一、手術前準備1、一般準備：心理準備、生理準備2、特殊準備：營養不良、高血壓、心臟病、呼吸功能障礙、肝疾病、腎疾病、腎上腺皮質功能不足、糖尿病手術分類1、擇期手術：施行手術的遲早，不致影響治療效果——充分的手術前準備2、限期手術：手術時間可以選擇，但不宜過久延遲——應在這一段時間內盡可能做到充分準備3、急癥手術：需在短時間內迅速手術——根據病情重點進行必要的準備病人對手術的耐受力分類1、耐受力良好：病人的全身情況較好，外科疾病對全身只有較少的影響，重要器官無器質性病變或其功能處于代償狀態2、耐受力不良：病人的全身情況欠佳，外科疾病已對全身造成明顯影響或重要器官有器質性病變，功能瀕于或已有失代償的表現預防性應用抗生素1、涉及感染灶或切口接近感染區域的手術2、腸道手術的準備3、操作時間長的大手術4、污染的創傷，清創時間較長或難以徹底清創者5、癌腫手術或血管手術胃腸道手術病人手術前1－2日開始進流質飲食，其他手術飲食不必限制，但從術前12小時開始禁食，4小時開始禁水，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時可用胃腸減壓；對一般性手術，手術前一日應做肥皂水灌腸，如施行的是結腸直腸手術應于手術前開始口服腸道制菌藥物以減少術后感染：單服卡那霉素1.0克每小時1次四次以后每6小時1次共用72小時，新霉素總量9克前5次每小時1次后4次每2小時1次，鏈霉素0.5克每天2次共用3天，甲硝唑0.4克每天3次共用3天特殊準備1、營養不良的病人常蛋白質缺乏，往往伴有血容量減少，因而耐受失血休克的能力降低，也常引起組織水腫影響愈合，還容易并發膿毒血癥，應盡可能給予補充，最好能達到正氮平衡2、血壓過高者誘導麻醉和手術應急可并發腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術前應適當應用降血壓藥物，使血壓控制在一定水平，但并不要求降至正常后才手術，病人血壓在21.3-13.3kpa以下可不必特殊準備3、心臟病人施行手術的死亡率是無心臟病的2.8倍，心臟病的類型與手術耐受力有關，術前準備注意事項：1）長期使用低鹽飲食和利尿藥物水電解質失衡的病人手術應予以糾正；2）貧血病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，手術前應少量多次輸血矯正；3）心律失常者根據不同原因區別對待，偶發室性期外收縮不需特殊處理，心房纖顫伴心室率在每分鐘100次以上用西地蘭0.4mg加入25%GS20ml中靜脈緩慢推注或口服心得安10mgtid盡可能將心率控制在正常范圍。老年冠心病患者心室率在每分鐘50次以下術前可皮下注射阿托品0.5-1mg以加快心率。急性心肌梗塞病人6個月以內不施行擇期手術，6個月以上只要無心絞痛發作在監測條件下可施行手術，心力衰竭病人最好控制3－4周后再施行手術4、呼吸功能障礙。主要的表現是稍微運動后就會發生呼吸困難，常見原因阻塞性肺換氣不足如肺氣腫哮喘，嚴重肺功能不全或極差的病人手術前并發感染者必須采取措施控制感染，否則不能施行手術，手術前準備：1停止吸煙練習深呼吸和咳嗽2應用麻黃素氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙基腎上腺素霧化吸入等，痰稠厚病人可采用蒸汽吸入，口服氯化銨或碘化鉀使痰液稀薄，經?？葷馓档牟∪诵g前3－5日應使用抗生素并做體位引流3經常發作哮喘應口服地塞米松4麻醉前給藥量要少，度冷丁比嗎啡好，具有支氣管解痙作用，適量用阿托品以免增加痰的粘稠度5、肝疾病。常見的是肝炎和肝硬化，輕度肝功損害不影響手術耐受力，重度或瀕于失代償必須經過長時間嚴格準備。急性肝炎除急癥搶救外都不宜施行手術，凡有肝病的病人應通過各種途徑改善全身情況，增加肝糖元儲備量，必要時每天注射10%GS1000ml胰島素20U10%氯化鉀20ml還可輸20%白蛋白少量多次輸新鮮血及各種維生素6、腎疾病。如有胸腹水時應在限鈉的基礎上應用利尿劑或醛固酮等，腎功能的損害程度可根據24小時內生肌酐擴清率和血尿素氮測定值判斷，大致可分為輕、中和重度，輕中度腎功損害適當內科處理都能較好耐受手術，重度損害者只要在有效的透析處理下仍能相當安全地耐受手術7、腎上腺皮質功能不足。除慢性腎上腺皮質功能不足外，凡正在應該激素治療或在6－12個月內曾用激素治療超過1－2周者腎上腺皮質功能就可能受到不同程度的抑制，因此手術前2日開始每日給用氫化可的松100mg第三日（手術當日）300mg術中出現低血壓時可靜脈注射100mg術后每日100-200mg直至手術性應急過去后停止8、糖尿病。