宮頸癌的規(guī)范化治療(zhìliáo)和手術技巧第一頁，共65頁。宮頸癌病理(bìnglǐ)診斷是金標準是否是宮頸癌，依靠病理診斷。排除一些非癌癥(áizhènɡ)疾病。第二頁，共65頁。臨床(línchuánɡ)分期的特殊性和重要性三合診是臨床分期的金標準。通過三合診檢查，癌是否侵犯骶韌帶和主韌帶。宮旁的侵犯程度就是臨床分期。本項檢查雖然不是很準確，然而請記住(jìzhù)，這是國際通行標準。淋巴的轉移目前不介入宮頸癌的分期。子宮腔有無侵犯也不列入分期標準。第三頁，共65頁。準確(zhǔnquè)的臨床分期（１）了解子宮頸癌浸潤、轉移的規(guī)律(guīlǜ)：沿韌帶間隙、宮旁、陰道直接浸潤盆腔淋巴引流走向盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結轉移的意義第四頁，共65頁。準確(zhǔnquè)的臨床分期（２）臨床分期(fēnqī)的依據：宮頸癌灶浸宮頸旁組織和陰道的程序而定；淋巴受累、轉移均不納入分期(fēnqī)；盆腔檢查為絕對金標準。第五頁，共65頁。盆腔(pénqiāng)檢查的注意事項三合(sānhé)診檢查的重要性兩人同時檢查，一人婦科腫瘤醫(yī)師必要時在麻醉情況下檢查第六頁，共65頁。三合(sānhé)診的重要性了解宮旁韌帶的受累情況。確定準確的臨床(línchuánɡ)分期。再根據分期制定治療方案。第七頁，共65頁。FIGO婦癌委員會

對宮頸癌臨床(línchuánɡ)分期的規(guī)定FIGO臨床分期委員會強調：子宮頸癌的臨床分期一經確定就不能改變(gǎibiàn)，以治療前盆腔檢查為準，即使手術后發(fā)現與術前不一致，也以術前檢查為準，不能改變(gǎibiàn)原定分期。這是全世界統一的標準。第八頁，共65頁。宮頸癌發(fā)展(fāzhǎn)的特點直接浸潤為主，向宮旁韌帶和陰道擴散。淋巴侵犯由低向高，有規(guī)律性。早期緩慢，中晚期加快。絕大多數病例局限(júxiàn)在盆腔，很少至腹或遠處。第九頁，共65頁。了解各種治療方法(fāngfǎ)的特點放射治療(zhìliáo)手術治療(zhìliáo)化學治療(zhìliáo)其他治療(zhìliáo)第十頁，共65頁。放射治療的特點(tèdiǎn)對鱗狀細胞癌和腺細胞癌中度敏感。宮頸解剖特點和在盆腔的位置有利于放射治療。盆腔器官對放射的耐受：小腸45Gy乙狀結腸(yǐzhuàng-jiécháng)65Gy膀胱70Gy第十一頁，共65頁。放射治療新技術(jìshù)的發(fā)展三維定位(dìngwèi)技術。適形放療技術。放療增敏技術（放化療技術）。第十二頁，共65頁。放射治療的優(yōu)缺點臨床各期病例及不適應手術者均可應用。沒有多少危險，效果是好的。破壞卵巢(luǎncháo)、陰道若能。只要達到16Gy就破壞卵巢(luǎncháo)功能；陰道瘢痕化喪失性功能。設備昂貴，需特殊技術人員。第十三頁，共65頁。手術(shǒushù)治療的優(yōu)缺點切除子宮、宮頸、骶主韌帶和陰道部分，徹底清除病灶。系統清掃盆腔淋巴，必要時腹主動脈旁淋巴。不同期別，A、B、C三種不同類型(lèixíng)的廣泛手術。第十四頁，共65頁。手術(shǒushù)治療的優(yōu)缺點原則上對早期病例，配合新化療后可對Ⅱb、Ⅲa-b施行手術手術有一定危險性。可保留卵巢和陰道(yīndào)功能。需臨床經驗豐富的術者，不需特殊設備，一般醫(yī)院都可以開展。第十五頁，共65頁。手術(shǒushù)的變遷時間縮短(suōduǎn)、損傷下降、出血少、手術恢復快、效果也更好了，但年輕人上升。注意生活質量術后家庭、社會生活恢復。年輕患者保留卵巢、延長陰道的問題。第十六頁，共65頁。