NSTEMI并三支血管病變介入治療

廣東省第二人民醫院心內科ClinicalCharacteristics陳X，女，74歲，ID號xxxxxx反復勞力性胸痛10年，持續性胸痛伴大汗淋漓3小時入院;胃病史3年，無黑便；高血壓病2級及2型糖尿病史。查體：BP115/91mmHg,高枕臥位，雙肺底少許細濕啰音，心率144次/分，律齊,雙下肢輕度凹陷性水腫。入院時:HGB86G/L，大便OB（+），CREA113umol/L,ALB25g/L,CK-MB77.5U/L,cTnI7.83ng/ml,GLU6.9mmol/L,LDL2.1mmol/L。ClinicalCharacteristics入院床邊胸片：心影增大，肺門模糊，雙下肺網點狀模糊影，提示急性左心衰，急性肺水腫;入院時Pro-NTBNP9000pg/ml;發病14小時CK-MB244.4U/L,cTnI25.11ng/ml;入院后第3天，黑便，OB(+++),HGB7.1g/L;術后1周心臟彩超：EF52%，左室前壁運動幅度明顯減低，左室收縮功能舒張功能減退ClinicalCharacteristics入院時ECG：

V1~6導聯：ST段壓低0.1-0.9mV,

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯：ST段壓低0.3mVDiagnosis冠心病非ST段抬高心梗急性期心功能KillpII級2型糖尿病高血壓病2級極高危組上消化道出血中度貧血TherapyandTreatment中流量吸氧、嗎啡3mgiv立即：拜阿司匹林300mg、波立維300mg、立普妥40mg、低分子肝素鈣（速碧林）0.4ml、欣維寧負荷量后7ml/hr、速尿40mg、靜脈硝酸甘油。后視情況：倍他樂克、洛丁新、萬爽力、單硝酸異山黎酯、泮托拉唑、達喜、輸血。急診CAG、PTCA、StentingCAG6F股動脈鞘肝素2000IU泥鰍導絲5FJR4、JL4CAGCAGCAGResults三支血管病變，右優勢型冠脈；左主干未見狹窄性病變；前降支近段彌漫性不規則狹窄90~95%，第一對角支開口、近段彌漫性不規則狹窄90~95%，遠端TIMIIII級血流；回旋支開口、近段彌漫性不規則狹窄90~95%，第1、2高位鈍緣支開口局限性狹窄90%，遠端TIMIIII級血流；第三鈍緣支開口閉塞，遠端側支血流2級；右冠中段彌漫性偏心狹窄90~95%，中段遠端局部瘤樣擴張，遠端TIMIIII級血流。RCAdilatingandStenting換7F股動脈鞘管；補充肝素5000IU；6FJR4、Hearttrail指引導管；Rinato、Pilot50導絲Sprinter2.5x15mm球囊，8ATMX3次；心跳停止，BP60/30mmHg,胸外按壓。RCAdilatingandStentingYinYi3.0x18mm支架

8ATM釋放16、20ATM支架球囊后擴LADDilatingandStenting6FEBU3.5Rinato至LAD遠端，Pilot50至第一對角支失敗Sprinter2.0x15mm，6~8ATM預擴2次LADDilatingandStentingYinYi3.0x28mm支架，10ATM釋放支架球囊18ATM后擴1次共用對比劑碘海醇200ml,肝素10000IUClinicalCharacteristicsPCI術后ECG：

V1~6導聯：ST段壓低0.05-0.1mV,

Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯：ST段壓低0.05mVLCXDilatingandStentingafter10d7F股動脈鞘管6FEBU3.75Pilot50、Miracle3Voyager2.0x20mmVoyager2.5x20mm近、中、遠段夾層，遠端TIMIIII級血流肝素8000IU，對比劑180mlLCXDilatingandStentingLCXDilatingandStentingLCXDilatingandStenting思路分析PCIorCABG?

糖尿病、高血壓老年女性患者，彌漫性三支血管病變，推薦CABG，患者及家屬要求PCINSTEMIPCI時機選擇：早期or延遲？

NSTEMI延遲行PCI是安全的，但病人為高危患者，早期PCI可獲益更多而不增加風險，立即行PCI。IABP應用？三支血管病變，非ST抬高心梗，血壓正常，心功能KillpII級，IABP備用。先行左冠or右冠PCI？左右冠病變均重，以左冠為甚，右冠病變相對簡單，左冠病變復雜，從安全角度考慮，先右冠。藥物洗脫支架or金屬裸支架？

有“胃病”史，但無胃出血史，目前OB弱陽性（+），無黑便，有糖尿病史，在積極制酸護胃治療，選擇藥物洗脫支架。思路分析前降支及對角支PCI選擇？

LefevreI型分叉病變，LAD約3.0mm，對角支約2.5mm，對角支病變彌漫，開口狹窄重，供血范圍較廣，考慮行MiniCrush技術。術中邊支導絲通過困難，改用LAD主支支架植入，邊支閉塞，閉塞邊支見側支