兒童重癥呼吸道流行性感冒病毒感染2024(全文)性。流感多為自限性，但5%～10%的住院患者因呼吸衰竭需ICU治療，全球每年約65萬人因重癥流感死亡[1-2]。本文就兒童重癥呼吸道流感肺損傷，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistress性支氣管炎等[7]。流感病毒感染引起的重癥肺炎合并ARDS是兒童流2.2合并感染比例為11%～35%[8]。肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌最常見[9],其蓋假單胞菌[13]。2.2.2合并曲霉菌感染IAPA)于1952年首次報道[14]。近年的研究發現，曲霉菌已成為重癥金黃色葡萄球菌[12]。IAPA的診斷時間常在流感確診后2～3d[15]。病死率高達51%,顯著高于單純重癥流感患者的病死率(約28%)[15]。占比相對低[17]。半乳甘露聚糖(galactoma唑7d后，IAPA的發生率與非預防組差異無統計學意義[21]。對病毒感染[23]。同樣，2021至2022年美國流感流行期間，約6%流感住院患兒合并SARS-CoV-2感染[24]。另一項納入30篇關于新型冠15.5%的患者合并甲型流感病毒感染[22]。這些研究結果進一步強調了3流感的診斷檢測標本核酸檢測更為準確。抗原檢測的靈敏度較低(不能單憑陰性結果排除流感的可能性[27]。在流感流行季節，如5歲以4治療進展7,28]。目前，兒童常用的抗流感病毒藥物包括神經氨酸酶抑制劑和用量見表1[29]。DrugAdministration,FDA)和我國國家藥品監督管理局(National(EuropeanMedicinesAgency,EMA)批準用于6個月以上需住院治療的重癥流感患兒，劑量為6個月～6歲，14mg/(kg·次),2次/d;6～18歲，12mg/(kg·次),2次/d,最大劑量600mg[31]。感患兒[32];但2017年9月，FDA僅批準其用于2歲以上兒童，2021證、年齡和藥物劑量與我國2020版流感診療方案[4]存在差異。但目前缺乏關于帕拉米韋對重癥流感療效的數據支持[33],需臨床研究評估其韋相當，在改善乙型流感癥狀方面優于奧司他韋，對NAIs耐藥毒株在內的甲型和乙型流感病毒均有抑制作用[35]。在我國，瑪巴洛沙韋獲批用于5歲以上兒童單純性甲型、乙型流感和12歲以上存在流感相關并發癥高風險的流感患兒。日本和EMA已批準其用于1歲及以上人群的無并發癥流感治療和流感暴露后預防(推薦劑量10～20kg:10mg;20～40kg:20mg;≥40kg:40mg)[36]。當前尚缺乏瑪巴洛沙韋治療重癥流感的數據支持，不推薦單獨用于免疫功能低下或重癥流感患者的治療[7,4.1.3抗病毒藥物的選擇方案[37]。對于重癥患者，口服或鼻飼標準劑量的奧司他韋也能實現目標血藥濃度[38]。由于缺乏充分數據顯示扎那米韋、瑪巴洛沙韋和帕拉作為疑似或確診流感住院患者的常規用藥[29]。英國衛生安全機構建議，針對免疫功能低下患者，抗流感藥物需考慮當優勢株為甲型H1N1pdm09,耐藥風險較高[39]。發表的10項研究進行的系統回顧提示，尚未發現雙倍劑量的奧司他韋較標準劑量能帶來更多的臨床獲益[40]。抗流感病毒療程一般為5d。但程至10d或更長[41]。目前尚未確定流感危重患者抗病毒的最佳療程，4.1.4抗病毒藥物耐藥隨著抗流感病毒藥物的廣泛使用，耐藥問題日益凸顯。2014至2015年，世界衛生組織對西太平洋、北美洲、歐洲地區13312份流感病毒分離株中94%的毒株進行了耐藥檢測(奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋和拉尼米韋),結果顯示0.5%(n=68)流感病毒株對NAIs耐藥[42]。流感病毒PA亞基突變可導致瑪巴洛沙韋敏感性下降，這種現象已在免疫常的流感患者中觀察到[43-44],盡管檢出率較低(2018至2019年流行季為0.5%,2019至2020年流行季為0.1%)[45]。我國自2023年10月2日起開展的流感病毒耐藥性監測顯示：僅1株甲型(H1N1)pdm09亞型流感毒株對NAIs敏感性明顯降低，其余甲型和乙型流感毒株對NAIs和聚合酶抑制劑均保持敏感性[46]。總體來看，NAIs耐藥和瑪巴洛沙韋的敏感性減低現象在流感病毒中一直處于較低水4.1.5抗病毒藥物的聯合用藥重癥流感仍有一定的病死率，一些專家提出外研究和動物模型曾顯示聯合應用兩種NAIs可能具有協同作用[47],薦重癥患兒聯合應用NAIs。應[48]。一項涉及25個國家、124個中心的重癥流感住院患者隨機、雙盲研究顯示，盡管瑪巴洛沙韋聯合標準劑量NAIs在臨床結果上并未顯著優于NAIs單藥治療組，但聯合組在病毒滴度下降和清除時間方面顯示出一定優勢[49];該研究發現，聯合治療似乎減少了治療過程中奧司他4.2糖皮質激素目前仍然缺乏糖皮質激素對重癥流感肺炎患者預后影響的高質量隨機對者應用糖皮質激素的效果[8]。多項研究表明，糖皮質激素在降低ICU而可能增加院內感染的風險。基于這些結果，2018年美國感染病學會發布的流感指南推薦：除非存在明確的臨床指征流感病例[25]。4.3呼吸支持兒可能進展至ARDS。存在低氧血癥者，應及時予適宜的氧療。輕癥者早期使用無創呼吸支持(noninvasiveventilation,NIV)或經鼻高流量吸氧(high-flownasa通氣。但一項大型多中心觀察性研究顯示，在1898例因流感病毒感染發生呼吸衰竭的ICU患者中，NIV通氣失敗率高達56.8%,且NIV通氣失敗后轉為有創通氣的患者病死率高于初始就接受有創通氣的患者(38.4%比31.3%,P