大咯血(kǎxiě)的診療進展

共五十一頁1、概念(gàiniàn)咯血指喉以下部位出血（環狀軟骨為界）并咯出或吞咽。大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數量(shùliàng)不足以反應實際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。共五十一頁

2、病因(bìngyīn)及發病機理

共五十一頁2.1病原(bìngyuán)微生物細菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、結核菌、寄生蟲（肺吸蟲、包蟲、蛔蟲、螺旋體、阿米巴、卡氏肺囊蟲等），支原體、衣原體、囊蟲等及其代謝產物、細菌毒素均可損傷氣道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水腫、細胞浸潤、壞死、空洞形成(xíngchéng)，肺不張→大咯血。共五十一頁其中流行性出血熱，鉤端螺旋體，肺阿米巴，肺吸蟲，卡氏肺囊蟲，以及肺結核，肺膿瘍可能以咯血為主要臨床(línchuánɡ)癥狀。共五十一頁2.2風濕類疾病(jíbìng)（包括結締組織病）

風濕類疾病是一大范疇，引起咯血主要是累及肺，大部分為肺血管炎所致。“彌漫性肺泡出血（DAH）”，咯血有可能(kěnéng)是疾病首發或主要癥狀。共五十一頁近年來將這類疾病歸為一大類疾患，即－“肺小血管炎”。其中韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎肉芽腫性血管炎肺炎腎出血綜合征白塞氏綜合征孤立性肺毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)炎DAH（彌漫性肺泡出血）發生咯血較多。共五十一頁

2.3肺血管畸形及先天肺結構(jiégòu)異常如支氣管肺動-靜脈瘺，原發性肺動脈高壓（PPH）遺傳性毛細血管擴張(kuòzhāng)癥隔離肺先天性支氣管-肺囊腫，等共五十一頁2.4肺血管栓塞癥（PTE）2.5心源性如二尖瓣狹窄急性左心衰竭左房粘液瘤血管畸形（如冠狀動脈竇與肺動脈溝通）心肺(xīnfèi)血管相通。

共五十一頁2.6肺子宮內膜異位癥2.7非感染性肺炎(fèiyán)如塵肺外源性過敏性肺泡炎過敏性肺炎肺微石病支氣管結石病肺結節病DPB，等。共五十一頁2.8肺部良、惡性腫瘤，原發及轉移瘤，尤其是并發空洞時.2.9血液病，影響出、凝血機制及各種原因所致(suǒzhì)DIC.2.10物理因素：震蕩肺，胸部外傷肺外科手術及氣管斷裂.共五十一頁3、鑒別(jiànbié)診斷共五十一頁3.1上下氣道，特別是后鼻道，觸摸(chùmō)咽后壁血管瘤。照明。共五十一頁3.2上消化道出血(chūxiě)及咯血咯血嘔血病史結核、支擴、腫物潰瘍、肝病、消化道腫物癥狀咳、喉癢、胸悶腹部不適、惡心、嘔吐體征肺羅音、紫紺腹部壓痛、蜘蛛痣、肝病容嘔吐物鮮紅、泡沫、帶有痰、腥味，常持續數天堿性反應暗紅、酸臭、有食物殘渣酸性反應共五十一頁

3.3心源性、肺源性心肺

病史二尖瓣病，多種心臟病史結核，支擴，腫瘤癥狀心悸，氣短咳嗽，胸悶體征雜音，肺底啰音，心臟擴大強迫體位，二尖瓣面容.肺部啰音，紫紺，杵狀指血性大口鮮血，量大，帶血較少或是血性泡沫痰。心臟癥狀居前.伴呼吸道癥狀，逐步停止，遷延數日，量不定.共五十一頁3.4全身性出血性疾病(jíbìng)以咯血為主血液系統病如白血病，各種血小板減少，血友病，嘔血，有時(yǒushí)首發。有時(yǒushí)主要出血部位為呼吸道，但從病史、體檢、多處部位出血，復雜等，當易于診斷。共五十一頁某些傳染病，多種原因所致之DIC，遺傳性毛細血管癥等，主要出血部位可為肺，咯血均可首發。但有其獨特特點。注意咯血外癥狀(zhèngzhuàng)（特別是肺外出血），血相及血小板變化，體溫，流行病學史，既往史，會提供重要線索。共五十一頁4、咯血的輔助(fǔzhù)檢查共五十一頁4.1出凝血機制檢查。特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑(huáiyí)PTE者，應作APTT、C-二聚體檢查.4.2痰。痰性質可疑時有針對性作痰細菌、結核菌、霉菌、癌細胞檢查.