手術(shǒushù)指征90年代前，主要是Ⅰb。90年代后，新輔助化療(huàliáo)，擴大手術指針Ⅱa~Ⅲb。年輕、絕經前首選手術治療。第十七頁，共65頁。化學治療的優(yōu)缺點臨床各期均可應用(yìngyòng)。可暫時縮小癌灶，降低臨床期別（２~３周內）。需２～３個療程，較長時間。有一定的毒副作用。第十八頁，共65頁。子宮頸癌治療方案(fāngàn)的選擇臨床期別早期：Ⅰa1：局部治療，子宮全切或次廣泛子宮切除術Ⅰa2：次廣泛子宮切除術。Ⅰb1：子宮廣泛切除，盆腔淋巴清掃。Ⅰb2：化、放療聯合治療后，子宮廣泛切除A，盆腔淋巴清掃術。Ⅱa：化、放療聯合治療后，子宮廣泛切除B，其余同Ⅰb2。年輕患者術前選用化療，如需術后放療，術中行卵巢(luǎncháo)移位手術第十九頁，共65頁。宮頸癌治療(zhìliáo)時對年齡的考慮手術年齡不限。老年患者一般預后較差。45歲以前首先考慮手術治療，保留卵巢(luǎncháo)和陰道功能。第二十頁，共65頁。全身(quánshēn)情況對手術的影響營養(yǎng)和健康狀況。有心、肝、肺、腎合并癥以放療為主。肥胖酌情(zhuóqíng)手術或放療。第二十一頁，共65頁。確定(quèdìng)正確治療方案的依據正確的臨床分期。對各種治療方法透徹的了解。關心病人家庭、社會生活(shēnghuó)背景。考慮患者治療（治愈）的生活(shēnghuó)質量。第二十二頁，共65頁。廣泛子宮切除術手術(shǒushù)技巧第二十三頁，共65頁。保留卵巢(luǎncháo)

絕經前患者應保留卵巢(luǎncháo)。如雙側卵巢(luǎncháo)正常，可保留卵巢(luǎncháo)。第二十四頁，共65頁。淋巴(línbā)清掃開腹逆行式，用解剖剪刀分離解剖，從髂總→髂外、內、深腹股溝，上下兩端結扎(jiézā)或電灼。閉孔窩淋巴結（淺組），盆腔閉孔（深組）現在一個變化是：不需要每處結扎(jiézā)，只是把髂總最上端和腹股溝深淋巴結的最下端這兩個地方用電火灼一下。在閉孔頂端和深部的底端電灼一下。封閉淋巴，這樣可以較好的預防淋巴囊腫。第二十五頁，共65頁。第二十六頁，共65頁。第二十七頁，共65頁。清除(qīngchú)閉孔淋巴結暴露閉孔窩，上端結扎或電灼。解剖(jiěpōu)、分離閉孔神經，以此為界，不得深入。盆側壁閉孔淋巴結深組。第二十八頁，共65頁。第二十九頁，共65頁。第三十頁，共65頁。第三十一頁，共65頁。解剖(jiěpōu)、切斷子宮動脈直角鉗在髂內動脈分離子宮動脈，橫跨輸尿管，沿根部切斷(qiēduàn)結扎。注意同時結扎子宮靜脈。第三十二頁，共65頁。第三十三頁，共65頁。第三十四頁，共65頁。游離(yóulí)輸尿管從后腹膜游離輸尿管，從子宮動脈平面(píngmiàn)向下，不需要太長。剪開后腹膜至骶韌帶。第三十五頁，共65頁。第三十六頁，共65頁。髂內動脈內側、輸尿管外側、膀胱內下方與與直腸側窩之間，顯露扇形主韌帶(rèndài)。后腹膜牽引(qiānyǐn)線打結，或置管準備化療。放射治療的特點(tèdiǎn)第三十二頁，共65頁。年輕、中年患者經雙側卵巢切除或放療(fànɡliáo)后，可以考慮激素替代治療。卵巢移位(yíwèi)或移植DDP90mg/m2子宮頸癌是可以被消滅的。考慮患者治療（治愈）的生活(shēnghuó)質量。三維定位(dìngwèi)技術。這是全世界統一的標準。第四十五頁，共65頁。第三十七頁，共65頁。早期緩慢，中晚期加快。直腸兩側與骶韌帶內側的分離。小腸45Gy第三十七頁，共65頁。切除足夠(zúgòu)韌帶和陰道５個窩，２組韌帶。子宮直腸陷窩，直腸旁窩，膀胱(pángguāng)側窩。直腸兩側與骶韌帶內側的分離。骶韌帶淺、深兩組分別切斷。