加強護理管理持續質量改進加強護理管理

持續質量改進

一、什么是質量？

產品或工作的優劣程度。

-----辭海二、什么是護理質量？護理質量的核心——保障病人安全；護理質量不是一個固定的目標，而是持續改進的過程。護理質量至少包括以下幾個方面：

治療---水平關心---服務舒適---環境安全---制度三、影響護理質量的因素？目標顧客：目標要求多樣化病人因素：

服務水平：滿足期望服務連貫性：任何時間、地點服務技術：著眼結果服務功能：服務過程護理人員因素：現狀：醫務人員—主導地位病人—被動接受四、護理管理中的質量控制關鍵點？質量控制關鍵點對人的管理有效溝通過程管理人性上下限理論B：下限脈沖狀態原點狀態A：上限上限下限自動自發消極被動一時沖動脈沖值生活常態回歸大地大公無私人有私心善：人之初性本善惡：人之初性本惡人類理想有價值人性具有效用有效果（價值、符合向往）有效率（解決實際的問題）理想：成全人類的期望現實：成長有竟爭力人類永不放棄的追求和夢想難以回避的現實和困難人性上下限理論

用人考核標準分四大類：與人交往和共事的能力；職業道德觀念；組織能力；技術能力。對人的管理專業標準：如專科指引等護理質量至少包括以下幾個方面：只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的符合實際——切合相關各方的利益核心制度：查對制度，間接班制度、查房制度舒適---環境舒適---環境各組有1位本組的管床護士在崗，除了負責她所管的幾位病人，還負責同組的其他病人——引自南丁格爾《護理札記》人類永不放棄的追求和夢想建立有助于個人職業生涯發展有關的臨床思維關心---服務每個責任護士“主管”“分管”一定數量的病床（人）盡量讓本組護士主管或分管本組病人，即責任護士下班后，他的病人是交由本責任組其他護士分管，保證對同組病人護理的延續性建立以臨床為根基的思維模式過程管理

什么是過程？

所謂過程，是指一系列行動或步驟。 旨在通過運用投入達到某一結果（一系列產出），從而為病人創造附加值。過程管理不僅有目的地，還應該有路程過程比結果更重要過程管理過程：病人出入院交接班各種治療手術前后護理病情觀察健康宣教

……疾病宣教交班、巡房配藥輸液出院手續每個病人都有固定護士管每片奶酪代表一個環節，也可以說一道防線，奶酪上的空洞表示該環節上的失誤點，若奶酪上的空洞連成一條線，代表意外事件的發生。將終末式的監控行為轉變為為一線護士提供指導、指引、培訓等的服務行為，規范護理行為，提高服務的同質性和有效性。有效果（價值、符合向往）安全---制度建立有助于個人職業生涯發展有關的臨床思維值得堅持下去——總體收益>0管理者不執行，所以員工不遵守建立臨床護士教育培訓思維-你的專業你做主建立臨床護士教育培訓思維-你的病人你做主原則也有預先警告的作用。建立臨床護士教育培訓思維實行分組與管床相結合的責任制不平等性制度是有人來設計、實施、維護的。

預防定期自我檢查消除和防止一切不合格根源經驗思想成文變成有形資產過程管理五、制度有效落實的難點？

“制度”是一個含義復雜的詞，不同范圍、不同領域、不同學科都可以使用。

制度：規范游戲的規則檢驗行為是否偏離制度的含義制度是有人來設計、實施、維護的。制度一旦形成即對人的行為產生規范和約束，由此減少了人的因素中不確定性和各種風險。制度的含義核心制度注意事項通知“精神”會議紀要你知道幾個？？制度運行方面存在的最大問題 不平等性 靈活性太大制度管理中領導的作用愚蠢的假設——“知道了就會那么去做”也許80%的良民“知道了就會那么去做”,可是,另外的20%卻一顆老鼠屎打壞一鍋湯!!隨地吐痰隨地吐痰一口罰款五毛錢拿出一元錢沒有找，可否再吐一口？政策制度強調出發點控制結果面取向目標思想、理念行為、行動指明方向控制結果政策制度出發點過程結果政策≠制度管理人員要帶頭遵守各項規章制度不凌駕于制度之上不把制度作為支配、控制他人的工具制度管理中領導的作用管理者不執行，所以員工不遵守不執行不遵守因為不執行，所以不遵守！酒店經理：李老師，我們最大的問題是制度有，但執行得不好。李：有無扣款呀？酒店經理：有！李：我是說——有沒有扣款下去、扣到犯規的人？酒店經理：一般沒有了——扣款不是目的嘛！李：嗯——既然是你自己不執行，那你還能怪誰呢？不執行制度的不是手下而是管理者自己只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的——既然是有效的手段，為什么要放棄？制度運行方面存在的最大問題管理學上著名的燙爐原理說，原則（或者說紀律）就像一個很燙的爐子放在那里，只要你一碰到這個爐子（違反），就會嘗到它的利害。李：嗯——既然是你自己不執行，那你還能怪誰呢？核心制度：查對制度，間接班制度、查房制度目標顧客：目標要求多樣化工作忙，原諒自己制度運行方面存在的最大問題旨在通過運用投入達到某一結果（一系列產出），從而為病人創造附加值。有效率（解決實際的問題）每個病人都有固定護士管管理管理制度運行方面存在的最大問題舒適---環境“扣款只是手段”？——既然是有效的手段，為什么要放棄？——有言在先、燙爐原理——的確不是目的：不要犯就好了——當場結帳，無關面子：不要覺得沒有面子——讓一個人有面子，以后每個人都會沒面子不要說：“扣款不是目的”故事：越哄越愛哭的孩子小孩子摔倒的時候，他的第一反應通常是，看看旁邊有沒有人注意到他、是否是關心在意他的人比如是否親人，如果有他就會哭起來，如果沒有呢他就會自己爬起來完事管理上過多的人性化、過多的思想工作、過多的體諒和關心——有意無意之間形成、在任何情況下都“以人為關注焦點”、而把“達成目標”暫時放到一邊的習慣，也有可能造成員工變成了“愛哭的孩子”

