臨床上并非所有的年輕患者的重度牙周炎均可診斷為快速進(jìn)展性牙周炎，應(yīng)先排除一些明顯的局部和全身因素。排除是否有嚴(yán)重的錯，導(dǎo)致咬合創(chuàng)傷；是否呈接受過不正規(guī)的正畸治療；有無食物嵌塞；有無鄰面齲、牙髓及根尖周病，不良修復(fù)體等局部促進(jìn)因素；有無全身性的疾病如糖尿病等。牙周病的臨床病理和檢查2治療原則：徹底的局部治療：包括潔治、刮治、根面平整、調(diào)。抗菌治療：常用甲硝唑0.2g，每日3次，共服7日。替硝唑1g，每日1次，首劑加倍，共服3~6日。現(xiàn)主張?jiān)邶l下刮治后，配合甲硝唑加羥安芐青霉素合用。可在根面平整后的深牙周袋內(nèi)置緩釋劑。支持療法：定期隨訪，建立良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，對探診后出血的大于4mm牙周袋應(yīng)進(jìn)一步治療，并適當(dāng)?shù)姆镁S生素C、牙周寧、固齒丸等藥物。牙周病的臨床病理和檢查2青春前期牙周炎牙周病的臨床病理和檢查2廣泛型和局限型患兒大多患有影響患兒對細(xì)菌抵抗力的全身性疾患，如白細(xì)胞黏附缺陷、先天性原發(fā)性免疫缺陷、低磷酸酯酶癥、慢性中性粒細(xì)胞缺陷或周期性白細(xì)胞減少癥牙周病的臨床病理和檢查2

、臨床特點(diǎn)牙周病的臨床病理和檢查2全口多數(shù)牙的牙齦有明顯的重度炎癥，并有增殖和齦緣退縮或齦裂。所有的乳牙均可波及，恒牙也可受累。抗生素療效不佳。患兒常伴有中耳炎、皮膚及上呼吸道感染的情況。牙槽骨破壞的速度很快，牙齒松動，甚至自行脫落。周緣血的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的功能缺陷。廣泛型牙周病的臨床病理和檢查2牙齦炎癥較輕或?yàn)橹械瘸潭龋捎猩钛乐艽Ｑ啦酃瞧茐纳跃徛Ｇ址干贁?shù)的乳牙，部位不定。不伴有中耳炎及其它感染。對治療反應(yīng)性尚佳。可有中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞趨化功能障礙，但不是兩者同時出現(xiàn)。血清中有伴放線放線桿菌或二氧化碳噬纖維菌的特異抗體。局限型牙周病的臨床病理和檢查2治療原則

徹底清除菌斑，切實(shí)進(jìn)行健康教育，在家長的協(xié)助和督促下實(shí)施有效刷牙；抗菌藥物含嗽，牙周沖洗；在全身抗菌素的應(yīng)用下行潔治和齦下刮治；間隔較短的長期隨訪。廣泛型的愈后較差，即使在治療的情況下，牙齦炎癥往往繼續(xù)增重，牙齦退縮，牙槽骨吸收迅速，病情不易控制。牙周病的臨床病理和檢查2伴有全身疾病的牙周炎牙周病的臨床病理和檢查2糖尿病相關(guān)性牙周炎牙周病的臨床病理和檢查2病因

糖尿病對各類型的牙周炎均可產(chǎn)生明顯影響，控制不佳糖尿病對慢性牙周炎和侵襲性牙周炎的臨產(chǎn)表現(xiàn)及進(jìn)程尤有影響，

但沒有足夠的資料證明存在與糖尿病有關(guān)的特殊類型的糖尿病。（深達(dá)根尖的牙周袋）牙周病的臨床病理和檢查2、艾滋病相關(guān)性牙周炎牙周病的臨床病理和檢查2感染了人類免疫缺陷病毒感染后引起HIV感染者由于全身免疫功能低下，容易發(fā)生口腔內(nèi)的機(jī)會性感染，包括真菌、病毒、細(xì)菌等。病因牙周病的臨床病理和檢查2在受到人類免疫缺陷病毒（HIV）感染后，到發(fā)病的潛伏期，可持續(xù)數(shù)年乃至10年，此階段血清可呈現(xiàn)對HIV抗體陽性，但臨床上尚無癥狀。約30%首先表現(xiàn)為牙周炎牙周病的臨床病理和檢查2臨床表現(xiàn)

齦緣紅線：齦緣處有明顯的寬約2~3mm的鮮紅線，附著齦有淤斑，極易出血，對常規(guī)治療壞死性潰瘍性牙齦炎和牙周炎：發(fā)病迅速，病情嚴(yán)重，短期死亡率較高，嚴(yán)重者可發(fā)展為壞死性潰瘍性口炎。

