急性運動障礙疾病的診斷和治療（2010年王剛陳生弟）運動障礙疾病大多為隱匿發病，緩慢進展，病程較長，為典型的慢性疾病。然而在臨床實踐中，某些運動障礙疾病在特殊情況下或某些特殊類型的運動障礙疾病完全可以表現為急性快速發病，出現包括高熱、意識不清以及步態異常、肌陣攣、肌張力障礙、震顫等在內的一系列癥狀和體征，若不能及早作出診斷及治療將導致嚴重后果。近年來，隨著各種原因所導致的急性運動障礙疾病的發病率、患病率、死亡率的逐漸增加，雖然包括神經內科醫師在內的臨床醫師對運動障礙疾病的認識逐漸加強，但仍然是臨床上的一個薄弱和認知的盲點。本文擬就常見急性運動障礙疾病的病因、臨床表現、診斷和治療流程作一系統介紹和闡述，以期進一步提高臨床工作者對急性運動障礙疾病的認識深度和診治水平。藥源性急性運動障礙藥源性急性運動障礙常由抗精神病藥物，尤其是典型抗精神病藥物引起，亦見于其他藥物。患者在服用可疑藥物后出現肌肉發作性或持續性收縮，造成重復不自主運動和異常扭轉的姿勢。幾乎所有肌群都可受累，但以頭頸部肌群受累為多。無神經系統其他陽性體征。停用可疑藥物或用抗組胺藥、抗膽堿藥可使癥狀迅速緩解。男性發生率較女性高，年輕人多發。急性藥源性肌張力障礙的發生因引發藥物的不同而存在多種機制，但最終可能與基底節區的多巴胺和乙酰膽堿之間的遞質平衡紊亂有關。藥源性急性運動障礙的常見類型主要有以下幾種。一、5羥色胺（5-HT）綜合征(serotoninssyndorme)5-HT綜合征是由藥物引起的高5-HT狀態。任何增加5-HT釋放的藥物或藥物組合都可以引發該綜合征。患者有正在使用5-HT藥物或近期有5-HT制劑用量增加史，突然起病，癥狀在數小時內迅速進展，出現嚴重肌強直、四肢肌陣攣、共濟失調、反射亢進、運動不安及自主神經失調、精神癥狀、發熱、腸胃功能紊亂等臨床癥狀，嚴重時危及生命[1]。容易導致5-HT綜合征的常見藥物包括5-HT再攝取抑制劑，單胺氧化酶抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、左旋多巴制劑、三環類抗抑郁藥、中樞神經興奮劑、抗偏頭痛藥物等。聯合用藥增加患病風險，臨床醫師應避免多藥治療方案。5-HT綜合征患者一經診斷應盡早處理，停用5-HT藥物以及降溫。苯二氮卓類藥物、組胺受體拮抗劑、普萘洛爾、苯海拉明、賽庚啶、地西泮、麥角新堿等已用于治療5-HT綜合征。不建議使用普萘洛爾，因為其可能會導致低血壓患者自主神經功能不穩定和休克。如果必須腸外給藥，可考慮使用氯丙嗪。重癥患者需要收入重癥監護病房予以即時鎮靜、肌肉麻痹、氣管插管。在大多數情況下，患者癥狀能得到迅速改善。臨床常用藥物劑量如下:氯丙嗪30～200mg口服或肌肉注射（肌注），3次/d;賽庚啶4mg口服，3次/d;美西麥角4.8mg口服，1次/d;硝酸甘油5～200pg/min，靜脈注射；氟哌啶醇2～7mg肌注或口服，3次/d；勞拉西泮0.5～2mg靜脈注射、肌注或口服，3次/d[2-3]。