糖尿病病人對手術耐受力差，術前應控制血糖，糾正水電解質代謝失調和酸中毒，改善營養狀態，施行有感染可能的手術術前應使用抗生素，施行大手術前要求：1）血糖穩定于輕度升高狀態（5.6－11.2mmol/L），尿糖+－++2）病人原用降血糖藥或長效胰島素應改為胰島素，每4－6小時皮下注射1次，控制血糖、尿糖于上述水平3）手術當日盡早施行手術。取血做禁食血糖測定后，開始靜脈滴注5%GS，皮下注射胰島素，其用量為平時清晨胰島素用量的1/3-2/3。如手術時間很長，在輸給的溶液內加用胰島素，葡萄糖與胰島素的比例為5:14）術后，胰島素的用量，根據4－6小時尿糖測定給予（尿糖++++15U+++10U++5U+不用）如尿酮陽性胰島素劑量還要加5U二、手術后處理病人手術完畢回病房前要準備床位和手術后所需要的用具，如胃腸減壓裝置輸液架氧氣等，回病房后要輕柔平穩地搬上床，接好各種引流管，做好保暖工作，但在病人麻醉尚未消失或清醒前不要貼身放熱水袋以免燙傷，凡是施行中小手術病情平穩者手術當日每2-4小時測量P、R、BP一次，大手術或有可能發生內出血氣管壓迫者應每30-60分鐘測量一次并予以記錄，部分病人最好送入ICU病房直到病情穩定。手術后早期病人因切口疼痛醫務人員應在多方面給予幫助直到病人生活能自理。1、臥位。根據病人麻醉手術部位與體型的不同，全麻尚未清醒的病人應平臥頭偏向一側，使口腔內的分泌物或嘔吐物易于排出；蛛網膜下腔麻醉，亦應平臥或頭低臥位12小時，以防頭痛；全麻清醒后蛛網膜下腔麻醉12小時后硬脊膜外腔麻醉局部麻醉等根據手術的需要安置臥位：顱腦手術后無昏迷或休克者取15-30度頭高腳低斜坡位，頸胸手術后多采用高半坐位臥式以利于呼吸，腹部手術后多采用低半坐位臥式以減少腹壁張力，脊柱或臀部手術后采用俯臥或仰臥位。任何臥位都應使病人舒適照顧到內臟的生理活動和便于做適當的活動；休克的病人取下肢抬高20度頭部和軀干同時抬高5度左右臥位；肥胖病人取側臥位有利于呼吸和靜脈回流2、活動和起床。手術后的病人原則上應早期活動，早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發癥，改善全身血液循環，促進傷口愈合，減少因下肢靜脈淤血而發生血栓，還有利于腸道和膀胱功能的恢復減少腹脹和尿潴留。手術后2-3日開始病人可試行離床活動3、飲食和輸液。何時開始飲食可根據下列情況掌握：非腹部小手術術后即可進食，大手術要到2-4日后方可進食，局部麻醉手術后即可隨病人要求給予飲食，蛛網膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在術后3-6小時根據病人需要進食，全身麻醉者需待麻醉清醒無惡心嘔吐反應后方可進食，腹部手術尤其是胃腸道手術后應在腸道功能恢復肛門排氣后開始進少量流質飲食逐步增加到全量流質第5-6日開始進半流質第7-9日恢復普通飲食；禁食期間和開始進食的時候應經靜脈輸液補充水電解質和營養4、拆線和切口愈合的記錄。根據切口的部位局部血液供應和病人的年齡拆線時間分為：頭、面、頸部4-5天下腹、會陰部6-7天上腹、背、臀部7-9天四肢10-12天減張縫合14天有時還可采用間隔拆線延遲拆線；切口愈合只限于記錄初期完全縫合的切口，這種切口分為三類：清潔切口用I代表指縫合的無菌切口可能污染的切口用II代表指手術時可能帶有污染的縫合切口污染切口可用III代表指鄰近感染區或組織直接暴露于感染物的切口切口的愈合分三期：甲級愈合指愈合優良沒有不良反應的初期愈合乙級愈合指愈合處有炎癥反應丙級愈合指切口化膿需作切開引流的切口5、引流物的處理。引流物的品種繁多，一般置于體腔和空腔臟器，要經常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出，妥善固定在體外的部分，觀察記錄引流的量、顏色變化。拔除引流管的時間：乳膠片術后1-2天煙卷式引流4-7天胃腸減壓肛門排氣后6、各種不適的處理。1）疼痛。麻醉作用消失后病人開始感到切口疼痛，24小時最為劇烈，2-3日后疼痛明顯，疼痛除造成病人痛苦外重者還可影響各器官的生理功能，必須有效地解除。小手術后可口服止痛片和可待因，大手術1-2日內常需用度冷丁肌肉或皮下注射必要是可間隔4-6小時重復使用；2）發熱。