工作忙，原諒自己 走捷徑，求速度 存在允許違反制度的環境 考核力度問題 考核的公正性、公平性現狀：建立適應性制度領導的作用全員培訓監管落實制度的有效落實要讓制度形式與內容１。符合實際——切合相關各方的利益２。有實際用處——解決問題３。值得堅持下去——總體收益>0分析、尋找問題發生的原因制定整改措施并有效落實制度的有效落實六、目前護理質量管理中存在的問題？違反護理常規—因為忙護理記錄為寫而寫—缺乏動態性缺乏全面的觀察和思維能力缺乏服務意識缺乏與病人的溝通現狀：質量提升中的障礙

做錯就是不對不求有功、但求無過循規蹈矩我們已經做得很好了……七、為提升護理質量，護理管理者應該做些什么？自我素質的提升學習力行動力觀察力說服力凝聚力創造力如何實施主動積極學會借力有效溝通注重預防善用時間緊盯不放八、如何持續護理質量改進？護理質量改進的思路識別改善機會選擇有挑戰性的問題及確定改善的指標采取措施確認結果改善方法監測執行的過程良好的護理質量管理機制

管理管理理順、理清、理明控制持續改進致力于達到質量要求沒有最好,只有更好5常法、一人一職常整理常整頓常清掃常清潔常自律調整護理質量管理方式質量建設為本，持續改進為動力質量是前瞻性的，以病人安全為先，護士實踐為重,讓護士正確的做事，做正確的事,建立安全的工作環境,足夠的培訓能夠引導和幫助護士眼睛看住病人。關注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護理結果（護理結局）有助于護士建立臨床思維,在指南的框架下，運用現有技術/文書規范，以及可靠的循證依據，評估發現病人問題，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效盡力提高護理專業標準（南丁格爾）通過查房指導責任護士調整護理劑量，控制風險/并發癥

將終末式的監控行為轉變為為一線護士提供指導、指引、培訓等的服務行為，規范護理行為，提高服務的同質性和有效性。前瞻性護理質量管理模式臨床科室的核心制度及臨床工作制度。為一線護士提供指導、指引、培訓，規范護理行為，提高服務的同質性和有效性。對重點崗位、科室進行人力、環境、條件和形勢的分析并提出預防性的決策。以專科護理質量為核心的臨床護理質量評價標準缺陷及錯誤的上報分析及改進系統，評估其確實改善執行情形及持續性。及時檢討工作流程與制度有效性。護理核心工作制度交接班制度護理查房制度危重病人護理質量護理會診制度護理查對制度護理疑難病例討論制度護理安全管理制度等等……臨床護理質量交接班制度：各班次之間交接班、床邊交接班、手術病人交接班、輸血交接班、特殊用藥交接班、病情交接班……。誰交班？誰接班？-----重危病人、特殊專科病人、病情復雜病人……。交接班過程中的層級責任？責任護士、高級責任護士、護理組長、護士長…….落實護士層級崗位，責任與能力相對應護士值夜班時,單獨值班時,能獲得支持，責任與能力相適應，體現層級崗位、職責；重危病人應由高年資護士管理；病人可能出現的問題，護士能得到及時的提示，幫助護士做出判斷及處理。燙爐原理

管理學上著名的燙爐原理說，原則（或者說紀律）就像一個很燙的爐子放在那里，只要你一碰到這個爐子（違反），就會嘗到它的利害。燙爐原理的四項基本內容分別是：

預先警告原理

一個很燙的爐子放在那兒，熱氣騰騰，足以警告人們不要碰它，碰它就會被燙到。原則也有預先警告的作用。

及時原理

只要摸一下燙爐，馬上就會被燙到，如果觸犯紀律，馬上就會被公司懲罰，這就是及時原理。

一致性原理

爐子很燙，今天摸會被燙到，明天摸也會被燙到，不管什么時候摸都會被燙到，而不管什么時候觸犯原則，都會被原則懲罰。

公正性原理

不管男女老少，高矮胖瘦，只要一摸燙爐，都會被燙到，原則也是一樣，對任何人都是公平的。降低成本：不處罰犯錯誤的人而處罰監督的人醫療衛生改革帶來新的質量觀點：首先是能提供良好服務，使病人傷害最小，其次是在各個醫療環節上重視期望的收益與虧損間的平衡，滿足病人的需要是醫療服務產出效果的標準，護理質量是做出來，質量是控制出來的，質量是習慣形成的。護理質量是護士做出來的進一步推論：沒有“有質量的護士”就沒有“護理工作的質量”護士要對質量負責，對護理行為負責護士是質量管理的最后一道屏障護理質量管理的重點要從質控護士到持續教育護士/幫助護士/指導護士實現護理質量管理改變