二、惡性綜合征(neurolepticmalignantsyndrome，NMS)NMS是一組因臨床用藥或某些手術而誘發的臨床綜合征，以高熱、肌強直、意識障礙、自主神經紊亂、肌酸激酶增高為主要表現，病情危重，若處理不當病死率高。鎮痛藥、抗精神病藥物、多巴胺受體阻滯劑等引起的NMS最為常見，與藥物的起始或劑量增加無關，大多發生于用藥后2周內。危險因素包括疲憊、煩躁不安、脫水、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染等。癥狀通常發展數天。死亡原因主要是高熱、衰竭、靜脈血栓形成、橫紋肌溶解所致的腎功能衰竭和高血鉀[4]。可能影響任何年齡、性別的患者。臨床上很容易誤診，且最易誤診為病毒性腦炎。一經診斷，立即停用所有可疑藥物，患者應轉至重癥監護病房，給予營養支持、抗感染、物理降溫、糾正電解質紊亂和對癥等治療。藥物治療包括左旋多巴、多巴胺受體激動劑如溴隱亭，肌松劑如丹曲林鈉、硝苯呋海因，以及甲潑尼龍等。丹曲林鈉靜脈注射劑量為1～5mg/kg，1次/6h，癥狀改善后100～200mg/d口服。由于肝臟損害是硝苯呋海因最嚴重的潛在不良反應，故在治療期間需嚴密觀察肝功能。溴隱亭治療NMS的優點是口服給藥、用量小、見效快，與硝苯呋海因并用有協同作用，劑量為5～30mg/d。抗癲癇藥治療NMS效果肯定,起效快，一般2～4h顯效，能縮短療程。亦可行電休克治療[5]。抗膽堿藥物治療無效。約30％的患者可能復發，應重視NMS的預防，如帕金森患者在給予左旋多巴類藥物治療過程中不能突然停藥、老年患者的藥物調整需謹慎和抗精神病藥物的藥量監測等。三、急性靜坐不能（acuteakathisia）急性靜坐不能是應用抗精神藥物常見的錐體外系不良反應，也可以發生在對多巴胺受體阻斷劑或多巴胺耗竭劑敏感的患者。其特點是客觀的躁動不安伴主觀感受，患者情緒不寧，易激惹，出現藥源性抑郁、敵意行為，常拒絕服藥，加重原有疾病，甚至意外或自殺死亡。處理方法：①減少用藥次數和日劑量；②應用抗膽堿藥物（如苯海索、東莨菪堿）或普萘洛爾；③維生素B6、米安色林、米氮平也已被證明治療有效[6]。四、甲氧氯普胺（商品名：胃復安）引起的急性運動障礙研究發現，藥物引起的急性運動障礙中甲氧氯普胺占了近1/3，通常發生在用藥24h內，處理不當將導致生命危險，目前已成為醫療糾紛的常見原因。甲氧氯普胺能阻斷腦內紋狀體多巴胺受體，引起錐體外系反應，癥狀包括靜坐不能、早期出現的肌張力障礙、帕金森綜合征、遲發性運動障礙、痙攣性斜頸等。抗膽堿藥物靜脈注射或肌注可治療甲氧氯普胺引起的錐體外系反應。診斷后立即肌注山莨菪堿10mg，地西泮10mg，1～3h后癥狀可消失[7]。在使用甲氧氯普胺特別是首次使用時，一定要從小劑量開始。