第十一章醫(yī)療社會(huì)保障目的與要求：明確醫(yī)療保險(xiǎn)的定義、特征理解基金的籌集、支付方式及費(fèi)用分擔(dān)方式把握醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要模式、改革趨勢(shì)及我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、問(wèn)題及改革情況重點(diǎn)、難點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)的特征醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式、費(fèi)用分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要模式第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)特征及體系一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義與特征（一）定義（二）特點(diǎn)

1、普遍性：覆蓋面最廣、作用最頻繁

2、復(fù)雜性：疾病風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜、三方兩個(gè)市場(chǎng)

3、短期性、經(jīng)常性：疾病風(fēng)險(xiǎn)的突發(fā)性和隨機(jī)性

4、待遇支付不完全根據(jù)繳費(fèi)多少，與醫(yī)療費(fèi)用直接相關(guān)

第十一章醫(yī)療社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性三方兩個(gè)市場(chǎng)

保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)供方被保險(xiǎn)人

保險(xiǎn)市場(chǎng)醫(yī)療市場(chǎng)第十一章醫(yī)療社會(huì)保障存在道德風(fēng)險(xiǎn)行為被保險(xiǎn)方的道德風(fēng)險(xiǎn)

（醫(yī)患合謀，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品）表現(xiàn)在兩個(gè)方面：醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)

（供給誘導(dǎo)需求）根源：醫(yī)療供方與保險(xiǎn)人信息不對(duì)稱，

“醫(yī)學(xué)不是嚴(yán)格的技術(shù)，而是不嚴(yán)格的藝術(shù)”第十一章醫(yī)療社會(huì)保障背景資料

中國(guó)最昂貴的死亡

一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院67天，住院費(fèi)用139.7萬(wàn)元，平均每天2萬(wàn)多元。而病人家屬又在醫(yī)生建議下，自己花錢買了400多萬(wàn)元的藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用，合計(jì)耗資達(dá)550萬(wàn)元。天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)賬單細(xì)節(jié)

一、多收費(fèi)。病房化驗(yàn)多收了128次，醫(yī)院只承認(rèn)多收了3次。

二、亂收費(fèi)。RH血型鑒定、血小板交叉配合實(shí)驗(yàn)等11個(gè)項(xiàng)目，既沒(méi)有醫(yī)囑，也沒(méi)有化驗(yàn)報(bào)告單，卻被收費(fèi)895次。

三、重復(fù)檢查。住院期間被收費(fèi)化驗(yàn)2925次，平均一天44次。

第十一章醫(yī)療社會(huì)保障黑幕一：以假當(dāng)真--7元假藥冒充真藥翻近20倍賣出

珠海警方最近成功偵破一起生產(chǎn)、銷售假冒麗珠牌參芪注射液案件，令人吃驚的是疑犯竟是某醫(yī)藥公司的醫(yī)藥代表，他在出租屋內(nèi)將7元價(jià)格的藥品“貼”上130元價(jià)格出售黑幕二：回扣、賄賂--醫(yī)院每個(gè)人都要孝敬到

他說(shuō)，按照行規(guī)，每種藥進(jìn)醫(yī)院前都要交納“進(jìn)院費(fèi)”。一般的三甲醫(yī)院在1.5萬(wàn)至2萬(wàn)左右，二甲醫(yī)院是1萬(wàn)元。院長(zhǎng)一般會(huì)一本正經(jīng)地對(duì)醫(yī)藥代表說(shuō)：“這個(gè)事你們找藥劑科主任談。”等醫(yī)藥代表把錢給了藥劑科主任，藥劑科主任自然會(huì)把大頭貢獻(xiàn)給院長(zhǎng)，一般在8000—10000元左右，余下的則塞進(jìn)自己的腰包黑幕三：高藥價(jià)--零售價(jià)=出廠價(jià)x5x1.15

他說(shuō)，其實(shí)，醫(yī)藥定價(jià)多數(shù)都有一個(gè)公式即市場(chǎng)零售價(jià)／1.15就是給醫(yī)院的批發(fā)價(jià)，醫(yī)院的利潤(rùn)就是15％。他從廠家拿到的價(jià)格就是批發(fā)價(jià)的20％，即所謂的“20扣”。零售價(jià)／1.15x0.2=出廠價(jià)，這就是醫(yī)藥行業(yè)藥品定價(jià)的潛規(guī)則.第十一章醫(yī)療社會(huì)保障二、醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資（一）原則以支定收，收支平衡，略有結(jié)余（二）財(cái)務(wù)模式現(xiàn)收現(xiàn)付模式費(fèi)率計(jì)算與調(diào)整（三）籌資來(lái)源：責(zé)任分擔(dān)1、被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi)2、單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)；3、政府資助第十一章醫(yī)療社會(huì)保障政府資助項(xiàng)目a、為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)b、為某些沒(méi)有勞動(dòng)能力的人（老人、窮人）實(shí)行補(bǔ)貼c、基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助d、專項(xiàng)稅劃入基金e、稅前列支保險(xiǎn)費(fèi)第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