共五十一頁絕大部分咯血病人需要(xūyào)作此檢查，注意不同體位、多部位，必要時作點片、斷層，注意心影后陰影。胸片注意不同條件下顯示病變程度不一。4.3胸透、胸片共五十一頁

4.4CT、MRI多用在出血停止后病因不明者，而胸片又無陽性(yángxìng)所見，或不肯定。目前除普通CT外，當有HRCT，多層螺旋CT，電子束CT，增強掃描對血管及淋巴結病變更清晰。共五十一頁對支擴的診斷陽性率較高，可大部分取代支氣管造影。對小腫瘤，縱膈、肺內腫物、心影后腫物、肺栓塞（段以上）、DAH均有較肯定價值。MRI的“流空現象”有助于血管淋巴結的鑒別及了解(liǎojiě)血管病變。但不可認為CT可解決全部診斷問題，部分病例CT正常，咯血診斷仍不明確。共五十一頁

4.5纖支鏡檢查多配合(pèihé)纖支鏡局部止血治療。多用于：①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術，而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準備局部止血.④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.⑤肺術后咯血，了解有無殘端出血。共五十一頁在咯血未止的情況下作此檢查，應作好生理監測，搶救(qiǎngjiù)準備，充分吸血，吸氧。出血嚴重污染纖支鏡，看不見病灶，可與硬質氣管鏡配合。共五十一頁

4.6支氣管造影(zàoyǐng)主要為了解支氣管擴張情況，目前多由CT部分代替。一般咯血停止2周后再作，為手術作準備(zhǔnbèi)。目前常用泛影葡胺+纖維素代替碘油，通過纖支鏡，作選擇性支氣管造影，逐葉造影。共五十一頁

4.7支氣管動脈(dòngmài)造影為BAE作準備。可以了解出血的支氣管動脈（出血未完全停止時作），決定栓塞血管部位。了解有無血管畸形，特別(tèbié)是頸動脈交髓支，預防截癱。共五十一頁可發現支氣管動脈異常擴張動脈瘤（如結核所致Rasmussen氐動脈瘤）肺支氣管動脈瘺發現體循環肋間動脈、內乳動脈、膈下動脈異常增粗，均是栓塞的主要依據。既使病因明確的病，如肺結核，支擴，肺囊腫(nángzhǒng)等，因可了解支氣管動脈損傷，為BAE治療也是必要的。共五十一頁