第三十八頁，共65頁。第三十九頁，共65頁。第四十頁，共65頁。第四十一頁，共65頁。第四十二頁，共65頁。膀胱(pángguāng)側窩的解剖髂內動脈內側、輸尿管外側、膀胱內下方與與直腸側窩之間，顯露扇形主韌帶(rèndài)。主韌帶(rèndài)必需是一次鉗夾、切斷、縫扎。因為它里邊含有比較大的血管，千萬不能漏掉。第四十三頁，共65頁。第四十四頁，共65頁。第四十五頁，共65頁。輸尿管隧道(suìdào)用解剖剪刀分離輸尿管隧道，直接剪開，不再縫扎。輸尿管長約２cm，向內方向行走(xíngzǒu)即已進入膀胱。第四十六頁，共65頁。第四十七頁，共65頁。膀胱(pángguāng)宮頸韌帶輸尿管外側、膀胱角與主韌帶交錯處，在膀胱角外側鉗夾、切斷(qiēduàn)、縫扎。至此膀胱和輸尿管可任意推下。第四十八頁，共65頁。第四十九頁，共65頁。延長(yáncháng)陰道將膀胱腹膜縫于陰道斷端前壁，直腸漿膜縫于陰道斷端后壁，然后在一定的高度縫合膀胱腹膜和直腸漿膜，封閉延長部分(bùfen)的陰道斷端，完成陰道延長手術。第五十頁，共65頁。第五十一頁，共65頁。第五十二頁，共65頁。第五十三頁，共65頁。卵巢移位(yíwèi)或移植考慮到某個年輕患者，手術后可能需要放療，同時對其內分泌功能的保留，在手術中可行卵巢移位或移植術。移位是游離卵巢血管后，將卵巢向上外側固定在雙側結腸旁溝外側，并用(bìnɡyònɡ)銀夾作標記。此種術式多用。移植則需將卵巢血管吻合其它相似管徑的血管。此種術式少用。目前的做法是，一般不做游離或移植，盡可能的做化療，才能保全卵巢功能。第五十四頁，共65頁。陰道(yīndào)斷端的處理陰道斷端電灼止血，不需縫合。后腹膜牽引(qiānyǐn)線打結，或置管準備化療。放置分叉引流條，或T型管經陰道引流。手術后保留尿管２周，等待膀胱恢復。建議如果病人同意，最好是做膀胱造瘺。第五十五頁，共65頁。存在(cúnzài)的問題新化學治療與放療的關系(guānxì)。前哨淋巴（+）的處理。骶叢神經的保護。手術后淋巴（+）的處理。第五十六頁，共65頁。子宮頸癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)的化學治療

CHEMOTHERAPY子宮頸癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)的新輔助化學治療。NEOADJUVANTCHEMOTHERAPY第五十七頁，共65頁。化學治療方案(fāngàn)（鱗癌）DDP50mg/m21dBIPBLM15mg1d3WIFO1mg/m21~5dDDP50mg/m21dPVBBLM20mg1~3d3WVCR1mg/m21dDDP50mg/m21dPAMMTX30mg/m21d3WADM50mg1d第五十八頁，共65頁。化學治療方案(fāngàn)（腺癌）PMDDP50mg/m21~22divMMC1mg/m21div6W

DDP90mg/m2FIPIFO38mg/m2分３d用4W5-FU1500mg第五十九頁，共65頁。宮頸癌幾種特殊(tèshū)情況的考慮子宮頸殘端癌。子宮頸癌合并妊娠。常規(guī)切子宮后發(fā)現宮頸浸潤癌。子宮頸癌治療(zhìliáo)后復發(fā)。第六十頁，共65頁。子宮頸癌治療后復發(fā)(fùfā)的處理治療后6~12個月再發(fā)現新病灶者。放療后復發(fā)：先化療，如為中心性復發(fā)，可考慮(kǎolǜ)盆腔廓清術（PelvicExenterating），盆腔淋巴和腹主動脈旁淋巴清掃術。手術后復發(fā)：先化療、再放療或術中放療，也可同時化、放療，個別情況可再手術治療。第六十一頁，共65頁。子宮頸癌治療(zhì