腸外、腸內營養支持1ppt課件營養物質碳水化合物————能量的主要來源脂肪————能量的主要貯存形式蛋白質————生命的物質基礎，構成身體的主要成分電解質微量元素維生素2ppt課件碳水化合物糖原貯存是相當有限的，總重約500g，其中200g是肝糖原，可以轉化成葡萄糖為身體利用，其余300g是肌肉糖原，不能直接變成葡萄糖被身體利用，因此24小時的饑餓狀態就可把肝糖原耗盡。以后如仍無外源性碳水化合物補充，則骨骼肌的蛋白質分解為氨基酸，經糖原異生途徑轉化成葡萄糖供給能量。3ppt課件碳水化合物葡萄糖的氧化首先經磷酸化后氧化成丙酮酸，然后丙酮酸進入線粒體氧化脫羧轉變為乙酰輔酶A，再經三羧酸循環徹底氧化成二氧化碳和水并釋放能量。丙酮酸在缺氧條件下可還原成乳酸，以后仍可氧化再生被徹底氧化利用。4ppt課件脂肪5ppt課件蛋白質人體蛋白質由20種不同的氨基酸組成。12種為人體非必需氨基酸，8種為人體必需氨基酸，必須由外界提供氨基酸溶液除應含有8種必需氨基酸外，還應包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸應占到總供氮量的40％。全面平衡的氨基酸液更能為機體所利用。6ppt課件消化吸收不良原因——腔內原因（消化不良）胰酶缺乏（１）胰腺功能不足：慢性胰腺炎、胰腺癌晚期（２）胃酸過多導致胰酶失活：胃泌素瘤膽鹽缺乏影響混合微膠粒的形成（１）膽鹽合成減少：嚴重而廣泛的肝實質病變（２）腸肝循環受阻：膽鹽丟失增加（如克隆病、遠段回腸切除）；膽汁排泄障礙（如原發性硬化性膽管炎、膽道結石）（３）膽鹽分解增加：小腸細菌過度生長，由于：①動力學異常導致腸道淤滯，如小腸假性梗阻、硬皮病等免疫系統疾病；②解剖異常導致腸道淤滯，如盲襻綜合征；③小腸污染，如胃-結腸瘺等。（４）膽鹽與藥物結合：新霉素、消膽胺、秋水仙堿等。食物和膽汁、胰液混合不勻：胃-空腸吻合術后、腸易激綜合征等。腸粘膜刷狀緣二糖酶缺乏：乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶等缺乏。7ppt課件消化吸收不良原因——粘膜異常（吸收不良）

１．粘膜表面面積減少：大段腸切除術后、胃結腸瘺、短路手術后等。２．粘膜損害：熱帶脂肪瀉、乳糜瀉、寄生蟲?。ㄋ{氏賈第鞭毛蟲病、圓線蟲病、鉤蟲病、姜片蟲?。?、內分泌病（糖尿病、甲亢、甲低、腎上腺皮質功能低下）、低丙種球蛋白血癥、藥物（新霉素、秋水仙堿）等。３．粘膜轉運障礙：葡萄糖-半乳糖載體缺陷、無β-脂蛋白血癥、胱氨酸尿、蛋氨酸吸收不良等。４．小腸壁浸潤性病變或損傷，如Whipple病、淋巴瘤、克隆病、腸結核、小腸淀粉樣變、嗜酸細胞性腸炎等。8ppt課件消化吸收不良原因——運送異常（淋巴或血流障礙）１．淋巴管發育畸形：小腸淋巴管擴張、遺傳性下肢淋巴水腫等。２．淋巴管阻塞：淋巴瘤、Whipple病、結核瘤等可導致。３．腸系膜血運障礙：腸系膜動脈粥樣硬化或各種系統性血管炎等，可引起腸壁血供減少及微絨毛病變，造成吸收不良。9ppt課件禁食時機體代謝的改變

正常成人一般每日約需能量1800kcal，由食物供給。禁食時，機體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時，機體只能動用自身的營養儲備。但體內碳水化物的儲存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，蛋白質在體內都和一定的機能結構相聯系，沒有單純作為能源儲備的機體蛋白。10ppt課件禁食時機體代謝的改變由于腦組織、神經組織、紅細胞和腎髓質所需的能量幾乎都需由葡萄糖供應。禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內葡萄糖的來源轉由體內蛋白質的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質75g。因此，在最初幾日內，每日尿內排出氮714～107lmmol(10～15g).11ppt課件禁食時機體代謝的改變脂肪雖是機體最大的能源儲備，但機體需要一個過程才能利用脂肪供能。故禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內氮的排出可減至214～286mmol(3～4g)。體內蛋白質的消耗將對機體的功能和結構帶來影響，出現體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。12ppt課件禁食時機體代謝的改變在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，僅l