疾病所致急性運動障礙一、重癥帕金森病引發的急性運動障礙帕金森病患者長期或高劑量使用左旋多巴，可能會引起急性重癥運動障礙。患者肌酸激酶水平升高，橫紋肌溶解，甚至膈肌、呼吸肌功能受損而導致呼吸障礙。帕金森病發病初期使用多巴胺受體激動劑作為治療可減少發病。該類患者應降低多巴胺藥物劑量，處理劑峰異動癥，給予溫和的鎮靜劑，如勞拉西泮、阿普唑侖或氯硝西泮等以減少運動障礙的嚴重性。二、急性舞蹈癥（acutehemichorea）基底節梗死或出血、慢性硬膜下血腫、皮層下白質缺血等可引起急性偏側或雙側舞蹈癥[8]。通常為自限性，多可在數周內好轉。一般情況下并不需要治療，重型舞蹈癥治療可選用抗多巴胺藥物、多巴胺耗竭劑（如利血平）、多巴胺受體阻滯劑等，并加用苯二氮草卓類抗精神病藥物如奧氮平[9]。在常規治療的同時給予氟哌啶醇2mg口服3次/d，1周內癥狀無明顯改善者加用氯丙嗪或氯硝西泮類藥物，連續應用3周癥狀均消失。三、致死性緊張癥（lethalcatatonia）精神病性的致死緊張癥起病急，伴有高熱，病程進展迅猛。患者極度興奮、躁動，可出現不同程度的肌強直、緘默、不動、刻板言語和動作、固定姿勢等臨床表現以及非特異性的實驗室檢查結果[10]，常因呼吸循環衰竭而亡。用神經阻滯劑治療癥狀常可緩解。四、Shy-drager綜合征（Shy-Dragersyndrome，SDS）SDS屬于多系統萎縮的一種亞型，主要臨床特征為進行性自主神經功能衰竭，常伴錐體外系統損害和(或)小腦、腦干損害癥狀，有時還伴錐體系癥狀的神經變性疾病。運動障礙癥狀包括肌強直、動作緩慢，靜止及活動時上肢震顫，步態不穩、四肢協同動作消失、眼外肌麻痹等。目前還缺乏有效的治療藥物，使用苯海索或左旋多巴制劑癥狀往往有一定緩解，但需密切觀察使用藥物后的反應。應注意多巴胺受體激動藥可能誘發陣發性肌張力降低。SDS可出現夜間打鼾、喘鳴和上呼吸道阻塞，導致猝死[11]。該類患者應立即轉耳鼻喉科行光纖喉鏡檢查，必要時氣管插管或氣管切開。五、急性喉肌張力障礙(acutelaryngealdystonia)抗精神病藥急性排斥反應引起的肌張力障礙可能會影響聲帶或喉部的肌肉，引發急性上呼吸道阻塞[12]，應及早進行喉鏡評估，改善呼吸功能，A型肉毒素每次2.5～25U可安全有效神經綜述：非酮癥高血糖性舞蹈病的研究進展（2014年）舞蹈癥是一組累及頭面部及肢體的連續、粗大、不規則的不自主運動，其表現形式多樣，通常由對側基底節(尤其是丘腦底核、尾狀核和殼核)或其聯系纖維的病變所致，可由腦血管病、代謝性疾病、顱內占位、神經變性疾病、免疫性疾病、毒物及遺傳性疾病引起。1960年Bidwell首次報道糖尿病合并偏身舞蹈癥。目前，非酮癥高血糖性偏身舞蹈癥(NKHCB)已被認為是一組以非酮癥性高血糖、偏身舞蹈癥及頭顱MRIT1WI對側基底節區高信號為特點的綜合征。現對NKHCB的研究進展綜述如下。