（四）籌資方式

1、固定保險(xiǎn)費(fèi)金額

2、與工資掛鉤——工薪稅（主要）

3、與收入掛鉤

4、按區(qū)域繳納第十一章醫(yī)療社會(huì)保障三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付（一）原則

1.以收定支，收支平衡

2.權(quán)利與義務(wù)對(duì)等（參保人履行繳費(fèi)義務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供方提供安全、合格的服務(wù)）

3.按時(shí)、足額、合理償付

（二）給付項(xiàng)目治療性服務(wù)、輔助性服務(wù)和基本藥物

第十一章醫(yī)療社會(huì)保障四、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式（控制道德風(fēng)險(xiǎn)的主要手段）

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式（控制被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為）1、扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線，起保線）2、共付保險(xiǎn)：（超過(guò)起付線以上的部分由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人共同按比例分?jǐn)偅?、限額保險(xiǎn)：（最高支付限額，封頂線）第十一章醫(yī)療社會(huì)保障★"三段通道式”實(shí)行三段通道式

在起付線以下由個(gè)人支付，起付線與最高限額之間由個(gè)人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別按比例支付，超過(guò)最高限額的部分由商業(yè)保險(xiǎn)，社會(huì)救濟(jì)等來(lái)制付。第十一章醫(yī)療社會(huì)保障醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)

退休職工

在職職工統(tǒng)籌基金設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人員二次以上住院,門診緊急搶救,起付標(biāo)準(zhǔn)減半。統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用最高限額為4.5萬(wàn)元.使用乙類藥品先由個(gè)人支付10%,余額再按統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

統(tǒng)籌支付（%）個(gè)人支付（%）統(tǒng)籌支付（%）個(gè)人支付（%）三級(jí)800元87.212.88416二級(jí)600元89.610.48713一級(jí)400元9289010社區(qū)200元93.66.4928第十一章醫(yī)療社會(huì)保障（二）費(fèi)用支付方式

1、按支付對(duì)象劃分向被保險(xiǎn)人支付醫(yī)療費(fèi)用（報(bào)銷方式）向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費(fèi)用（第三方購(gòu)買）

2、按支付時(shí)間劃分后付制：在醫(yī)療供方提供服務(wù)后，按照一定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式。典型：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（feeforservice）會(huì)導(dǎo)致過(guò)度服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用居高不下第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

預(yù)付制即醫(yī)療服務(wù)供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商量好一個(gè)相對(duì)固定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。（1）按人頭付費(fèi)（人數(shù)×定額）鼓勵(lì)預(yù)防服務(wù)的提供；降低服務(wù)質(zhì)量或減少服務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)選擇（2）總額預(yù)付制（年度預(yù)算）可以較好的控制醫(yī)療費(fèi)用合理年度預(yù)算難以確定

第十一章醫(yī)療社會(huì)保障（3）定額付費(fèi)：日門診或住院費(fèi)固定，與實(shí)際花費(fèi)無(wú)關(guān)延長(zhǎng)住院時(shí)間，或讓病人頻繁就診；（4）按病種分類付費(fèi)疾病→分組→每組分級(jí)→每級(jí)定價(jià)；易診斷升級(jí)，誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)；制定標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程復(fù)雜，管理成本高；工資制根據(jù)服務(wù)發(fā)放工資→服務(wù)下降，積極性下降；第十一章醫(yī)療社會(huì)保障后付制：操作方便，適用較廣；但易過(guò)度服務(wù)和浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用居高不下；預(yù)付制：有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，但可能導(dǎo)致服務(wù)不足和服務(wù)質(zhì)量下降第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式

一、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式，是指政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過(guò)稅收形式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，向本國(guó)居民直接提供免費(fèi)（或低收費(fèi)）醫(yī)療服務(wù)。

代表國(guó)家：英國(guó)、瑞典第十一章醫(yī)療社會(huì)保障資料：英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)

英國(guó)在1946年通過(guò)并頒布了《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，實(shí)施國(guó)民衛(wèi)生保健制度（NHS）。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)95%來(lái)自政府撥款，另5%來(lái)自服務(wù)收費(fèi)。英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系存在三個(gè)部分：第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

一是醫(yī)院服務(wù)，占全國(guó)衛(wèi)生開(kāi)支總額的2/3以上，醫(yī)院由地段衛(wèi)生處管理，在支付方式上，衛(wèi)生部門與醫(yī)院建立了“政府購(gòu)買”式的關(guān)系。醫(yī)院服務(wù)分兩大類：一類是地方政權(quán)辦的醫(yī)院；一類是社會(huì)辦的醫(yī)院，”自愿醫(yī)院”。

