化腦結腦細菌性腦膜炎是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，90%的病例發(fā)生在5歲以內(nèi)，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒。迄今為止，該病仍是威脅兒童生命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，也是世界上感染性疾病中死亡率最高的10種疾病之一，幸存者中約30%-50%遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而早期診斷和及時合理的抗生素治療，能顯著改善患兒預后。Newbornandyoungerthantwomonthsinfants:Gram-negativebacilli,β-Hemolyticstreptococcusandstaphylococci.Children:Streptococcuspneumoniae,NeisserriameningitidisandHaemophilusinfluenzae.Etiology

Bacterialorganismsreachthemeningealregionbyoneoffourroutes:directhematogenousspread,contiguousspreadofanadjacentinfection,openfracturesoftheskullorothersituation(dermalsinus)PathologyAnatomicconsideration脊膜膨出脊膜膨出枕后腦脊膜膨出致病菌

血行通過血腦屏障鄰近組織感染：鼻竇炎、中耳炎、乳竇炎顱腦外傷、腦室分流手術、腦膿腫潰破腦膜所作直接進入蔓延Mechanism

抵抗力弱，免疫功能低下

血腦屏障功能不夠完善血腦屏障神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機理B細菌BBB通透性增高的分子機制本課題組研究從動物模型到分子調(diào)控等多個層面，系統(tǒng)闡述了感染性腦損傷時BBB通透性增高的發(fā)病機制發(fā)現(xiàn)了多種炎癥因子引起的腦微血管內(nèi)皮細胞緊密連接改變通透性增加是導致顱高壓的主要原因

首次發(fā)現(xiàn)LPS通過p115RhoGEF/RhoA信號途徑導致腦微血管內(nèi)皮細胞緊密連接改變，通透性增加率先報道了TNF-α通過活化PKC-α，引起p115RhoGEF磷酸化，最終經(jīng)p115RhoGEF/RhoA信號途徑導致腦微血管內(nèi)皮細胞緊密連接改變

對化腦發(fā)病機制的深入研究，發(fā)現(xiàn)細菌啟動的炎癥反應和缺血性腦損傷是患兒致死、致殘的主要原因。細菌的細胞壁及DNA是宿主炎癥反應的誘導劑，引起B(yǎng)BB通透性升高及腦細胞損傷，導致

CSF動力學、腦代謝和腦血管自我調(diào)節(jié)障礙，出現(xiàn)相應的病理生理改變。其中，細菌僅發(fā)揮啟動作用，級聯(lián)放大的炎癥活化反應才是引起腦水腫，致使患兒留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至早期死亡的主要原因。發(fā)病機制炎性滲出物多聚集在腦組織表面脈絡膜叢分泌出C.S.F

三腦室四腦室小腦延髓池小腦及大腦的蛛網(wǎng)膜下腔大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜顆粒吸入上矢狀竇上腔靜脈心臟室間孔中腦導水管正中孔側孔病理1231—

側腦室2—

三腦室3—

四腦室腦室1、流感嗜血流感桿菌青霉素不少于2周中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的表現(xiàn)糖低，并非一定為病原體消耗，也可能是強炎癥反應及其代謝紊亂的結果。CSF蛋白主要來自：①炎癥遞質(zhì)導致的腦血管或脈絡叢通透性增加有關，增加的程度通常和炎癥反應呈正相關；糖低，并非一定為病原體消耗，也可能是強炎癥反應及其代謝紊亂的結果。2－4天2周6周8周約12周壓力外觀潘氏白細胞數(shù)蛋白糖氯化物其他腦實質(zhì)損害舞蹈癥或精神障礙受年齡、病程、治療狀況等影響，細菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)可多變，而無特異性，有時甚至缺乏相應的癥狀。Stage3Newbornandyoungerthantwomonthsinfants:發(fā)病:驟起亞急性較大兒童表現(xiàn)出上述的常見癥狀，且75%的患兒腦膜刺激征陽性。血腦屏障功能不夠完善血腦屏障神經(jīng)系統(tǒng)Clinicalmanifestations受年齡、病程、治療狀況等影響，細菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)可多變，而無特異性，有時甚至缺乏相應的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為發(fā)熱或低體溫、昏睡、激惹、拒食、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、驚厥和前囟飽滿緊張等，腦膜刺激征常缺失。較大兒童表現(xiàn)出上述的常見癥狀，且75%的患兒腦膜刺激征陽性。嚴重的顱內(nèi)壓增高時，出現(xiàn)血壓升高、心動過緩、呼吸困難等。

臨床特點

發(fā)病:驟起亞急性

癥狀與體征感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)精神萎靡嗜睡昏迷抑制（一)神志

興奮（十)煩躁不安譫妄驚厥Clinicalmanifestations

Menifestationsofincreasedintracranialpressure:Headache,Vomiting,increasingheadcircumference,seizuresorcoma.Neckstiffness,Kernig,sandBrudzinki,ssign.臨床表現(xiàn)抽搐角弓反張頸項強直克氏征并發(fā)癥

