探索“三醫聯動”的新模式【引言】大健康產業正在掀起全球“財富第五波”，迎合大健康產業的快速發展，上海東灘顧問于2010年成立了健康事業項目組，致力于大健康產業的研究、規劃和策劃工作。我國大健康產業的發展應是剛剛起步，未來還有很長的路要走。5年來，我們持續關注全球健康產業發展的成功案例和新鮮業態，在支撐健康地產項目咨詢研究的同時，也希望與業界分享交流大健康產業的一些研究成果。

衛生事業發展和人民群眾健康狀況歷來都是社會經濟發展的重要內在因素，是社會進步的重要反映，健全醫療衛生體系和不斷增進人民群眾健康水平也是目前我國建設小康社會的重要內容，然而我國醫療衛生體系存在問題較多，國民所負擔的壓力過大，使得中國醫療制度改革迫在眉睫。國家衛生部部長陳竺指出，我們要圍繞國家“十二五”醫改規劃提出的加快健全全民醫保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制、積極推進公立醫院改革等3項重點工作，抓住醫保、醫藥、醫療三個重點環節，加強相互協調，實現“三醫聯動”（醫保體制改革、藥品流通體制改革與衛生體制改革聯動）是中國醫改的重點。而“三醫聯動”改革的政策目標是用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療需求，促進醫藥衛生事業健康發展。一、醫保、醫療、醫藥內在關系緊密相連三醫聯動涉及的三方分別是醫療保險部門、醫療服務機構、醫藥生產流通部門，理解三個部門之間相互關系是理解三醫聯動改革的關鍵所在。首先，在我國，醫療保險部門主要是對醫院進行控制，一是建立風險共擔的費用分攤機制，二是對醫療費用的合理性做出審查，如果醫療費用不合理，醫療保險部門可以拒絕支付。其次，對于醫療服務機構，則是對患者、醫生和醫院的醫療行為的控制，醫療服務機構同時還承擔著一個重要的角色，那就是醫藥生產流通部門實現利潤的主要場所，從我國目前的實際情況來看，醫藥生產的流通行業的市場化程度并不高，藥品銷售主要還停留在對掌握購買決策權的少數醫生和醫院的爭奪階段。最后，在我國的醫藥生產流通過程中，藥品銷售的實現主要是通過醫療機構來實現的，反而消費者作為藥品銷售的終端卻是最遠離銷售環節的。綜上所述，醫療機構是連接醫療保險機構和醫藥生產流通的中間環節，也是直接面向于社會公眾行業窗口，而且三者之間所產生的問題都會通過醫療機構與社會公眾的矛盾形式反應出來，所以醫療改革要求改革醫療服務機構，但是其實際內涵則是醫保、醫療和醫藥三者的共同協調。而“三醫聯動”的核心思想則是希望各項職能轉變向一個統籌的方向去發展，而不要把這些管理職能割裂開來。三、醫保、醫療、醫藥發展分獲政策支持解讀近幾年衛生部、重大會議涉及的醫療衛生體制改革政策，對醫保、醫療、醫藥改革提出了如下發展方向和具體措施。1、在醫保方面，我國將加快健全全民醫保體系，包括鞏固擴大基本醫保覆蓋面和保障水平，推動醫保支付方式改革，提高醫保經辦水平，提高大病保障水平。?

居民三項基本醫保參保率再提高3個百分點，可覆蓋到全國98%的人群;?

到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上，政策范圍內住院費用支付比例提高到75%。?

在大病保障上，我國將以省為單位統籌建立重大疾病保障基金，今年年底前將全面實施兒童先天性心臟病、白血病等8個病種保障，并在三分之一左右的統籌地區將新增肺癌、胃癌、急性心肌梗塞、血友病等12種疾病納入保障范圍，與醫療救助制度有效銜接，使補償水平提高到90%左右，以最大限度防止參合農民因病致貧、因病返貧。2、在醫療方面，我國將鞏固完善基本藥物制度，推進基層醫療衛生機構綜合改革，提高基層醫療衛生機構服務能力，加快推進基層醫療衛生機構信息化。?

擴大基本藥物制度實施范圍，規范基本藥物采購機制。?

支持村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構標準化建設，力爭“十二五”期間實現達標率95%，為基層醫療衛生機構培養15萬名以上全科醫生。建立分級診療、雙向轉診制度，推進基層首診試點。3、在醫藥方面，我國公立醫院改革將全面破除“以藥養醫”機制，完善綜合補償機制改革，調動醫務人員積極性，提升公立醫院服務能力。?