第十一章醫(yī)療社會(huì)保障二是全科醫(yī)師，即家庭醫(yī)生，提供基層醫(yī)療服務(wù)，是英國(guó)初級(jí)衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)，直接與居民聯(lián)結(jié)，采用人頭包干付費(fèi)的方法；三是地方政權(quán)提供的社區(qū)醫(yī)療。社區(qū)醫(yī)療包括婦幼福利，家庭看護(hù)、巡回醫(yī)療、防疫注射、病人運(yùn)送，殘疾人服務(wù)以及早產(chǎn)兒童照顧。

第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式的特點(diǎn)：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來(lái)源于稅收。

2、政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，醫(yī)院建設(shè)與日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)往往通過(guò)預(yù)算下?lián)芙o政府主辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、醫(yī)療服務(wù)覆蓋面一般是本國(guó)的全體公民，醫(yī)療服務(wù)為免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)。

4、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等幾乎不利用市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)功能。第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式雇主和雇員依法共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，政府通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為參加者提供基本衛(wèi)生服務(wù)。

代表國(guó)家：德國(guó)第十一章醫(yī)療社會(huì)保障主要特點(diǎn)：

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于雇主和雇員，政府酌情給予補(bǔ)貼。

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征是資金統(tǒng)籌，互助共濟(jì)，現(xiàn)收現(xiàn)付。

3、強(qiáng)制加入為主，自愿加入為輔，

4、患者本人少量負(fù)擔(dān)。第十一章醫(yī)療社會(huì)保障三、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資醫(yī)療基金，既不是強(qiáng)制性地納稅，也不是強(qiáng)制性地繳納保險(xiǎn)費(fèi)或自愿購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，而是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金。

代表國(guó)家：新加坡

1、保健儲(chǔ)蓄

1984年，制定“保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃”，每個(gè)公積金會(huì)員有三個(gè)戶頭：普通戶頭、保健儲(chǔ)蓄戶頭、特別戶頭。第十一章醫(yī)療社會(huì)保障2、健保雙全健保雙全是一項(xiàng)基本的大病保險(xiǎn)計(jì)劃，它的設(shè)置是為了幫助參保者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。3、醫(yī)療救助基金

1993年，政府設(shè)立捐贈(zèng)基金，為不能支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供一個(gè)安全網(wǎng)。第十一章醫(yī)療社會(huì)保障四、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式參保自由，靈活多樣，政府僅負(fù)擔(dān)老人和窮人等特殊群體的醫(yī)療保障。

代表國(guó)家：美國(guó)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有三類：一是為老年人提供的醫(yī)療照顧；二是向窮人提供的醫(yī)療補(bǔ)貼；三是為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn)。第十一章醫(yī)療社會(huì)保障資料：管理型醫(yī)療的興起管理型醫(yī)療保險(xiǎn)：是一種把醫(yī)療服務(wù)的提供和經(jīng)營(yíng)管理結(jié)合在一起，用來(lái)管理和控制醫(yī)療服務(wù)的成本、質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。特點(diǎn)：直接向醫(yī)療供方付費(fèi)，主要采取按人頭付費(fèi)的預(yù)付制，由醫(yī)療供方和保險(xiǎn)方共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)明確的標(biāo)準(zhǔn)挑選醫(yī)療供方，制定正式的規(guī)定來(lái)保證醫(yī)療供方的服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)常復(fù)查醫(yī)療服務(wù)的使用情況，對(duì)醫(yī)療供方的行為進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估。

典型的組織形式：健康維護(hù)組織（HMO）

第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

第三節(jié)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其改革

公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容：1、堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求低水平：基本醫(yī)療保障廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制第十一章醫(yī)療社會(huì)保障3、統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)：住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)與最高限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付賬：基本醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付4、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理5、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平6、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接第十一章醫(yī)療社會(huì)保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。特點(diǎn)：加大了政府支持力度突出了以大病統(tǒng)籌為主提高了統(tǒng)籌層次（縣級(jí)統(tǒng)籌）明確了農(nóng)民自愿參加的原則同步推進(jìn)醫(yī)療救助制度的建立第十一章醫(yī)療社會(huì)保障關(guān)注：“看病難、看病貴”問(wèn)題“看病難”

通常是指醫(yī)療服務(wù)的可及性差，包括就醫(yī)了路程遠(yuǎn)，排隊(duì)等候治療時(shí)間長(zhǎng)等；主要是由于醫(yī)療資源的配置不合理造成“看病貴”主要是指醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高，普通群眾難以承擔(dān)。醫(yī)療保障水平不高醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

我國(guó)醫(yī)療改革的爭(zhēng)論？現(xiàn)象與數(shù)字：第十一章醫(yī)療社會(huì)保障第十一章醫(yī)療社會(huì)保障第十一章醫(yī)療社會(huì)保障第十一章醫(yī)療社會(huì)保障第十一章醫(yī)療社會(huì)保障

2005年后