硬腦膜下積液complication硬膜下積液的特點

化腦在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后復升病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、驚厥、意識障礙等。

腦性低鈉血癥

腦室管膜炎

腦積水腦積水腦積水實驗室檢查

外周血象腦脊液檢查0.69~1.96(新生兒0.29~0.78壓力外觀潘氏白細胞數(shù)蛋白糖其他(kPa)試驗(×106/L)(g/L)(mmol/L)清_0~5(小嬰兒0~20)0.2~0.4(新生兒0.2~1.2)2.2~4.4正常高混濁++~+++數(shù)百~數(shù)萬,常數(shù)千,偶爾<100,多形核為主1~5,偶爾>10明顯減低(<2.2)涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌化腦A

從腦脊液的診斷價值來說，CFS細菌培養(yǎng)陽性是確診化腦的金標準，但腦脊液的常規(guī)、生化檢查結果不能作為判斷細菌存在及多寡的指標，同樣也不是決定化腦患者抗生素療程的主要參數(shù)。CSF檢查評估

CSF糖含量的高低取決于：①血糖的高低；②血腦屏障的滲透性；③腦脊液中糖的酵解程度。腦脊液中葡萄糖降低主要是由于病原菌或破壞的細胞釋出葡萄糖分解酶使糖無氧酵解增加；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂，使血糖向腦脊液轉送障礙，導致腦脊液中糖降低。糖低，并非一定為病原體消耗，也可能是強炎癥反應及其代謝紊亂的結果。CSF檢查評估

CSF蛋白主要來自：①炎癥遞質(zhì)導致的腦血管或脈絡叢通透性增加有關，增加的程度通常和炎癥反應呈正相關；②細胞溶解，使腦脊液蛋白含量升高；③血腦屏障通透性增加，血液中的蛋白進入腦脊液中；④鞘內(nèi)合成；⑤其他，如各種原因導致腦脊液回流減少而引起腦脊液中蛋白含量升高等?，F(xiàn)認為炎癥遞質(zhì)升高導致腦血管或脈絡叢通透性增加，是引起化膿性腦膜炎CSF蛋白含量升高的主要原因CSF檢查評估BBB通透性增高的分子機制腰穿部位皮膚感染Newbornandyoungerthantwomonthsinfants:PPD－IgM開始出現(xiàn)達高峰/基本正常/頭孢噻肟(cefotaxime)200mg/kg/日．療效不好時可現(xiàn)認為炎癥遞質(zhì)升高導致腦血管或脈絡叢通透性增加，是引起化膿性腦膜炎CSF蛋白含量升高的主要原因糖皮質(zhì)激素:強的松1~2mg/kg療程8~12周診斷diagnosis15~20mg/kg/d嬰兒：110~122病理變化臨床表現(xiàn)病情及腦脊液differentialdiagnosis或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂，使血糖向腦脊液轉送障礙，導致腦脊液中糖降低。Bacterialorganismsreachthemeningealregionbyoneoffourroutes:directhematogenousspread,contiguousspreadofanadjacentinfection,openfracturesoftheskullorothersituation(dermalsinus)腦膜腦炎型肢體癱瘓或偏癱、語言預后差占44%

CSF細胞數(shù)增加取決于：①炎癥遞質(zhì)導致的腦血管或脈絡叢通透性增加有關；②各類趨化因子增多，吸引白細胞進入蛛網(wǎng)膜下腔。細胞數(shù)增加和炎癥反應相關，因為炎癥因子釋放有瀑布式效益，憑CSF細胞數(shù)的多少不能直接反應啟動反應的細菌數(shù)的多少。CSF檢查評估實驗室檢查

其它實驗室方法檢查：

血培養(yǎng)皮膚瘀斑涂片鼻咽部和咽試子培養(yǎng)腦脊液的特殊檢查頭部CT掃描B

不能只憑一次CSF檢查而除外化腦的診斷

CSF檢查不典型：起病以后因經(jīng)過短程不規(guī)則抗生素治療顱內(nèi)壓明顯增高腰穿的禁忌癥顱內(nèi)壓增高征明顯嚴重心肺功能受累和休克腰穿部位皮膚感染診斷diagnosis

病毒性腦膜炎結核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎鑒別診斷

抗生素治療用藥原則病原菌未明確時的初始治療目前主張用頭孢三嗪(leftriaxone)100mg/kg/日頭孢噻肟(cefotaxime)200mg/kg/日．療效不好時可聯(lián)合萬古霉素．部分病人可用氯霉素治療

therapy

病原菌明確后的治療及療程

病名病原菌推薦的抗生素療程1、流感嗜血流感桿菌青霉素不少于2周桿菌性腦膜炎氨芐青霉素三代頭孢霉素2、肺炎鏈球菌鏈球菌青霉素不少于２周腦膜炎三代頭孢3、腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌青霉素7天性腦膜炎二、三代頭孢霉素