AIDS在口腔中的表現(xiàn)還有毛狀白斑、白色念珠菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等，晚期可發(fā)生kaposi肉瘤，其中約50%發(fā)生在牙齦上，必要時可做病理檢查。牙周病的臨床病理和檢查2

第4章

牙周炎的伴發(fā)病變牙周病的臨床病理和檢查2牙周袋和感染的牙髓內(nèi)都存在厭養(yǎng)菌為主的混合感染，引起的炎癥和免疫應(yīng)有相似之處牙髓組織和牙周組織在解剖學(xué)和組織學(xué)上的組織相連性使二者的感染和病變可以互相影響和擴(kuò)散，導(dǎo)致聯(lián)合病變發(fā)生。牙周病的臨床病理和檢查2

根尖周感染牙周引流。

從牙周膜間隙向齦袋排膿（深達(dá)根尖的牙周袋）牙周病的臨床病理和檢查2穿透骨密質(zhì)到達(dá)骨膜下向齦溝排膿（多見頰側(cè)）（寬而深的牙周袋，不能探及根尖）。

牙周病的臨床病理和檢查2牙髓治療過程中或治療后造成的如根管壁側(cè)穿或髓室底穿通髓室或根管內(nèi)封入烈性藥（砷制劑、戊二醛、塑化液、干髓劑等）經(jīng)根分叉或根管側(cè)支傷及牙周組織。牙周病的臨床病理和檢查2

特點(diǎn)

短期內(nèi)形成深牙周袋不伴有牙槽骨吸收，長期可出現(xiàn)牙槽骨吸收，牙松動。

患牙牙髓無活力或活力異常。

X線片顯示：早期無明顯牙槽嵴吸收，晚期形成典型的“燒瓶狀”或者“日暈狀”病變。鄰牙一般牙周狀況正常牙周病的臨床病理和檢查2牙周病引起牙髓病逆行性牙髓炎：由深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌、毒素通過根尖孔或根尖1/3的根管側(cè)支進(jìn)入牙髓牙周病的臨床病理和檢查2特點(diǎn)患牙有深達(dá)根尖的牙周袋，牙齦退縮，牙松動（一般Ⅱ度以上）。牙髓有明顯的激發(fā)痛。牙周病的臨床病理和檢查2長期存在的牙周病變：袋內(nèi)的毒素可對牙髓造成慢性、小量的刺激，輕者引起修復(fù)性牙本質(zhì)形成，重者或持久可引起牙髓的慢性炎癥、變性、鈣化甚至壞死。特點(diǎn)：無痛≠無炎癥牙周病的臨床病理和檢查2牙周治療：根面刮治和平整時，可能刮除牙根表面的牙骨質(zhì)（牙骨質(zhì)無神經(jīng)、血管，牙頸部牙骨質(zhì)很薄，且有10%牙頸部缺乏牙骨質(zhì)覆蓋），牙本質(zhì)暴露，造成根面敏感和牙髓的反應(yīng)。牙周袋或根面的用藥如復(fù)方碘液、碘酚、枸櫞酸等對牙髓造成刺激。特點(diǎn)：牙髓反應(yīng)常較局限且慢性，臨床常無明顯癥狀。牙周病的臨床病理和檢查2牙周病變與牙髓病變并存指兩種病變發(fā)生同一顆牙齒，又具有相對獨(dú)立性，當(dāng)病變發(fā)展到嚴(yán)重階段時，兩種可互相融合和影響。牙周病的臨床病理和檢查2

病狀與體征牙周膿腫牙槽膿腫感染來源牙周袋牙髓病或根尖周病牙周袋有無牙體情況一般無齲有齲齒或非齲疾病或修復(fù)體牙髓活力有無膿腫部位局限于牙周袋壁，近齦緣范圍彌散，近齦溝疼痛程度相對較輕較重牙松動度松動明顯，消腫后仍松動可松動，治愈后可恢復(fù)穩(wěn)固叩痛相對較輕很重X射線片牙槽骨嵴有破壞，可有骨下袋根尖周可有骨質(zhì)破壞，也可無病程3—4天5—6天牙周病的臨床病理和檢查2

檢測結(jié)果只反映牙髓對溫度、電流等刺激的反應(yīng)能力，而不一定反映其生活力。

尤其在多根牙可能某一根髓已壞死，而其他根髓仍生活，可有反應(yīng)。某些牙髓存在慢性牙髓的變性，甚至局部發(fā)生壞死，也可有反應(yīng)。對牙周袋較深而牙髓活力尚存但已遲鈍的牙齒，不宜過于保守。牙周病的臨床病理和檢查2治療

