規范診療行為專項整治活動暨醫療質量專項督導檢查評分標準（1000分）

受檢單位：受檢單位負責人簽字：專家組長簽字：時間：

一、規范診療行為專項整治工作（300分）

檢查要點檢查內容檢查方法扣分方法扣分及理由

1.1.1落實《市衛生計生委辦公室關于印發XXXX年規范診療行為

與提升醫療服務專項治理活動實施方案的通知》（X衛生計生辦

未制訂文件扣5

（xxxx）44號），成立工作專班，要形成主要領導牽頭，分管領查醫院相關文件

分

導具體負責，科室主任、醫護職工層層抓落實的責任管理體系，

責任落實情況要納入年度考核。（5分）

1.1.2通過學習班、周會、職工大會等多種方式，強化醫務人員依

一人不知曉扣2

法執業、規范診療、醫德醫風、醫療安全、核心制度等方面的學抽查內科外科各一名醫師，考核對“一

分；回答不全面

習培訓。引導醫務人員樹立規范服務意識，提高技術水平和服務規一提”的知曉情況

扣1分

1.1完善組織體系（20分）能力。（4分）

1.1.3梳理診療、用藥、規范服務等環節，認真查找工作中存在的無工作記錄扣3

檢查醫院的自查工作記錄，有無整改措

問題和不足，開展自查自糾和整改落實，逐項制定可行的整改方分；有記錄無整

施及可行方案

案，確保整改效果。（6分）改措施扣3分

無相關文件及工

L1.4切實落實工作責任，實行責任追究機制和責任倒查制，加大作記錄扣2分；

檢查醫院文件及工作記錄，重點查相關

問責力度，對工作不落實，存在問題整改不及時、不到位的部門自查有問題，無

處理記錄

和個人依法依規作出處理。（5分）處理相關處理扣

5分

1.2.1按照國家頒布的臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應

無本院指南和規

1.2合理診療（55分）用指南、醫院等級評審標準、臨床路徑、核心制度等，制定相應查看相應診療指南和規范

范扣5分

的指南和規范，用于指導診療活動。（5分）

無文件扣3分；

檢查《醫療技術臨床應用管理辦法》的無技術檔案扣4

1.2.2落實《醫療技術臨床應用管理辦法》情況。（10分）

相關文件、技術檔案及醫院督查記錄分；無督查記錄

扣3分

1例手術安全核

查未落實扣3

現場查手術室正在進行的手術，檢查安分；無手術分級

1.2.3落實《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》，加強手術安

全核查落實情況及手術分級管理落實情目錄扣5分，1

全核查情況。（10分）

況例手術未按手術

分級管理實施手

術，扣3分

1.2.4落實《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，嚴格執行抽查4月份住院號連號病歷10份，及4每發現一處扣2

《處方管理辦法》情況。（10分）月份某日門診處方100張分

1.2.5嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查

項目的適應證情況。（5分）

1.檢查心內科及骨科有植入材料的病歷

1.2.6規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療

各2份，重點檢查植入物的使用合理

器械的行為。（5分）

性；2.隨機抽查4月份連號病歷10

1.2.7按照制度、程序和病情診斷評估結果為患者提供規范化的服每發現一處不合

份，重點檢查有無過度檢查和治療行

務。（5分）理扣2分

為；3.檢查前述10份中的手

1.2.8醫院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解

術病歷，重點檢查有創操作的知情同意

其權利。應向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方

書及授權委托書。

式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。（5

分）

無藥物與治療學

1.3.1遵循《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用管理1.查看藥物與治療學委員會成立文件，

1.3合理用藥（75分）委員會成立文件

辦法》等，規范臨床藥物治療管理。（5分）及XXXX年會議記錄

扣5分，無會議

記錄扣3分

1.3.2醫師開具處方、藥師審核、調配發藥須符合《處方管理辦1.抽查門診處方100張，按照《處方管發現一張不合理

法》相關要求。（20分）理辦法》中處方點評標準進行評定處方扣2分

L3.3藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發1.查看處方干預的措施（如：電子預警無干預措施扣4

藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫院有可行的監督機制與系統等）分，無干預記錄

措施。（7分）2.查看處方干預記錄扣3分

無記錄扣5分；

1.3.4按照處方點評制度，健全組織，明確責任。（5分）1.查看處方點評工作相關記錄

記錄不全扣2分

1.3.5醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基1.查看基本藥物品規數是否大于25%

每一項不達標扣

本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機2.查看基本藥物銷售金額是否大于25%

2分

制。（6分）3.是否有本醫療機構基本藥物目錄

1.查看醫療機構抗菌藥物臨床應用管理

制度，是否成立管理小組

1.3.6抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗2.是否建立細菌耐藥監測

每缺少一項扣4

菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。定期開展抗菌藥3.是否對合理使用抗菌藥物的各項指標

分

物臨床應用監測與評估，調整使用抗菌藥物。（12分）進行監測（如：住院抗菌藥物使用率、

門急診抗菌藥物使用率、清潔手術預防

使用率、病原學送檢率等等）

1.是否有關于清潔切口手術管理的文

件、制度

1.3.7落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物2.是否開展圍手術期抗菌藥物使用專項

每缺少一項扣3

的有關規定。配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢點評

分

服務，促進合理用藥。（12分）3.是否配有足夠數量的臨床藥師（三級

醫院不少于5名，二級醫院不少于3

名）4.查看臨床藥師參與藥物治療

工作記錄、用藥咨詢工作記錄

無監測制度扣2

1.是否建立藥物不良反應監測制度

L3.8有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效分，無監測員扣

2.臨床各科室是否有不良反應監測員

果，按規定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之2分，不良反應

3.查看藥物不良反應報告單和不良反應

中。（8分）不及時上報每份

上報系統，是否做到及時上報

扣2分

1.4.1參照國家發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，以常見

查醫院制定的臨床路徑、單病種管理實無實施科室和實

病、多發病為重點，建立本院臨床路徑、單病種管理實施科室和

施科室和實施病種目錄施目錄扣5分

實施病種目錄。（5分）

未制定臨床路徑

文本扣3分，未

1.4.2制定臨床路徑文本和單病種質量管理標準。（5分）查相關資料

制訂單病種質量

管理標準扣2分

未將臨床路徑管

1.4落實單病種和臨床路徑管理

1.4.3將實施臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范診療行為考理工作納入醫院

（40分）查相關資料

核的重要內容。（5分）規范診療行為考

核的扣5分

無臨床路徑統計

工作制度扣4

1.4.4建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行

分，6項指標中

平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與查相關資料

每缺1項指標的

合并癥、死亡率等指標的統計分析。（10分）

統計分析各扣1

分

無醫務人員和患

者滿意度調查各

1.4.5醫院定期對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度

扣2分，未對影

調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進查相關資料

響臨床路徑的因

路徑標準。（10分）

素進行分析的扣

6分

信息系統中無臨

1.4.6在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與床路徑應用與變

信息科實地查看

變異情況。（3分）異情況檢測扣3

分

未制定單病種質

1.4.7制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質

查相關資料量管理與上報制

量指標信息，做到正確、可靠、及時。（2分）

度扣2分

未進行醫療服務

項目和收費信息

實地查看

1.5.1及時公開醫療服務項目和收費信息。（3分）公開顯示屏顯示

