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文檔簡介

基本醫療保險門診藥品保障申報書申報單位（蓋章）：申報聯系人：聯系電話：年月日——-1-—承諾書我公司已知悉《關于開展基本醫療保險門診藥品保障申報工作的通知》的相關規定及申報要求，我公司如實填報申報材料，參與申報工作。我公司鄭重承諾如下：1.我公司提交的全部申報材料及相關內容和數據真實準確，合法有效，不存在任何失實申報。2.我公司在參與申報的全過程中將嚴格遵守貴單位及申報的相關規定，認真開展申報工作。3.無論在任何時候，如經查實我公司在基本醫療保險門診藥品保障申報中提供虛假材料或存在其他不符合申報要求的行為，我公司將依法承擔全部法律責任。如因此導致醫保基金或其他相關方損失的，我公司將依法承擔賠償責任。同時我公司在5年內不得參與貴單位及相關方任何此類申報工作。4.我公司承諾知悉且同意本承諾書的全部內容，本承諾書對我公司具有法律約束力。承諾方（蓋章）年月日門診特殊慢性病藥品申報表企業名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國家醫保編碼藥品價格（元）計價單位對應《國家醫保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進入目錄年份藥品類別臨床有效性、經濟性、安全性等情況給藥途徑用法用量適應癥/功能主治患者年治療費用（元）門診特殊慢性病對應病種1.2納入省級門診慢特病管理的省份市場同類產品名稱同類產品價格與同類產品對比1.臨床療效：2.患者需求：3.治療費用：安全性：其它需要說明的情況（500字）單列門診統籌支付藥品申報表企業名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國家醫保編碼藥品價格（元）計價單位對應《國家醫保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進入目錄年份藥品類別臨床有效性、經濟性、安全性等情況給藥途徑用法用量適應癥/功能主治患者年治療費用（元）門診特殊慢性病對應病種1.2年治療費用與門診特殊慢性病年度限額比較納入省級門診慢特病管理的省份市場同類產品名稱同類產品價格與同類產品對比1.臨床療效：2.患者需求：3.治療費用：4.安全性：其它需要說明的情況（500字）“雙通道”藥品申報表企業名稱（公章）：法人代表簽章：藥品基本信息藥品通用名國家醫保編碼藥品價格（元）計價單位對應《國家醫保藥品目錄》基本情況藥品名稱劑型限定支付范圍進入目錄年份藥品類別臨床有效性、經濟性、安全性等情況給藥途徑用法用量納入省級“雙通道”管理

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