發熱可能是術后最常見的癥狀，變化幅度0.5-1度屬正常范圍，超過1度應注意尋找原因，可能的原因有感染、致熱原、脫水，術后24小時內的發熱常常是由于代謝性或分泌異常、肺不張和輸血反應，術后3-6日的發熱要警惕感染可能，用塑料導管輸液者會引起靜脈炎甚至敗血癥，留置導尿管容易并發尿路感染，手術切口和肺部的感染依然是常見原因，如果發熱持續不退，要密切注意是否有更為嚴重并發癥所引起，如腹部手術后的殘余膿腫等。對術后發熱應從病史和手術后不同階段可能引起發熱原因的規律進行分析選擇檢查，在明確診斷的前提下做針對性治療；3）惡心嘔吐。術后惡心嘔吐常是麻醉反應，麻醉作用消失后即可停止，還可因為顱內高壓、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀低鈉等，如腹部手術后反復嘔吐有可能是急性胃擴張和腸梗阻，一時原因不明可給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療；4）腹脹。手術后腹脹是由于術后胃腸功能受抑制，腸腔內積氣過多所致。嚴重腹脹可使膈肌抬高影響呼吸功能，也可壓迫下腔靜脈影響血液回流，還可影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合。手術后數日不排氣兼有腹脹沒有腸鳴音可能是腹膜炎或其它原因所致的腸梗阻，如腹脹伴有陣發性絞痛腸鳴亢進甚至出現氣過水聲或金屬音多是粘連性或其它原因所致的機械性腸梗阻。手術后腹脹可應用持續胃腸減壓、放置肛管高滲低壓灌腸有時尚需再次手術，如非胃腸道手術可用新斯的明每四小時一次直至肛門排氣；5）呃逆。可能是膈肌或神經中樞直接受到刺激所引起，如胃腸手術后的胃積氣、積液、殘氣、膈下感染、吻合口漏、十二指腸殘端漏等，術后早期發生呃逆者可采取壓迫眶上緣、短期內吸入二氧化碳、抽吸胃內積氣積液、給予安眠鎮靜藥或解痙藥物，未發現明顯原因一般處理無效者可在頸部做膈神經封閉。6）尿潴留。常見原因為全麻腰麻后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及不習慣床上排尿等。處理尿潴留應首先安定病人情緒，增加病人自行排尿的信心，還可采用下腹部熱敷、用止痛鎮靜藥物解除切口疼痛或用氨甲酰膽堿促使病人排尿，若無禁忌可協助病人坐于床沿或站立床邊排尿，如上述措施仍無效果可在嚴格無菌條件下導尿。導尿時尿量超過500ml，應留置導尿管1~2天。如有骶前神經損傷、前列腺肥大等器質性病變，也需留置導尿管。三、手術后并發癥處理1、手術后出血。造成手術后出血的原因有術中止血不完善、原痙攣的小動脈斷端舒張和滲血未完全控制。原來施行的是腹部手術一時局部體征不十分明顯又沒有放置引流物者應嚴密觀察，必要時行腹腔穿刺；原來施行的是胸腔手術持續數小時每小時從胸腔引流管內引出血液超過100ml者提示有內出血，另外胸片顯示有胸腔積液，術后早期出現失血性休克的臨床表現，中心靜脈壓<0.49kpa，每小時尿量少于25ml，特別是輸給足夠的血液后休克現象和各種檢測指標無好轉或反而加重或一度好轉后又惡化都提示有手術后出血。手術后出血的預防和治療主要是：手術時嚴格止血、關閉切口前手術野沒有任何出血，術后出血一旦確診都需要再次手術探查徹底止血。2、切口感染。切口感染是指清潔切口和可能污染切口并發的感染，發病率在3%~4%左右，影響的因素包括細菌、血腫、異物、局部或全身抵抗力削弱等。切口感染的預防應著重于1）嚴格遵守無菌操作；2）注意手術操作技術精細；3）加強手術前后處理，增進病人抗感染能力。如已有早期感染現象應采取各種措施使其不發展為膿腫，已形成膿種應敞開暢通引流，待創面清潔行二期縫合。3、切口裂開。多見于腹部手術，主要原因有：1）營養不良組織愈合能力差；2）縫合技術有缺點縫線過細打結不緊腹膜撕裂等；3）腹內壓突然增高。切口裂開常發生在手術后一周左右，表現為病人在一次腹部突然用力時自覺切口疼痛和突然松開，腸和網膜脫出，切口處有大量淡紅色液體流出。切口裂開分為完全裂開和部分裂開。預防切口裂開的方法有：手術時用減張縫合、及時處理腹脹、病人咳嗽時最好平臥、適當的腹部包扎。切口完全裂開時應立即用無菌敷料覆蓋切口送手術室，在無菌條件下用粗絲線或合金線做腹壁全層間斷縫合腹壁，術后應采用胃腸減壓，切口部分裂開的處理按具體情況而定。4、肺不張。常發生在胸腹部大手術后，多見于老年人長期吸煙和患有急慢性呼吸道感染者。肺不張的預防在于1）手術前鍛煉深呼吸；2）減少肺泡和支氣管內的分泌物；3）手術后避免限制呼吸的固定和捆扎；4）協助排出支氣管內分泌物