1流行病學

Oh等匯總了MEDLINE數據庫上1985-2001年各國報道的53例非酮癥高血糖患者，分析得出其男女比例為1:1.76，平均年齡71.1歲，其中48例患者(91％)為亞洲人。Lin等復習多篇病例報道總結得出，35例患者中30例(86％)為亞洲人，平均年齡72歲。均提示該病好發于血糖控制不良的亞洲老年女性，該種族及性別的差異可能與遺傳因素和多巴胺能的高反應性有關。女性絕經后體內雌激素濃度降低使黑質紋狀體系統的多巴胺受體產生超敏現象，從而導致多巴胺功能相對增強。

2發病機制

2.1全身性代謝改變錐體外系的主要組成部分包括新紋狀體(尾狀核及殼核)、蒼白球、黑質、丘腦底核及紅核，其共同組成多條調節運動的神經環路。主要的神經環路包括：(1)新紋狀體釋放γ-氨基丁酸(GABA)至丘腦底核，由后者釋放谷氨酸至蒼白球內側部及黑質網狀部，從而降低皮質運動區興奮性，產生抑制運動的效果。(2)黑質致密部神經元釋放多巴胺至新紋狀體，通過調節新紋狀體神經元功能來提高皮質運動區的興奮性，產生易化運動的效果。上述神經環路中GABA功能減退或多巴胺功能增強時，均可導致易化運動增強。糖尿病患者本身易并發微血管病變及微循環障礙，高血糖引起的高血液黏度及血-腦屏障的破壞進一步加重局部區域腦組織缺血缺氧。此時，相關神經元利用GABA為代用能源進行無氧代謝，合并酮癥的患者可以利用酮體合成乙酰乙酸，用于體內GABA的再合成；而非酮癥患者因缺乏再合成原料導致GABA能神經遞質明顯減少。此外，無氧代謝導致的紋狀體細胞內酸中毒及谷氨酸鹽聚集引發細胞毒性水腫，使得高敏感性的豆狀核、尾狀核的正常活動受損，進一步破壞神經遞質的平衡，最終產生舞蹈樣的錐體外系癥狀。

Pisani等報道了3例外周血中存在棘紅細胞的NKHCB患者發現，其棘紅細胞的數目與疾病程度相關，考慮高血糖引起的血液高粘滯性、高滲透壓及代謝障礙同時損害外周血紅細胞及紋狀體神經元細胞膜，導致細胞形態及功能障礙，參與舞蹈病的病理過程。Wang等報道的3例患者起病前均有呼吸道或泌尿道感染病史，腦脊液檢查蛋白及IgG增高，提示中樞神經系統的炎癥可能參與偏身舞蹈癥的病理變化。

2.2局部影像學改變全身性代謝障礙不能解釋單側舞蹈病發生率遠高于雙側的現象，個別低血糖及酮癥合并舞蹈病的報道也提示高血糖并非該病惟一的因素。因紋狀體神經元在舞蹈病發病機制中起著關鍵的作用，且患者有對應紋狀體的MRIT1WI高信號改變，學者們針對影像學改變的性質提出了斑點狀出血、可逆性鈣鹽或某種未知物質沉積、華勒變性、髓鞘破壞、局部缺血、膠質細胞增生等多種假說。

已有研究發現，紋狀體MRIT1WI高信號為此處神經元或膠質細胞中鈣鹽或其他礦物質的異常沉積。但大部分患者的病灶均能自行減弱或消失，不支持鈣化學說。Nagai等則認為，該處存在脫髓鞘改變，在損害的神經髓鞘中，髓鞘結合水與軸突游離水選擇性混合，使T1時間縮短。Wintermark等則推測高血糖、高滲透壓導致紋狀體內蛋白質產生華勒變性，而變性過程中的蛋白質脫水可解釋該病的影像學變化。

因病變部位的CT值為血腫通常表現的40-50HU，亞急性出血期的細胞內外高鐵血紅蛋白也可解釋MRIT1WI的高信號，有學者試圖用基底節出血解釋發病機制。但與常規血腫不同的是，該病的病灶僅局限于殼核和尾狀核，并不累及丘腦和內囊等周圍組織，無占位效應，且信號呈不均勻的斑點狀，T2信號無常規血腫的變化特征。Mestre等認為，長期未控制的高血糖導致血-腦屏障功能障礙，其中深部灰質結構的毛細血管內紅細胞經血管壁漏出，形成斑點狀出血，造成與常規動脈破裂腦出血影像學的差異。