破除“以藥補醫”機制，逐步取消藥品加成。?

2012年在300個左右試點縣先行推開，明年在縣級醫院普遍推行，到2015年，將在所有公立醫院全面推開。四、醫保、醫療、醫藥“聯動”創新模型依托眾多利好政策和近期改革目標，深度挖掘醫保、醫療和醫藥三者之間的關系，可以建立起一個實現“三醫聯動”的創新模型，最終形成一套有效的發展機制。1、醫保與醫療聯動這里提到的醫保機構除了統籌我國城鄉居民保險的國家醫保局，日益繁榮的商業保險機構也被納入醫保改革所考慮的范疇中，其作用作為基礎醫療保險的補充，主要為高端消費人群提供附加醫療保險服務，實現高端特需醫療服務的剝離，從而在一定程度上按層次分流原本集中的具有醫療需求的客群。而在我國目前的醫療體系內部，可以建立三個層級的服務標準。針對基層醫療相對較弱的情況，醫改的重心要落在“強基層”上，所以建立上下聯動的醫療服務體系變得至關重要，這就要求高一層次的城市大醫院要更多地支持基層醫療衛生機構的工作，形成首診在社區、雙向轉診的良性互動局面，建立一個合理的分層醫療的格局，優化醫療資源的配置。不僅如此，鼓勵社會資本辦醫也應該成為拓寬醫療服務質量的重要渠道，社會資本的注入形成了更高一層級的小眾服務平臺，有利于增加醫療衛生資源，緩解大醫院的接診壓力，擴大服務供給，滿足人民群眾多層次、多元化的醫療服務需求，還有利于推動大醫院進入競爭機制，競爭醫療服務效率和質量，完善醫療服務體系。在這一過程中，負責醫療保險的相關部門成為了醫療改革內容實施的關鍵和成敗所在，既要努力擴大醫療保險覆蓋范圍，以實際行動支持民營醫院的發展，也要積極推廣按病種和按服務項目支付費用的收費模式，達到抑制誘導需求和過度醫療服務從而促使醫院有效控制醫療費用，還要為異地就醫的患者爭取醫療保險跨區域結算方式的實施，以此方便老百姓醫保報銷。通過這樣一系列的改革促使醫療機構服務層次的多元化。

圖：醫保與醫療聯動示意圖2、醫保與醫藥聯動目前我國醫療機構還處在“以藥養醫”的大環境下，普遍放權給醫院將藥品加價后賣給消費者，以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉，其結果是虛高的藥品價格最終轉化為了患者的壓力。反觀我國目前醫療機構的經費來源包括3個：地方財政撥款、醫療服務收入以及藥品差價收入，如果要消除通過藥品差價所帶來的收入，那么必須從其他途徑對醫療機構進行收入的補償，所以如何理順補償機制變得至關重要。以下提出兩個可行的方法由相關國家衛生機構來彌補醫院從藥品中獲得的收益，一是由國家衛生管理機構對醫療機構增加財政補貼力度，同時也要推行醫生的績效工作制，將醫生的收入與多勞多得和優績優酬掛鉤，從而減輕對控制藥價來增收的依賴。二是對納入醫保的藥品制定官方的最高限價，以此規范市場操作，還要對藥品從出廠到銷售再到零售的過程進行細致的監管，規范藥品購銷行為，消除在此過程中出現的收受回扣等行為。對于藥品，在有序推進基本藥物制度向各級醫療衛生機構擴展，進一步擴大基本藥物制度的實施成效，規范基本藥物的采購機制，加強供應保障體系建設的同時，為了保證物美價廉的藥物不斷檔，調整和擴大國家基本藥物目錄，加入更多的高新醫藥產品，使更多的藥品入醫保也是一種重要手段。

圖：醫保與醫藥聯動示意圖3、醫療與醫藥聯動因為我國現行的"以藥養醫"制度是導致醫療費用居高不下的主要原因，那么醫療機構與醫藥流通環節之間應該形成怎樣的模式才可以分離這種依賴呢？我們總結出以下模式：一方面，現有各級醫療機構不再設立藥房，而只提供診療服務和開據處方藥處方，并且免費提供處方藥價格查詢信息服務（全國聯網）。藥房轉而走向社會進行市場化經營，在社會零售藥房中提供與醫院對應的處方藥價格表，做到非處方藥完全市場化，處方藥憑處方銷售。另一方面市場化所帶來的競爭機制，也有力的促使社會零售藥房提高服務質量，保證物美價廉的關鍵藥物不斷檔。最終實現診療與售藥的完全分