的可控與非可控狀況

可控點病歷書寫格式：四化——簡化、客觀化、合法化、高層次化恒定的醫療流程：程序、環節、位點各種門類的操作規范時間行為到位客觀指征作診斷依據客觀指征作病程觀察及療效判定依據與患方的溝通及醫院內部的溝通非可控點患者來院時病程發展階段患者來院的具體時間患方的表達及需求醫務人員口頭及文字表達的條理性、流暢性、可讀性、術語與社會語言的轉換臨床醫生的思維邏輯醫方診斷及治療的預期性病歷格式書寫《診斷學》、《病歷書寫基本規范》住院病歷、門診病歷、急診病歷（患者拒絕做檢查或入院時應有相應記錄神志不清者，注明事由，并同時記錄護送人的姓名及單位）3.病程記錄（病情變化、上級醫生對病情的分析及診療意見、檢查結果的分析和判斷、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見、對原診斷的修改和新診斷確立的依據）考核點一個程序（患者就診程序）兩個客觀（疾病診斷依據、病程觀察與療效觀察指標）三個檔次（必備項目、專科常規、專科特檢）考核點六部溝通（疾病信息確認、診斷告知、治療告知、療效告知、變異告知、費用告知）六大環節（接診、診斷、治療、病程觀察、療效判定、轉歸）若干位點十點呼應現病史與主訴是否呼應治療原則與診斷是否呼應療效與治療原則是否呼應醫技檢測結果與主要癥狀、體征演進是否呼應醫技檢測結果與療效是否呼應醫、護兩線作業的一元性文字表述與實際操作的一致性實際運行與診療程序、環節、位點的對應性臨床承諾與實際兌現的對應性病種變異及其臨床處置與病種關聯性時間行為到位完成時間1、住院病歷（表格病歷，24小時內）2、首次病程記錄（8小時內）3、首次查房記錄（48小時內）4、手術記錄（術后24小時內）5、死亡記錄（患者死亡24小時內）6、出院記錄（患者出院后24小時內）7、搶救記錄（搶救結束后6小時內）時間行為到位8、接診的確切時間9、患方確認信息時間（上級醫師查房病歷作了相應修改后）10、與患方溝通、告知時間11、醫囑開列、執行、修改時間12、病程記錄時間只反映查房時段的實時狀態，切不可概定為“一晨”、“一日”，消除“今晨或今日”字樣時間行為到位13.醫師到位被呼喚時間、到病床時間14.搶救記錄搶救開始、持續、結束或告一段落的確切時間，具體作為15.應有的各種記錄（會診、轉診、各類分析、討論、小結）16.有創性診療的預定時、決定時、操作時、變更時17.病種變異（病種相關性、病種非相關性、干預性）認定、認定時間及告知）

病歷記錄中易忽略的問題首頁漏項或填寫出現原則性筆誤

漏項（外陰生殖器未查）語言文字表達缺乏邏輯性（XX查房后，患者出現惡心嘔吐）開具檢查不完善(上感、發熱者慎行手術，眼心反射，臨床路徑）病歷修改不規范病歷記錄欠及時詳盡病歷記錄中易忽略的問題采集病史敷衍了事，不愿去詳細詢問病史書寫過于簡單，病案記錄欠及時詳盡（胸痛、氣胸、尿阻）體格檢查缺乏客觀、真實性（頭面部皮膚挫傷）病程記錄缺乏科學分析（卵巢癌，兩對半）缺告知病人的知情同意書病歷保管不善，不清楚復印病歷的程序和內容

死亡病歷質量缺陷為：醫院的死亡病歷為147人，死亡率為1．64％。診斷不一致占26．5％，字跡潦草占14．3％，不按時進行死亡討論占9．5％，缺術后溝通記錄占6．8％，上級醫生審簽不及時占6．8％。

結論

死亡病歷存在的質量問題是由于醫務人員未給予足夠重視所引發。

——XX市第一人民醫院

抽查2002年11月至2003年8月份出院病歷1213份，對照《護理病歷評分標準》，對體溫單、護理記錄單、臨時醫囑單、長期醫囑單等進行檢查，對護理記錄缺陷進行統計。1213份病歷中312份病歷存在記錄缺陷，占25.72%；記錄缺陷共736處，其中漏項142處，簽名潦草、漏簽名173處、醫護間及護士間記錄不符117處，皮試執行后未標示15處，護理病歷或相應護理記錄遺失9處，記錄間隔時間>5d7處，記錄不準確154處，涂改、刮痕69處，錯字、漏字19處，補記及修改方法錯誤16處，無出院指導13處，重抄2份。

——XX市中心醫院護理部缺陷分析護理記錄真實性缺陷：①涂改②隨意編寫病歷

③重抄護理記錄的完整性缺陷：①漏記（缺住院號、性別）②病情觀察后無動態記錄（寒戰、異丙嗪）③護理記錄不及時。④護理病歷或相關護理記錄