腸穿孔的護理查房當前您正瀏覽第1頁，共52頁。消化道解剖圖當前您正瀏覽第2頁，共52頁。當前您正瀏覽第3頁，共52頁。當前您正瀏覽第4頁，共52頁。當前您正瀏覽第5頁，共52頁。當前您正瀏覽第6頁，共52頁。當前您正瀏覽第7頁，共52頁。當前您正瀏覽第8頁，共52頁。當前您正瀏覽第9頁，共52頁。當前您正瀏覽第10頁，共52頁。當前您正瀏覽第11頁，共52頁。腸穿孔的定義

腸穿孔是指腸管病變穿透腸管壁導致腸內容物溢出至腹膜腔的過程，是許多腸道疾病的嚴重并發癥之一，引起嚴重的彌漫性腹膜炎，主要表現為劇烈腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀體征，嚴重可導致休克和死亡。當前您正瀏覽第12頁，共52頁。腸穿孔分類按照發病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結直腸穿孔。按照發病速度，可分為：急性穿孔；亞急性穿孔；慢性穿孔當前您正瀏覽第13頁，共52頁。按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎癥性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫源性、自發性、外傷性腸穿孔。當前您正瀏覽第14頁，共52頁。病因1、十二指腸潰瘍穿孔

多有長期潰瘍病史，疼痛初始部位位于上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。2、結直腸腫瘤穿孔

穿孔部位往往位于腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對本病有提示。

當前您正瀏覽第15頁，共52頁。3、絞窄性腸梗阻穿孔當腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸管發生缺血壞死時，可出現腸穿孔。絞窄性腸梗阻預后嚴重，并必須及早進行手術治療。4、腸道炎癥性疾病穿孔

5、腸結核穿孔。6、腸傷寒穿孔。當前您正瀏覽第16頁，共52頁。腸穿孔病理生理腸道原發或繼發性疾病導致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內容物溢出至腹膜腔內，引起急性彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。當前您正瀏覽第17頁，共52頁。1、多發生在前壁，直徑一般為0.5cm。穿孔的同時胃十二指腸內的氣體和內容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。2、、小腸腸曲彼此緊靠且小腸氣體少，故小腸內容物流出少，也較少造成氣腹。3、結腸氣體量較多穿孔可形成氣腹和腹膜炎。當前您正瀏覽第18頁，共52頁。臨床表現1、原發疾病的相關表現，如腸傷寒、腸結核、克羅恩病等。2、腹痛、腹脹。腹痛常突然發生，呈持續性刀割樣疼痛，并在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關。當前您正瀏覽第19頁，共52頁。3、全身感染中毒癥狀

發熱、寒戰，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現。4、腹部檢查

腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。當前您正瀏覽第20頁，共52頁。輔助檢查腸穿孔的輔助檢查根據病史、癥狀體征、X線檢查可發現膈下游離氣體，但診斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導治療。1、實驗室檢查。1）、血常規:由于體液和營養素的丟失，可出現血紅蛋白值，紅細胞比容下降：白細胞計數及中性粒細胞比例升高。當前您正瀏覽第21頁，共52頁。2）、血生化檢查：血生化檢查可有低鉀，低鈉等血清電解質紊亂的表現；反映營養及免疫狀態的血清清蛋白，轉鐵蛋白，前清蛋白水平和總淋巴細胞計數下降。2，影像學檢查1）、腹平片，可以顯示膈下游離氣體，明確診斷2）、超聲檢查意義不大，可發現積液。3）、CT檢查有重要的診斷價值。當前您正瀏覽第22頁，共52頁。鑒別診斷急性胰腺炎:腹痛部位多位于上腹部偏左并向肩背部放射。腹肌緊張程度變輕，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯。X線檢查膈下無游離氣體。CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。當前您正瀏覽第23頁，共52頁。急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續性痛陣發性加劇，伴畏寒發熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性。超生提示膽囊結石或結石性膽囊炎。急性闌尾炎：急性闌尾炎一般癥狀較輕，腹部體征一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。此外，還需于宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、原發性腹膜炎等疾病鑒別。當前您正瀏覽第24頁，共52頁。治療治療原則：非手術治療：病情較輕者，腹膜炎體征趨于局限者，或全身條件差，難以耐受手術者，可選擇非手術治療。①持續胃腸減壓②維持水、電解質和酸堿平衡，加強營養代謝支持③靜脈應用抑酸劑④全身應用廣譜抗生素⑤嚴密觀察病情變化。當前您正瀏覽第25頁，共52頁。2、手術治療：

①穿孔修補術：適用于一般狀態差，伴重要臟器嚴重疾病，穿孔時間長超過8-12小時，腹腔內炎癥重及胃十二指腸炎嚴重水腫，估計估計根治手術風險大者。②根治性手術：適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時內，腹腔內感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病者，主要術式有胃大部切除術，穿孔修補加壁迷走神經切斷術等當前您正瀏覽第26頁，共52頁。并發癥1.術后出血：術后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內出血常表現為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化；當前您正瀏覽第27頁，共52頁。

2.感染：飽餐后的胃，十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術后可能出現腹腔或切口感染。患者一般術后3—5天體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失，若此時體溫反復增高，局部出現疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。術后第4—5天患者體溫升高，出現傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥，約4周后愈合；當前您正瀏覽第28頁，共52頁。

