疑難病例討論（一）嘉興市中醫醫院兒科病例1患兒男，7歲，有反復呼吸道感染史，因“咳嗽三天”入院。陣咳，夜劇。查體：咽部充血，兩扁桃體II°腫大，兩肺呼吸音粗，聞及少許干羅音。輔助檢查：門診攝胸片：“雙肺紋理增多、右中側胸壁條帶狀影”。初步診斷：1.支氣管炎、2.胸膜炎。入院后查：胸部CT示：心包積液不排除。右側第6肋骨部分骨質破壞，局部胸膜增厚。根據以上病史特點，考慮…………朗格漢斯細胞組織-細胞增生癥勒雪病：發熱、皮疹、肝脾淋巴結腫韓薛柯病：2-4歲多見，起病緩慢，骨和軟組織均可損害（最早最常見為顱骨缺損），突眼，尿崩，孤立稀疏的黃色丘疹。骨嗜酸粒細胞肉芽腫：4-7歲多見，骨質破壞，多發病灶者可伴有發熱、厭食、體重減輕等。混合型：勒雪病和韓薛柯病聯合表現：發熱、貧血、耳溢膿、肺部浸潤、肝脾大。重癥者有勒雪病的典型皮疹、肺部改變。輕者多骨骼破壞。需完善檢查：血常規（貧血）、骨髓（10-15%組織細胞增多）、X線檢查（肺部透亮減低呈毛玻璃樣等、骨骼蟲蝕樣改變至巨大缺損）、病理（皮疹壓片和病灶活體組織檢查）、α-D甘露糖酶試驗陽性、花生凝集素結合試驗陽性。結核病史：1、中毒癥狀：長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。2、結核病接觸史。3、接種史：左臂上有無卡介苗接種后疤痕。4、有無急性傳染病史（致機體免疫力下降）。5、有無結核過敏表現：結節性紅斑、皰疹性結膜炎等。結核菌素試驗PPD。實驗室檢查：結核桿菌檢查、結核桿菌抗體、結核桿菌核酸、血沉（多增快-活動期）。影像學診斷等。結締組織病風濕熱：發生前1-5周有鏈球菌咽峽炎病史。表現為心臟炎、關節炎、舞蹈病、皮下小結、環形紅斑。發熱和關節炎是最常見主訴。個別有胸膜炎、肺炎。幼年特發性關節炎JIA：16歲以下兒童不明原因關節腫脹，持續6周以上者，必須排除其它疾病。多發性骨髓瘤臨床表現：1.骨痛、骨骼變形和病理骨折。2.貧血和出血。3.肝、脾、淋巴結和腎臟病變。4.神經系統癥狀。5.多見細菌感染。6.腎功能損害。7.高黏滯綜合征。8.淀粉樣變。完善檢查：1.血清異常球蛋白增多，而白蛋白正常或減少。尿凝溶蛋白半數陽性。2.血常規-貧血多呈正細胞、正色素性，血小板正常或偏低。3.骨髓檢查：漿細胞數目異常增多，可伴有形態異常。4.骨骼X線檢查可見多發性溶骨性穿鑿樣骨質缺損區或骨質疏松、病理性骨折。惡性淋巴瘤有淺表及深部淋巴結腫大，肺部可有彌漫性間質性改變（臨床癥狀明顯）；可侵犯心肌和心包，表現為心包積液，惡性淋巴瘤還可以原發或繼發于骨骼等，臨床表現復雜多樣，應注意鑒別。全身表現包括1.全身癥狀惡性淋巴瘤在發現淋巴結腫大前或同時可出現發熱、瘙癢、盜汗及消瘦等全身癥狀。2.免疫、血液系統表現惡性淋巴瘤診斷時10%～20%可有貧血，部分患者可有白細胞計數、血小板增多，血沉增快。3．皮膚病變可有一系列非特異性皮膚表現。完善檢查1.血常規及血涂片血常規一般正常，可合并慢性病貧血；霍奇金淋巴瘤HL可以出現PLT增多、WBC增多、嗜酸性粒細胞增多；侵襲性非霍奇金淋巴瘤NHL侵犯骨髓可出現貧血、WBC及PLT減少，外周血可出現淋巴瘤細胞。2.骨髓涂片及活檢霍奇金淋巴瘤罕見骨髓受累。非霍奇金淋巴瘤NHL侵犯骨髓，骨髓涂片可見淋巴瘤細胞。3.血生化HL可有ESR增快，A