570U(375kcal)，但能夠明顯地減少蛋白質的糖異生，起到節省蛋白質的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。補給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產生的酮癥13ppt課件營養狀態的評估——人體測量體重體重變化

=（平時體重-實際體重）/平時體重×100%

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────

理想體重80-90%60-80%

<60%

肱三頭肌皮折厚度上臂肌肉周徑14ppt課件營養狀態的評估——實驗室檢查

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────白蛋白

35g/L

28～34g/L

21～27g/L

＜21g轉鐵蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.0

1.6～1.8＜1.6淋巴細胞總

＞20001200-2000

900-1200＜900

15ppt課件營養狀態的評估——實驗室檢查

氮平衡

＝氮攝入－氮排出＝{膳食或靜脈營養溶液中蛋白質量（g）——（尿中尿素氮+3）}/6.25g

正常值

輕度

中度

重度

───────────────────氮平衡測試

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

16ppt課件熱卡當患者熱卡缺乏時，無論其機體本身的內源性或外源性蛋白質，均將被利用作為熱卡的來源。及時給予足夠的非蛋白質性熱卡（nonproteincalories），特別是同時補充葡萄糖與脂肪（而不是單獨補充葡萄糖），將會減少患者的機體蛋白質消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質合成蛋白質。17ppt課件熱卡為了維持一般體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW）使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態時），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過負荷，也可導致諸多代謝并發癥

18ppt課件Harris-Benedict公式（HBE）根據身高、體重、年齡與性別計算基礎能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）在臥床、無損傷與發熱因素情況下：男性BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。實際能量消耗=BEE×AF×IF×TFAF-活動因素IF-損傷因素TF-體溫因素

19ppt課件液體

每日正常約需水分30ml/kg每補充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標準補充液體量。

20ppt課件蛋白質一般胃腸道疾病患者每日攝取蛋白質1.0—1.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，少數可能需每日2.0g/kg。輸注的氨基酸溶液必須滿足機體必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并取決于輸注的非蛋白質熱卡數量。非蛋白質熱卡（即由碳水化合物或脂肪產生的熱卡）與氮質（克）之比以150:1為宜。

21ppt課件機體對熱卡及蛋白質的需要量（每日）

熱卡需要量蛋白質需要量（kcal/kg)（g/kg）休息狀態（內科患者）20-30,0.8-1.1兒童生長期30～401.6～2.0中度應激30～401.1～1.6重度應激45～801.6～3.0

22ppt課件維生素23ppt課件電解質

每日每公斤體重靜脈用量mmolNa

1-1.4K

0.7-0.9Mg

0.04Ca

0.11磷酸鹽0.15氯1.3-1.924ppt課件微量元素

每日靜脈用量Umol銅8-24鐵20錳3-15鋅38-100氟50碘1.0鉻0.2-0.4硒0.4鉬0.225ppt課件完全胃腸外營養支持(TPN)

指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質、維生素和微量元素，以達到營養治療的一種方法。它可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養物質，防止或減少體內蛋白質的消耗，重建和恢復機體的無脂細胞群，促進康復。還可使機體得到正常的生長發育，氮正平衡，傷口愈合和體重增加。

26ppt課件

TPN適應癥■無法從胃腸道正常攝食：如高位腸瘺、食管瘺、食管胃腸道先天畸形、過短小腸等。癌癥病人手術前后、放療或化療期間胃腸道反應過重時也可應用?！龃x旺盛：如燒傷、創傷和嚴重感染等。

27ppt課件

TPN適應癥■胃腸道需休息或吸收不良：如潰瘍性結腸炎、克隆氏病、長期腹瀉等。■特殊病例：如壞死性胰腺炎、急性腎功能衰竭、早期肝硬變（后二者應使用專為肝、腎功能不良病人設計的氨基酸配方）等?！鋈缡中g后或其它原因使病人處于消耗狀態（指熱量及氨基酸營養不良）已超過10天，而短期內尚無恢復口服營養的可能，原則上也屬于適應證。

28ppt課件不宜應用TPN

輕度應激／創傷而營養不良且胃腸功能在10天以內能恢復的病人：＜2O%的燒傷；輕型急性胰腺炎；輕度軟組織損傷等估計TPN應用不超過5天。手術后／應激后短期內胃腸功能即能恢復者。胃腸道功能正常，能獲得足量的營養。29ppt課件腸外營養輸注途徑(1)經外周靜脈(2)中心靜脈插管經頸外靜脈、頭靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈等途徑插管至上腔靜脈經股靜脈插管至下腔靜脈(3)經外周靜脈插入中心靜脈(PICC)

經肘正中靜脈穿刺，經貴要靜脈、肱靜脈和鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈結合了中心靜脈和周圍靜脈途徑的優點，保留時間長30ppt課件周圍靜脈TPN療法