其他對癥及支持治療結核性腦膜炎Tuberculousmeningitis

發(fā)病率由于人口流動頻繁,免疫抑制劑的廣泛應用,耐藥結核菌株的出現(xiàn)及HIV感染,結核的發(fā)病率有逐漸增高趨勢。在所有活動性結核患者中大約有1%患者會發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核。結核性腦膜炎是最嚴重的一種肺外結核。病死率高,存活者后遺癥較多。而早期診斷與及時治療是改善預后的主要因素。發(fā)病機理pathogenesis原發(fā)型肺結核血型播散結核性腦膜炎（全身血行播散性結核病的部分)腦實質(zhì)或腦膜的結核病灶破潰，結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所造成偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜病理1pathology炎性滲出物多聚集在大腦底部大腦底部腦膜病變顱神經(jīng)損害腦部血管病變腦實質(zhì)病變腦積水及腦室管膜炎脊髓病變病理2大腦外側面大腦內(nèi)側面腦部血管病變腦實質(zhì)病變TypicalmanifestationsSymptomsandsignsStage1（前驅期）Gastrointestinalsymptomspredominate,andnodefinitenerologicmanifestation.ApatheticorirritablewithintermittentheadacheStage2（腦膜刺激期）Stage3（昏迷期）Signsofmeningealirritation,increasedintracranialpressure,involvementofcranialnerves.Coma,convulsion,disturbanceofwater-electrolytemetabolism,hydrocephalus,.不典型的臨床表現(xiàn)（占6.2%)

嬰幼兒起病急,僅以驚厥為主訴腦實質(zhì)損害舞蹈癥或精神障礙腦血管損害肢體癱瘓合并腦結核瘤顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)當顱外結核病變極端嚴重時可掩蓋腦膜炎癥狀不易識別抗結核治療過程中發(fā)生腦膜炎時為頓挫型角弓反張抽搐舞蹈癥漿液型腦膜刺激癥狀為早期病例

(腦底)及顱神經(jīng)障礙不明顯變化輕微腦底腦膜炎型腦膜刺激癥狀常見的一型及顱神經(jīng)障礙典型的結腦改變

腦膜腦炎型肢體癱瘓或偏癱、語言預后差占44%

不清、失語手足徐動或c.s.f改變明顯震顫、顱內(nèi)壓↑和腦積水

脊髓型腦及腦膜癥狀、脊髓多見于年長兒和神經(jīng)根的障礙臨床恢復慢明顯的蛋白細胞分離

結核性腦膜炎分型病理變化臨床表現(xiàn)病情及腦脊液

病史

結核接觸史卡介苗接種史既往結核病史近期傳染病史診斷diagnosis

臨床表現(xiàn)1Lumbarpunctureisveryimportantforthediagnosisoftuberculousmeningitis.診斷20.69~1.96新生兒0.29~0.78壓力外觀潘氏白細胞數(shù)蛋白糖氯化物其他(kPa)試驗

(×106/L)

(g/L)(mmol/L)

(mmol/L)清_0~5嬰兒0~200.2~0.4新生兒0.2~1.22.8~4.5嬰兒：3.9~5.0正常常升高,阻塞時低毛玻璃樣+~+++數(shù)十~數(shù)百淋巴為主

增高，阻塞時顯著升高明顯減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)結核菌陽性結腦

偶可上千；疾病早期多形核較多常規(guī)檢查117~127嬰兒：110~122多數(shù)減低

其他檢查結核菌抗原檢測抗結核抗體測定（ELISA法）

2－4天2周6周8周約12周PPD－IgM開始出現(xiàn)達高峰/基本正常/PPD－IgG

/逐漸上升達高峰/基本正常腺苷脫氨酶活性測定結核菌素試驗腦脊液結核菌培養(yǎng)聚合酶鏈反應（PCR）診斷3Streptococcuspneumoniae,NeisserriameningitidisandHaemophilusinfluenzae.糖皮質(zhì)激素:強的松1~2mg/kg療程8~12周化腦在治療中體溫不退或熱退Menifestationsofincreasedintracranialpressure:Headache,Vomiting,increasingheadcircumference,seizuresorcoma.②細胞溶解，使腦脊液蛋白含量升高；由于人口流動頻繁,免疫抑制劑的廣泛應用,耐藥結核菌株的出現(xiàn)及HIV感染,結核的發(fā)病率有逐漸增高趨勢。1、流感嗜血流感桿菌青霉素不少于2周從腦脊液的診斷價值來說，CFS細菌培養(yǎng)陽性是確診化腦的金標準，但腦脊液的常規(guī)、生化檢查結果不能作為判斷細菌存在及多寡的指標，同樣也不是決定化腦患者抗生素療程的主要參數(shù)。發(fā)病機理pathogenesis腦實質(zhì)