更多的檢查方式被用于探討MRIT1WI改變的機制，所有的檢查結果可用短暫性缺血性梗死來解釋。Tung等認為，高血糖導致基底節類似于缺血半暗帶的損傷，引起可逆的神經功能障礙。Lai等行MR波譜分析檢查發現，患肢對側基底節區N-乙酰天冬氨酸與肌酐的比值降低，膽堿與肌酐的比值增高，并出現乳酸鹽峰，分別提示了病變部位存在神經元損傷或缺失、膠質增生及缺血性無氧糖酵解。Chang等亦得出了同樣的結果，考慮可逆性缺血損傷為該病的發病機制。Lee等行單光子發射H算機斷層掃描術檢查見病灶區基底節的血流量減少；Hsu等則得出了血流量增加的結果；有研究結果表明，病灶部位血流量先增加后很快下降。檢查結果的不一致可能反映了該處腦血流自身調節紊亂，但不排除由檢測時間的不一致造成。Hsu等行正電子發射斷層掃描檢查顯示，病灶處糖代謝顯著降低，提示代謝障礙及血管功能障礙，支持缺血參與該病的發病機制。Chu等對2例患者行DWI檢查見患肢對側紋狀體高信號，表觀擴散系數降低，彌散受限，考慮由飼肥星形膠質細胞聚集、神經元功能障礙及細胞毒性水腫造成。而Massaro等認為，DWI的結果也可用缺血性血管源性水腫解釋。Chefian等得到了與Chu等一致的結果，另外還發現病灶在磁敏感加權成像上呈低信號改變，提示順磁性物質的沉積。推斷基底節急性缺血損傷后出現飼肥星形膠質細胞富集，其中含有的金屬硫鋅蛋白順磁性強，引起磁敏感加權成像的變化。

除以上結果外，以下病理學檢查結果給出了比較直觀的證據。Fujioka等對大鼠大腦中動脈實行暫時性阻斷，其頭顱MR出現類似該病的紋狀體T1WI高信號的影像學表現；病變部位病理檢查表現為選擇性的神經元死亡、膠質細胞的增生及錳離子濃度增加，無梗死、出血、脂肪聚集及鈣化存在。認為短暫的局部缺血性微損傷引起反應性星形膠質細胞增生，細胞內的超氧化物歧化酶和谷氨酰胺合成酶誘導錳的蓄積，錳離子作為順磁性物質縮短T1時間，表現為T1高信號。Shan對1例病變殼核的活檢發現了大量缺氧性增生水腫的星形膠質細胞，認為其胞質內的蛋白水化層引起T，高信號改變。Ohara等進行的1例尸檢顯示，多灶性新近梗死伴反應性星形細胞增生，同意Shan對MRI改變的解釋。隨后，Nath等進行1例的尸檢結果與Ohara相同，此外還在梗死灶周圍觀察到了礦物質沉積及局灶性微出血，認為這也是引起cT和MRI改變的原因。近期Mestre等的1例尸檢報道證實了星形膠質細胞增生及含鐵血黃素的沉積，認為高血糖損害血-腦屏障導致微出血灶。然而，因取材時間及并發癥的干擾，現有的個別病理結果并不能準確闡明NKHCB的病理生理機制，對此仍需進一步的研究及探討。

3臨床表現

患者常急性起病，表現為一側或雙側肢體快速、不規則、不自主的舞蹈樣動作和擠眉、弄眼、撅嘴、伸舌等面部異常表情，這種不自主動作多發生于單側，通常以上肢最嚴重。患者意識清楚，少數可合并有患側肢體肌張力下降、短暫性肌無力等現象，癥狀在精神緊張與情緒激動時加重，休息后減輕，睡眠時可消失。

4實驗室檢查

目前多個病例報告均提示患者的血糖水平增高，尿酮體多為陰性。Oh等報道的53例患者起病時平均血糖為(26.8±12.5)mmol/L，平均血漿滲透壓為(305.9±9.8)mmol/L。Lee等報道的25例患者起病時平均血糖為(25.1±12.6)mmol/L，糖化血紅蛋白為(13.5±2.0)％。患者的電解質、肝腎功能、各項風濕免疫