3.吻合口梗阻：原因：吻合口太小或胃腸壁內翻過多：吻合口梗阻主要臨床表現為食后上腹飽脹，溢出性嘔吐，嘔吐物為食物，含有或不含膽汁，胃腸減壓后癥狀緩解，患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內容物可混有膽汁液體。當前您正瀏覽第29頁，共52頁。4.十二指腸殘端破裂：是術后早起嚴重并發癥，多見于十二指腸球部潰瘍處殘端處理不當，影響了十二指腸殘端血液供應，表現為右上腹突然發生劇烈腹痛和腹膜刺激征等急性彌漫性腹膜炎癥狀。當前您正瀏覽第30頁，共52頁。護理措施當前您正瀏覽第31頁，共52頁。1、密切觀察生命體征、神志變化及切口滲液情況。術后6h重點監測血壓平穩后取半臥位，尤其是血壓及心率的變化。減輕腹部切口張力有效緩解疼痛，有利于呼吸和循環、利于引流。鼓勵病人術后早期活動，防止腸粘連。

當前您正瀏覽第32頁，共52頁。

2、胃腸減壓護理

1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管或胃輸管脫出應及時報告醫生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（當前您正瀏覽第33頁，共52頁。

（3）保持胃管通暢：維持有效負壓（4）觀察引流物顏色、性質和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內有無出血情況，一般胃腸手術后24小時內，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術后有出血，應停止胃腸減壓，并通知醫生。引流裝置每日應更換一次。當前您正瀏覽第34頁，共52頁。

（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢，避免引起肺部感染。

（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。

當前您正瀏覽第35頁，共52頁。3、腹腔盆腔引流管的護理（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。（2）保持引流通暢，若發現引流量突然減少，病人感到腹脹、伴發熱，應檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。

當前您正瀏覽第36頁，共52頁。（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，準確記錄24小時引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷病人病情發展趨勢。（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。當前您正瀏覽第37頁，共52頁。（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。

當前您正瀏覽第38頁，共52頁。（6）每1周更換2次無菌袋，更換時應注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。當前您正瀏覽第39頁，共52頁。6、遵醫囑予以靜脈輸入抗菌藥物，切口疼痛予以止痛藥物7、術后常見并發癥的觀察與護理術后出血術后嚴密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內出血常表現為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密觀察患者腹部變化。當前您正瀏覽第40頁，共52頁。術后可能出現腹腔或切口感染。患者一般術后3～5天體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。出現傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流每日傷口換藥，約2周后愈合。吻合口梗阻表現為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內容物可混有膽汁液體。經禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。當前您正瀏覽第41頁，共52頁。8、做好基礎護理，皮膚護理及口腔護理，做到四勤，防止壓瘡形成，保持床單元清潔，促進舒適。9、心里護理關心病員，耐心解答病人的疑問。容易緊張、恐懼，應及時安慰病人。與病員及家屬有效溝通，促進恢復戰勝疾病信心。當前您正瀏覽第42頁，共52頁。護理診斷當前您正瀏覽第43頁，共52頁。P1疼痛：消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激及術后切口疼痛有關

目標病人疼痛得到緩解或消失措施1禁食水，持續胃腸減壓減少胃腸內容物流入腹腔2體位術后麻醉清醒后取半坐臥位，減少切口縫合處張力減輕疼痛和不適3對于切口疼痛處所致不適可采取有效措施如與人交談分散其注意力4為病人創造良好的休息環境，保證病人充足的休息和睡眠評價病人術后訴疼痛能忍受。當前您正瀏覽第44頁，共52頁。P2體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術后禁食水有關

目標病人體液保持平衡營養的到保障措施：1觀察病情變化：嚴密觀察血壓脈搏呼吸尿量及引流量的情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量顏色和性質2靜脈輸液根據出入量和醫囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水電解質和酸堿平衡3根據醫囑給與病人脂肪乳等，保證病人的營養支持，同時在加強相應的護理

評價病人體液基本保持平衡，營養的到支持

當前您正瀏覽第45頁，共52頁。P3焦慮與恐懼與病人對疾病的恐懼擔心治療效果和預后有關

目標患者焦慮與恐懼得到緩解，情緒基本穩定

措施：1理解和關心病人，告知病人疾病和術后的相關知識2鼓勵病人表達自身感受和自我放松的方法3和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關心與支持使其積極配合治療

評價病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒基本穩定當前您正瀏覽第46頁，共52頁。P4有感染的危險腹腔內殘余膿腫于消化道穿孔后并發腹膜炎有關及留置導管有關

目標體溫正常未發生感染措施當前您正瀏覽第47頁，共52頁。評價病人早期有低燒，8月16日體溫恢復正常當前您正瀏覽第48頁，共52頁。P5清理呼吸道無效于痰液粘稠和呼吸機輔助呼吸有關

目標病人呼吸道通暢呼吸平穩措施：1呼吸機輔助呼吸時，保證充分的氣道溫化和濕化，及時清理呼吸道分泌物2霧化吸入bid3指導病人有效的咳嗽，每q2h翻身拍背，促進痰液的排出。4口腔護理2次/日評價患者呼吸道通暢呼吸平穩當前您正瀏覽第49頁，共52頁。P6有皮膚完整性受損的危險與病人高齡消瘦長期臥床有關

目標病人住院期間皮膚完整措施：1協助病人q2h翻身拍背，嚴格進行床旁交接班，搬動病人時避免托拉拽等動作，防止擦傷2使用保護措施，如氣墊床。3及時更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔，平整。4遵醫囑給與營養支持，如脂肪乳等增強