牙髓病引起牙周病：盡早行牙髓治療，病程長者，應(yīng)配合常規(guī)的牙周治療，較合理的順序是：清除感染的牙髓→清除牙周袋內(nèi)的感染→完善的根管充填。若數(shù)月后，骨質(zhì)仍無修復(fù)，則行進(jìn)一步的牙周治療如翻瓣術(shù)等。牙周病引起牙髓病：先行牙周治療，對病程長者且反復(fù)急性發(fā)作，袋很深，病變累及根分叉，療效不佳，應(yīng)考慮配合牙髓治療。牙髓活力測驗(yàn)僅供參考。牙周病和牙髓病共存：應(yīng)同時行徹底的牙髓和牙周治療。如多根牙僅一個牙根有深牙周袋，且患牙不太松動，可截根保牙；如牙周病已十分嚴(yán)重且過于松動，可直接拔牙止痛。凡不能明確診斷的，若牙髓已無活力，可先進(jìn)行牙髓治療，觀察一段時間，如未愈合，再進(jìn)行牙周治療。牙周病的臨床病理和檢查2根分叉病變

根分叉病變是指牙周炎的病變波及多根牙的根分叉區(qū)，可發(fā)生于任何類型的牙周炎。以下頜第一磨牙的患病率最高，上頜前牙磨牙最低，發(fā)生率隨年齡增大而上升。牙周病的臨床病理和檢查2病因：菌斑是其主要病因，根分叉區(qū)暴露，該處菌斑的控制和牙齒的清除十分困難。創(chuàng)傷時是其加重因素，該區(qū)對力敏感，一旦炎癥累及，組織破壞會加速進(jìn)行，常形成凹坑狀或垂直骨吸收，尤其是病變局限一個牙和單一牙根。根分叉特殊解剖形態(tài)，如根柱的長度，根分叉開口處的寬度和根分叉的角度，根面的外形，牙頸部的釉突及副根管等，也是重要的相關(guān)因素。牙周病的臨床病理和檢查2磨牙的根分叉角度有前向后依次減小，分叉開口處寬度差異較大。上頜磨牙的近中頰根，下頜磨牙的近中根均為扁根（頰舌徑大）。牙根橫斷面呈“沙漏狀”（根分叉一側(cè)有沿著冠根向的梨狀溝凹陷）。約有40%的多根牙在牙頸部有釉突，多見于磨牙頰面。牙周病的臨床病理和檢查2臨床表現(xiàn)

正常情況下，根分叉區(qū)充滿著牙槽骨間隔，從齦溝內(nèi)是探不到，一旦牙周破壞波及根分叉區(qū)，臨床上根據(jù)探診及X線來判斷病程的程度。牙周病的臨床病理和檢查2

根分叉病變的分度（Glickman）牙周病的臨床病理和檢查2Ⅰ度病變早期。分叉區(qū)內(nèi)骨質(zhì)吸收很輕微，能探到根分叉的外形而不能水平探入分叉內(nèi)，牙周袋屬于骨上袋。通常X線片無特殊改變。Ⅱ度在多根牙的一個或一個以上的分叉區(qū)內(nèi)已有骨吸收，但彼此尚未相通（尚有部分牙槽骨和牙周膜存留）。可從水平方向進(jìn)入分叉區(qū)內(nèi)，可伴有垂直吸收或凹抗?fàn)钗铡線片一般僅顯示分叉區(qū)的牙周膜增寬，或骨質(zhì)度有小范圍的降低。Ⅲ度牙根之間的牙槽骨全部吸收，形成“貫通性”病變，探針能水平通過分叉區(qū)，但他仍被牙周袋壁覆蓋而未直接暴露與口腔。下頜磨牙的Ⅲ度病變在X線片上可見完全的透射區(qū)，但有時會因牙根靠近或外斜線的重疊而使病變不明顯。Ⅲ度病變也可存在垂直型的骨吸收。Ⅳ度根間骨隔完全破壞，且牙齦退縮而使病變的根分叉區(qū)完全開昂而能直視。X線片所見與Ⅲ度病變相似。牙周病的臨床病理和檢查2治療原則

根分叉區(qū)病變的治療目標(biāo)：①清除分叉病變區(qū)內(nèi)牙根面的牙石、菌斑；②通過手術(shù)等方法，形成一個有利于患牙自我控制菌斑并長期保持療效的局部解剖外形；③對早期病變，爭取有一定程度的牙周組織新附著，這方面尚有一定難度。Ⅰ度齦下刮治（根分叉區(qū)如牙周袋不太深，根分叉處的牙槽骨外形尚佳）基礎(chǔ)治療+翻瓣手術(shù)（袋較深且牙槽骨形態(tài)不佳）Ⅱ度根向復(fù)位瓣術(shù)+骨成行術(shù)（骨破壞多且齦退縮，術(shù)后難以覆蓋分叉區(qū)）GTR