可提供熱卡1400～2000kcal/d適用于對輕度營養缺乏患者進行短期(1～2周)治療。本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周圍靜脈可以耐受600～700mOsm/L滲透濃度的溶液。高于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎

31ppt課件中心靜脈TPN療法提供熱卡高達3000～4000kcal/d。滿足其一日的生理需要。經中心靜脈插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他營養素的治療。輸注的碳水化合物為10%～50%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡25%，甚至高達50%32ppt課件TPN營養成分需要量非蛋白熱卡總量：

根據Harris-Benedict公式計算葡萄糖和脂肪提供熱卡比例：葡萄糖50——70%；脂肪乳劑30——50%按1g葡萄糖產生4Kcal，1g脂肪乳產生9Kcal的熱量計算需要的葡萄糖和脂肪重量(g)，再根據所選制劑的濃度計算出各自的容量（ml）熱卡量能滿足基礎需要即可，若為增加體重可再增加500Kcal過高的熱量供應是有害的，“靜脈高營養”的觀點是錯誤的為促進葡萄糖利用，可補充胰島素.每8-10g葡萄糖補充1U胰島素脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超過2.5g/kg，兒童不超過4g/kg。如僅為達到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需輸注脂肪乳2～3次，常每3日輸注10%脂肪乳500ml

33ppt課件TPN營養成分需要量氮量非蛋白質熱卡（即由碳水化合物或脂肪產生的熱卡）與氮質（克）之比以150:1為宜對于危重病應激患者，需要增加，非蛋白質熱卡與氮質之比可達到100:1為宜甚至更高多選用平衡氨基酸，根據疾病特點，也可選用不平衡氨基酸，如肝安等34ppt課件TPN療法應用全合一（AIO）技術混合配置在3L袋內一天的營養液最好在24h內均勻輸入，最低應在16h以上營養支持的開始和結束應逐漸增量和減量配置好的營養液應在24h輸完氨基酸和葡萄糖應同時滴注，以保證氨基酸能為機體所充分利用，不致作為熱量被浪費掉

35ppt課件

臨床監測的基本項目(1)中心靜脈插管后檢察有無并發癥，應攝X線片.(2)插入導管部位的皮膚應每天更換敷料,并用碘制劑作局部處理。(3)準時正確的輸液速度，最好用輸液泵。(4)每2-7天測體重一次。(5)測上臂中點周徑及皮褶厚度，每二周一次，作血細胞檢查一周一次。(6)體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次。(7)記出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。(8)使用臨床觀察表格，逐日填寫。實驗室監測，一般要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質等項目。

36ppt課件TPN并發癥——與置管有關的并發癥

穿刺置管的并發癥：在采用深靜脈插管的過程中，可發生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經損傷、空氣栓塞等。導管扭結或折斷等并發癥，應給予注意。如能熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖和掌握正確的穿刺技術，一般可以避免上述并發癥的發生。

37ppt課件TPN并發癥——與代謝有關的并發癥高血糖如不掌握好單位時間內輸入量，機體不能適應，就可出現高滲利尿、脫水以至達到相當嚴重程度。重要在于預防，只要調節好單位時間入量，并觀察臨床反應如有無利尿，出入量平衡等并輔以實驗室檢查測血、尿糖等，是可以發現高血糖的。

38ppt課件TPN并發癥——與代謝有關的并發癥低血糖撤去TPN時要逐漸或周圍靜脈輸等滲葡萄糖，以防止發生低血糖。由于目前脂肪乳劑的普及應用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，所以這一類并發癥的機會已明顯減少39ppt課件TPN并發癥——與代謝有關的并發癥非酮性高滲性昏迷在血糖高達600-700mg/dl時可產生非酮性高滲性昏迷。高滲可使水從組織間隙、細胞內進入血管內，一方面細胞脫水，一方面造成高血容量和血液稀釋，高滲利尿把水排到體外。進行性脫水的結果使細胞受到進一步損害。首先是神經系統，易發生神經細胞抽縮以至死亡、神經組織內出現點狀出血灶和血栓形成等。高滲狀態并不少見，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒癥及嚴重應激狀態下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發生。一旦發生，應停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(如鉀)，應用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發生

40ppt課件TPN并發癥——與代謝有關的并發癥肝功能異常和脂肪肝氨基酸中的某些分解產物對肝功能有損害，可發生TPN療程中轉氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高等在較長期輸入過量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產生，故近來學者多不主張長期由葡萄糖供給太高的熱量。長期過量輸脂肪乳劑的結果亦可發生肝脂肪變性。但適量的脂肪乳劑有預防脂肪肝的作用。停止輸注后多能恢復正常