改變質量理念：護理質量不是檢查出來的，而是實實在在做出來的，而且是臨床一線護士做出來的改變質控人員：建立護理質量質控網，最重要的是變臨床一線護士為主要質控人員，發揮其“自控”“主控”才是最有效的質,人人都是質控員改變質控手段：變事后發現，為事前干預，即質控前移護理質量管理自下而上改進流程，保證護理質量的持續改進為什么要從系統和流程中進行改進？研究表明:醫療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發現，系統的因素難以發現影響質量的“三大柱子”人的因素：數量，能力核心制度：查對制度，間接班制度、查房制度專業標準：如專科指引等改進質量按專業標準培訓護士護士按制度工作提供充分的指引把制度、指引、指標、檢查標準納入護士職責瑞士奶酪理論每片奶酪代表一個環節，也可以說一道防線，奶酪上的空洞表示該環節上的失誤點，若奶酪上的空洞連成一條線，代表意外事件的發生。防線上的空洞可以根據原因分為誘發性失誤和潛在性失誤誘發性失誤主要是由于工作人員本身的不安全行為造成，容易被發現潛在性的失誤是由于流程設計不當，管理錯誤造成，難于發現因此，修復潛在性失誤更為重要

臨床護士工作模式調整整體護理責任制管床責任制小組責任制床邊工作制床邊記錄制管床責任制每個責任護士“主管”“分管”一定數量的病床（人）每個病人都有固定護士管當責任護士在班時，負責“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本責任組其他不在班護士的病人無論在班與不在班，在醫院不在醫院，責任護士都要對病人“負責”責任護士及時與主管醫生溝通，共同解決病人的問題什么是“負責”意外事件發生的原因都可以歸結到沒有人“負責”，或者是說沒有知道怎樣“負責”“負責”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個你指定去做的人確實完成了他的工作

——引自南丁格爾《護理札記》為什么要讓護士管病人一個病人被四個粗心的人照顧時容易發生被疏忽事件的幾率比一個人照顧十個病人還要大，或者說是比四個人照顧四十個病人出差錯的可能性要大因為在第一種情況下，往往不知道究竟是誰負責

——引自南丁格爾《護理札記》在護士管床的過程中，無論對病人和護士而言，都是一個雙贏的局面，病人有歸屬感，護士的職業價值得以體現。小組責任制

由幾名不同層級（職稱、年資、工作能力經驗和責任心）的護士組成小組，共同對一組病人負責每個責任小組都有一個組長，小組里每個護士管一定數量的病人，有明確的崗位職責盡量讓本組護士主管或分管本組病人，即責任護士下班后，他的病人是交由本責任組其他護士分管，保證對同組病人護理的延續性小組內不同層級的護士一起工作，能力互補，以團隊的智慧能力面對病人，滿足患者的需求，護士之間強調互相合作，團隊負責低年資護士在高年資護士的指導下能快速成長床邊工作制

常態情況下，護士是在病房或病人身邊工作，而不是在護士站或治療室或辦公室護士工作站前移到病房護士有床邊工作車，床邊工作車上攜帶有其負責主管病人所需要的所有治療、護理、記錄的用具，盡量減少來回走動的時間盡最大可能減少患者及家屬的呼叫及擔心不在病人身邊或病房工作，可能有時就因為一條膠布、一根棉簽就讓護士來回無數次，病人病情變化，不能及時發現處理實行分組與管床相結合的責任制以患者為中心，并遵循護理工作連續A班保證有1位高責在崗，作為帶班組長，如高責不在崗，應安排責任心強、業務素質好護士為帶班組長，并在排班表上注明各組有1位本組的管床護士在崗，除了負責她所管的幾位病人，還負責同組的其他病人每位責任護士服從本組高責及當班帶班組長的雙重指導及調配實行分組與管床相結合的責任制責任護士只要上班，除了負責當班所分管患者的全部治療、護理、健康教育等工作外，一定要對“自己的患者”給予“特別關注”：健康需求、主動了解病情、關心患者生活起居，增強護患溝通提高了患者的滿意度和安全感床邊記錄制病人的護理文書記錄應及時、動態、客觀護理文書放在護理工作車上，在病房或病人床邊記錄做什么，記什么，什么時間做，什么時間記護士由于觀察不到位而來回于護士站與病房之間，浪費時間記錄時間不準確，（如重要操作執行時間、死亡時間等),有時會引起糾紛建立臨床護士教育培訓思維你的病人你做主！你的專業你做主！你的質量你負責！建立臨床護士教育培訓思維-你的病人你