（骨破壞不太多，根柱較長，牙齦能充分覆蓋根分叉開口處的下頜磨牙）。牙周病的臨床病理和檢查2Ⅲ度和Ⅳ度袋壁切除術(shù)（頰側(cè)附著齦較寬，切除達(dá)牙槽嵴水平）翻瓣術(shù)（附著齦較窄，刮除根面及修整骨缺損后將齦瓣根向復(fù)位并縫合于牙槽嵴水平）截根術(shù)（多根牙僅有一個根病變較重，患牙不太松動）分牙術(shù)（下頜磨牙根分叉區(qū)病變較重，而近遠(yuǎn)中根分別還有一定的支持組織）半牙切除術(shù)（下頜磨牙僅一根病變嚴(yán)重）牙周病的臨床病理和檢查2牙周膿腫

牙周膿腫并非獨(dú)立的疾病，而是牙周炎發(fā)展到晚期，出現(xiàn)深牙周袋后的一個常見的伴發(fā)癥狀。它是位于牙周袋壁或深部牙周組織中的局限性化膿性炎癥，一般為急性過程，也可有慢性牙周膿腫。牙周病的臨床病理和檢查2病因：

深牙周袋內(nèi)壁的化膿性炎癥向深部結(jié)締組織擴(kuò)展，而膿液滲出物不得向袋內(nèi)排出。迂回曲折的、涉及多個牙面的深牙周袋，膿性滲出物不能順利引流，特別是累及根分叉區(qū)時。潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織，或損傷牙齦組織。深牙周袋的刮治術(shù)不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎癥仍然存在，并得不到引流。有牙周炎的患牙（或無牙周袋的牙齒），遭受創(chuàng)傷或牙髓治療時根管及髓室底側(cè)穿、牙根縱裂等。機(jī)體抵抗力下降或有嚴(yán)重全身疾患，如糖尿病等。牙周病的臨床病理和檢查2臨床表現(xiàn)：

一般為急性過程，并且可自行破潰排膿和消退，但若不積極治療，或反復(fù)急性發(fā)作，可成為慢性牙周膿腫。牙周病的臨床病理和檢查2急性牙周膿腫發(fā)病突然，在患牙的唇頰側(cè)或舌腭側(cè)牙齦形成橢圓形或半球狀的腫脹突起。牙齦發(fā)紅、水腫，表面光亮。膿腫的早期，炎癥浸潤廣泛，使組織張力較大，疼痛較劇烈，可有搏動性疼痛。因牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，扣痛，松動明顯。膿腫的后期，膿液局限，膿腫表面較軟，捫診可有波動感，疼痛稍減輕，此時指壓牙齦可有膿液至袋內(nèi)流出，或膿腫自行從表面破潰，腫脹消退。急性牙周膿腫患者一般無明顯的全身癥狀，可有局部淋巴結(jié)腫大，或白細(xì)胞輕度增多。膿腫可以發(fā)生在單個牙齒，也可同時發(fā)生于多個牙齒，或此起彼伏。此種多發(fā)性牙周膿腫時，患者十分痛苦，也常伴有較明顯的全身不適。牙周病的臨床病理和檢查2慢性牙周膿腫常為急性期過后未及時治療，或復(fù)發(fā)急性發(fā)作所致。一般無明顯癥狀，可見牙齦表面有竇道開口，開口處可以平坦，須仔細(xì)檢查才可見有針尖大的開口；也可呈肉芽組織狀的開口，壓時有少許膿液流出。扣痛不明顯，有時可有咬合不適感。牙周病的臨床病理和檢查2治療原則

急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴(kuò)散以及膿液引流。膿腫初期膿液尚未形成前：清除大塊牙石，沖洗牙周袋，將防腐收斂藥引入袋內(nèi)，全身給以抗生素或支持療法。膿液形成有波動感：根據(jù)膿腫的部位及表面黏膜的厚薄，選擇從牙周袋內(nèi)或牙齦表面引流。前者可用尖探針從袋內(nèi)壁刺入膿腔，后者可在表面麻醉下，再尖刀片切開膿腫達(dá)深部，以使膿液充分引流。切開后應(yīng)徹底沖洗膿腔，然后敷防腐藥物。牙周病的臨床病理和檢查2調(diào)磨對頜牙齒，減輕患牙疼痛，可這是權(quán)宜之計，以使患牙獲得迅速恢復(fù)的機(jī)會。慢性牙周膿腫可在潔治的基礎(chǔ)上直接進(jìn)行牙周手術(shù)。根據(jù)不同情況，作膿腫切除術(shù)或翻瓣手術(shù)。有人報告在急性階段膿液引流后的短期內(nèi)，可盡早進(jìn)行翻瓣術(shù)，因急性炎癥改變了組織的代謝，有利于骨的新生，此時進(jìn)行手術(shù)有利于術(shù)后組織的修復(fù)和愈合，新附著的機(jī)