41ppt課件TPN并發癥——感染

感染的原因是由于導管系統以及營養液的污染。導管系統可以是置管當時操作不夠嚴格，也可以是在療程中護理不周所致。經常經導管加入藥物或經導管取血增加了污染的機會，故應視為禁忌。在治療過程中出現感染跡象和不明原因的發燒或腹脹，應時刻想到與導管和輸入物有關的可能性，應檢測輸液瓶內殘渣，作細菌培養和血培養，必要時拔出導管管作細菌培養。感染往往可以通過及時診斷得到控制。

42ppt課件

完全胃腸內營養(TEN)

應用原則：Ifthegutworks,useit按成分可分為以下類別：(1)由結晶氨基酸等組成的腸內營養劑，不需經消化便可吸收，愛倫多(Elental)即屬此類。(2)以水解蛋白等成份組成的腸內營養劑。經少量消化過程便可吸收。(3)以完全蛋白等組成的腸內營養劑。需經消化過程后吸收，安素和能全素即屬此類。

43ppt課件腸內營養的優點—比靜脈營養更符合生理胃腸道吸收的營養物質經門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質合成和代謝調節食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結構和功能完整性的重要因素手術后或創傷后早期腸內營養不僅可促進腸蠕動恢復，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預防創傷應激時易于發生的腸道菌群移生，降低感染率空腸營養管的安置有利于諸如吻合水腫、瘺、術后胃功能性排空延遲綜合征的防治。對于術后需長時期營養支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除術后等)，可起到安全保障作用

44ppt課件腸內營養適應癥：經口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病腸道疾病(炎癥性腸病、短腸綜合征、小腸淋巴管擴張癥)、肝臟疾病、胰腺疾病、腫瘤其他：手術前后、腎功能衰竭、先天性代謝缺陷病45ppt課件腸內營養禁忌證：小腸廣泛切除后空腸瘺嚴重應激狀態：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等嚴重吸收不良46ppt課件腸內營養的輸注方法連續輸注：開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪?，則增加速度，以每8-12小時遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時連續均速滴注，也有人采用夜間滴注法。腹脹、腹瀉、腹痛等并發癥較少，肺炎發生率較高，有報道連用3天，半數患者發生肺炎47ppt課件腸內營養的輸注方法間歇持續輸注：在持續勻速輸注期間有一定的間歇期，如連續輸注16-18h，停止輸注6-8h有助于保持胃液PH處于正常范圍，抑制上消化道細菌的生長。其優點為較連續輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間

48ppt課件腸內營養的輸注方法

定時輸注：根據正常飲食時間，定時注入一定量的腸內營養液或每次200、400ml，每日6、8次；頂端位于胃內。適于胃腸運動功能良好、神志清楚的非機械通氣患者，優點是不受連續輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔但因腸內容量限制，不適用于腸內喂養，對大多數危重患者不宜采用，返流、腹瀉及腹部痙攣性疼痛是常見并發癥49ppt課件腸內營養的并發癥返流、誤吸與肺部感染腸內營養管移位與折返胃排空不良及腹脹胃液PH升高意識障礙呼吸道防御能力降低50ppt課件腸內營養的并發癥胃腸道并發癥(1)腹瀉：①同服治療藥物：抗生素治療改變了腸道內的正常菌群，造成細菌過度生長而引起腹瀉。雷米替丁和其他H2受體阻滯劑，因改變了胃酸而引起細菌生長過度和腹瀉。一些高滲性藥物也會引起滲透性腹瀉。②營養不良或低蛋白血癥：營養不良時小腸絨毛數目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。血漿蛋白水平低下，血管內膠體滲透壓下降，與腹瀉有確定的關系，對這類病人仍應管飼。因為腸內營養的存在有助于刺激酶的產生，并有助于腸道結構和功能完整性的維持。對病情嚴重的病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速提高血漿白蛋白水平51ppt課件腸內營養的并發癥③膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因。防止的措施是對乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人對高滲膳均有一適應過程，一般早期應以等滲液開始

④細菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、輸送、室溫下時間過長等。預防的方法有：無菌配制和輸注時避免污染。營養膳配制后室溫下放置時間不宜過長。52ppt課件腸內營養的并發癥(2)腹脹、惡心、嘔吐：①膳食的種類(高濃度、高脂含量)；②藥物(如麻醉劑)；③腸麻痹，胃無張力；④其它疾病(如胰腺炎、營養不良、糖尿病和迷切術后；⑤辦輸注溶液的濃度、速度和溫度；處理應根據病人具體情況，減慢甚至暫停輸注或降低濃度。對冷液體加溫，逐漸增重，使腸道有一定的適應過程。這樣可能減輕或避免腹脹。

53ppt課件腸內營養的并發癥

代謝并發癥

(1)高血糖癥：高血糖癥常見于接受高熱卡膳、糖尿病、高代謝及皮質激素治療期間。老年病人由于糖耐量不足特別容易發生。管飼期間可每4-6小時檢查尿糖和酮體一次，當營養液輸注達到全濃度和最大量至少