扣3分

未設置查詢機扣

1.5開展便民惠民服務（20

1.5.2向患者提供醫療服務中所使用的藥品、醫用耗材和接受醫療3分，不能及時

分）

服務的名稱、數量、單價、金額及醫療總費用等情況的查詢服務實地查看進行相關查詢扣

或提供相應的費用清單。（9分）3分，不能提供

費用清單扣3分

1.5.3認真落實二級以上同級醫療機構輔助檢查結果互認制度，杜未建立相關制度

查看相關資料

絕不必要的重復檢查。（5分）扣5分

未建立溝通機制

扣3分，建立了

1.5.4開展出院患者回訪、隨訪服務，建立溝通機制，推進便民惠機制但無回訪登

查看相關資料

民服務措施創新。（3分）記記錄扣2分，

回訪記錄不全扣

1分

1.6.1按照《醫療技術臨床應用管理辦法》、《三級綜合醫院等級

無醫院工作計劃

評審標準實施細則（2011年版）》、《二級綜合醫院等級評審標

查看醫院、科室醫療質量改進工作計劃扣3分；無科室

準實施細則（2012年版）》、《醫療機構手術分級管理辦法（試

工作計劃扣2分

行）》、《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定（2013年

1.6持續改進醫療質量（20版）》等，進一步加強醫療質量持續改進工作。（5分）

分）無督查記錄扣4

1.6.2通過提升醫療質量，逐步提升服務能力和服務水平，質量管查看督查記錄、質量分析報告及改進措分，無質量管理

理問題得到持續有效整改，質量控制水平逐步提高。（10分）施問題分析及改進

措施各扣3分

1.6.3通過逐項落實核心制度，規范重點環節、重點科室管理，遏查看科室各個記錄本，了解核心制度落1處記錄不完整

制過度醫療、大處方等不規范診療行為。（5分）實情況扣1分

未制定不良事件

積極落實《關于加強醫院安全防范系統建設指導意見》和《湖北

上報制度扣5

省醫療糾紛預防與處置辦法》要求，以創建“平安醫院”活動為

1.7確保醫療安全（10分）查看相關資料分，發現1起不

載體，按照“預防為主、安全第一”的原則，進一步加強醫院安

良事件未及時上

全防范系統建設，預防和減少發生在醫院內部的不良安全事件，

報扣2分

維護正常診療秩序。（10分）

1.8加強醫德醫風建設（30檢查醫院醫德醫風建設相關文件及醫務發現一處不合要

分）1.8.1加大《醫療機構從業人員行為規范》培訓力度，開展形式多人員培訓記錄；查看預約診療方案及落求扣2分

樣的宣傳教育，有效開展“迎創”活動。（5分）實情況。

1.8.2樹立先進典型，推進落實醫德考評。（10分）

1.8.3深入開展廉政工作，不斷完善預約診療制度。（5分）

1.8.4加強醫德醫風建設，及時調查處理群眾關于醫德醫風、醫療

質量、服務規范等方面的投訴和重大負面影響報道。（10分）

L9.1規范投訴處理機制，有效落實回訪制度，提升病人滿意度。

抽查醫院投訴處理登記本，隨機抽查回

（10分）發現一處不合要

1.9搞好投訴管理（30分）訪落實情況及患者滿意情況；查看醫院

1.9.2要按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》，求扣2分

院務公開管理落實情況

進一步強化院務公開制度落實（10分）

1.9.3廣泛聽取行評代表意見，下大力治理突出問題。（10分）

二、醫德醫風建設（150分）

檢查要點檢查內容檢查方法扣分方法扣分及理由

2.1開展預約診療服務（15

分）

2.1.1實施多種形式的預約診醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現查看預約開展情況；查看門診分時段預

每缺一項扣1

療，對門診和出院復診患者實場等預約形式。門診專家室、放射科、B超室等實行分時段預約診約情況；查看門診及出院長期復診病人

分。

行中長期預約（5分）療服務。出院復診患者實行中長期預約。登記本及工作開展情況。

三級醫院月平均實際預約率＞40%；月平均復診預約率》60%；口

到口腔科、產科、外科查看預約復診一個科室不達標

2.1.2復診預約率（4分）腔、產前檢查月平均復診預約率與80%o抽查復診患者的預約情

率。扣1.5分。

況。

2.1.3有職能部門負責統一預約有預約診療工作制度和規范流程；有方便患者獲取的門診和預約查看工作制度和流程，現場查看公開信每缺一項扣1

管理和協調工作（3分）服務公開的醫療信息。,息、O分。

2.1.4預約診療服務有特殊情況文件缺一項扣

特殊情況下，有變更、應急預案。查看文件，抽考負責預約的專職人員。

下的變更、應急預案等制度、1.5,人員不知曉

文件（3分）扣2分

2.2就診環境管理（17分）

2.2.1醫院整體環境整潔，導醫

醫院環境整潔，標示清晰，利用電子顯示屏、公示牌等形式公示

標識清晰，主要收費項目公開查看相關資料，現場查看氛圍。缺一項扣1分。

主要收費項目。

（3分）

2.2.2公共場所無亂扔雜物、隨

地吐痰、損壞公共設施及花草一項不符合要求

環境整潔、無不文明行為。