4.8肺動脈造影(zàoyǐng)大咯血多數為支氣管動脈（體循環）。但少數(shǎoshù)，特別是BAE后再出血，可能有肺動脈出血。在頑固性咯血者可通過右心導管作肺動脈造影。但畢竟發病較少。國內開展不多。共五十一頁4.9同位素掃描，包括通氣/灌注掃描，主要為診斷肺栓塞。4.10其他檢查肝腎功能，結核，腫瘤(zhǒngliú)標志物，ANCA，傳染病特異檢查、抗體測定，僅用于可疑特殊病因咯血。共五十一頁5、治療(zhìliáo)共五十一頁5.1防治(fángzhì)窒息大咯血的主要致死原因(yuányīn)。注意先兆癥狀，注意年幼、老、弱者。①保持氣道通暢，注意體位，吸痰、吸血.②生理監測.③建立靜脈通道.④胸部冷敷及適當鎮靜.⑤絕對臥床.⑥氣管插管，人工通氣準備.⑦心肺腦復蘇準備.⑧輸血準備。共五十一頁5.2止血藥①垂體后葉素：常用5-10u小量入，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），以及以15-20u加入250ml靜點維持，注意禁忌癥。垂體后葉素有“內科止血鉗”之稱，無禁忌癥應首先使用，禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射(zhùshè)過程中出現頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應減慢注射(zhùshè)速度，仍無好轉，停止注射(zhùshè)。。共五十一頁5.2止血藥②擴血管藥：降低肺動脈壓，減少肺血流量，肺血流入擴張的四肢、軀干血管，起到“內放血”作用。與縮血管藥合用(héyòng)可減少其用量。常用有普魯卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼靈，催產素，心痛定等，單用，合用(héyòng)均可。共五十一頁5.2止血藥③皮質激素-增加血管能力，減少滲出，降低肝素(ɡānsù)水平，主要用于結核及炎癥出血。非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結核等的咯血可應用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療。共五十一頁5.2④一般(yībān)止血藥作用于出、凝血障礙。依其功能，一般選用一種，配成“止血劑”，應用于大咯血已止住，小量出血者。如抗纖溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，對羧基芐胺，增加血小板及毛細血管功能的止血敏，安絡血，參與凝血酶原合成的維生素K，對抗肝素的血清蛋白，以及云南白藥(yúnnánbáiyào)，止血粉等。共五十一頁⑤近年來應用蛇毒素制劑(zhìjì)，立止血、凝血酶應用于局部止血。共五十一頁5.2⑥其它(qítā)如10%高滲鹽水20ml，1-2次/天靜注，改變晶體滲透壓，反射性引起垂體釋放抗利尿激素而止血。西米替丁200mg，8h一次，用于肺結核反復出血，認為可拮抗組胺擴血管(xuèguǎn)作用，有助于縮血管(xuèguǎn)。甲硝唑有對抗肝素作用，500mg靜點2/日。腫瘤患者并大咯血，局部放射治療，造成局部病變、水腫，壓迫血管閉塞，可考慮。共五十一頁5.2⑦纖支鏡局部(júbù)止血和部位診斷同步進行。冷鹽水500ml+付腎素4mg分次注入，用于病灶不明確，不作BAE者。氣囊，充氣或充水堵塞一側氣管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通氣不良，時間長甚至合并肺膨脹不全。必須配合充分吸氧、通氣。故近年(jìnnián)應用較少。共五十一頁看到出血灶，局部用藥為有效辦法，0.1%付腎或腎上腺素0.3-0.5ml，或麻黃素3mg或凝血酶2000-6000溶于鹽水局部注射。出血量較小，出血灶在纖支鏡視野內可采用。

低功率(gōnglǜ)YAG激光燒灼止血局部冰凍止血均有應用報告。共五十一頁5.2⑧BAE（支氣管動脈(dòngmài)栓塞）至200６年，國內外文獻仍認為是目前保守治療咯血最有效辦法。常用(chánɡyònɡ)的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈。有人發明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞。共五十一頁可按出血灶栓塞相應支氣管動脈，為出血不清楚，亦可栓塞支氣管動脈較大分支。適應于反復咯血，部位不定，不擬手術，診斷不明(bùmínɡ)，肺切除后出血。合并癥甚少，警惕脊髓橫斷發生。胸痛、低熱均為一過性，輕微。共五十一頁5.2⑨手術(shǒushù)及其它手術一般是為了根除病因，同時停止咯血。如明確的單側支擴有手術指征者，肺空洞(kōngdòng)性結核，肺膿瘍，肺曲菌球，擬行手術的肺腫瘤。單純為止血而手術者已基本不作。氣腹目前已很少應用共五十一頁以上僅供咯血(kǎxiě)治療，絕不要忘記病因治療，盡快明確咯血(kǎxiě)病因，從病因上治療才是根治。共五十一頁6、特殊(tèshū)咯血6.1肺結核咯血(kǎxiě)6.2月經咯血6.3肺出血-腎炎綜合征6.4肺小血管炎伴DAH6.5老年人咯血共五十一頁大咯血的緊急處理(chǔlǐ)流程發現患者有咯血癥狀1.輸血咯血過多，血紅蛋白和血壓(xuèyā)測定酌情給予少量輸血。2.吸氧3.運用止血藥物：腦垂體后葉素用法及注意禁忌癥共五十一頁大咯血的緊急處理(chǔlǐ)流程應采取(cǎiqǔ)患側臥位，輕輕將氣管內存留的積血咳出。共五十一頁大咯血的緊急處理(chǔlǐ)流程病人安靜(ānjìng)休息，消除緊張情緒，必要時可用小量鎮靜劑、止咳劑。注意年老體弱共五十一頁大咯血的緊急(jǐnjí)處理流程大咯血發生1.注意保持呼吸道通暢2.大量咯血不止采用局部(júbù)止血共五十一頁大咯血的緊急處理(chǔlǐ)流程發生窒息應立即取頭低腳高體位，輕拍背部(bèibù