2024/11/19Dr.HUBijie12024/11/19Dr.HUBijie12024/11/19Dr.HUBijie1學習和傳播知識

－循證感控的基礎復旦大學附屬中山醫院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰

BijieHU什么是循證感控？WhatisEvidence-basedInfectionPreventionandControl?2024/11/19Dr.HuBijie3臨床上看似合理，主要根據病理生理原理推斷或個案經驗推薦，長期、廣泛應用，近年來經過設計嚴密的臨床研究，證實無效或療效不肯定，甚至有害的醫療技術或防治方法的例子很多，應引起高度重視！21世紀是循證醫學的世紀

Evidence-basedMedicine循證醫學證明有效但我國沒有廣泛實施的感控措施有哪些？2024/11/19Dr.HUBijie52024/11/19Dr.HUBijie5手術區域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%使用CHG皮膚消毒劑預防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和維護的對照.8個研究，4143根導管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,20022024/11/19Dr.HUBijie7溫度控制200名結腸直腸手術患者對照組-常規術中加溫護理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996為什么我國沒有廣泛實施新的、有效的循證感控措施？ManyThanksto

APICandSHEA

ICAAC,IDSA,ECCMID…AttendingannualmeetingAPIC200220062007SHEA200920102011如何快速傳播最新的循證感控證據，讓患者及時享受研究成果？2024/11/19Dr.HUBijie112024/11/19Dr.HUBijie11如何制訂循證感控實踐指南？RegulationvsGuidelineLawStandardRule&Regulation：條例，辦法，規定，規則，規范Formulation：制度GuidelineConsensus：專家共識SOPBundleSupervisionandinspection：督查與檢查2024/11/19Dr.HUBijie12臨床實踐指南

(clinicalpracticeguideline)針對特定的臨床情況，經過系統研究后發布，用來幫助醫生和病人做出最恰當決定的文件。臨床醫生工作的基本依據。一個好的指南具有許多特點，包括有效性、可靠性、可重復性、臨床適用性，含有多種學科知識的融會貫通，內容豐富，證據充足。2024/11/19Dr.HUBijie13制定指南是基于客觀證據和主觀意見，包括對已有研究的系統性回顧分析和最終的結論性意見采用循證醫學的方法制定臨床實踐指南6個基本步驟：(1)明確目的和意義;(2)成立指南制定小組;(3)對已有文獻的系統回顧;(4)形成既定指南;(5)對指南草案進行評審;(6)周期性回顧和更新該指南。指南會受到多方面因素的影響。不可避免地會產生錯誤和偏倚，而經濟因素(金融利益)中突，ConflictofInterest，CO1)是產生偏倚的重要原因2024/11/19Dr.HUBijie141.明確目的和意義根據特定臨床情景中的問題，明確指南的必要性、目的和適用范圍。這一步驟至關重要，關系到指南的目的是否明確。如果提出的問題無針對性，就會影響指南的質量。2024/11/19Dr.HUBijie152.成立指南制訂小組制定指南包含四個核心技能：臨床專業技能，提供衛生保健的實踐經驗，專業知識（如：患者的意愿和衛生經濟學）和嚴格的評估技能。個人并不可能兼具上述所有技能，但對指南小組來說具備上述相關技能的人不可缺少。理想的指南小組由15人左右組成。2024/11/19Dr.HUBijie163.文獻的檢索文獻檢索要反復進行首先檢索已有的指南及系統評價，其次檢索隨機對照試驗，但之前應仔細分析每次檢索的結果，最后根據所提出的問題和證據獲得的數量再檢索其它類型的臨床研究。2024/11/19Dr.HUBijie174.系統綜述和評價證據指南制定小組需制定一套明確的文獻納入和排除標準，以決定可以納入哪些文獻。并采用一套標準清單嚴格評價相關文獻。文獻系統綜述過程是相當深入系統的。每份清單的結論就是一份質量量表或是證據的分級。這些評價不可避免地存在一定程度的主觀性，所以每一篇文獻至少應有兩名指南制定小組成員進行評價，以求在其質量量表上達成一致。如果他們對某個重要證據質量存在分歧，則由第三者仲裁解決。2024/11/19Dr.HUBijie185.謹慎判斷并提出建議第一部分，評價證據的內涵和質量總體一致性：特定小組的一致性（年齡、宗教、性別），特定研究內容的一致性；外在真實性：研究結果是否與實際運用時的結果一致或者相反；針對性：證據是否直接針對指南的目標人群或者人群特征的不同將會影響最終結果（研究人群的性別，飲食習慣，衛生保健或者社會地位）；證據的容量：不僅是指患者的數量而且包括研究的數量。第二部分，解釋證據。病人愿望：什么是患者結局指標的最大改善；權衡利弊；臨床實踐：是否與現有的醫療實踐有較大的差距。資源分配：是否會導致大規模的資源重新分配，衛生系統是否支持改進的措施；如不能，另一建議的證據選擇是什么？指南小組應從以上方面再次總結觀點。并就評價的證據基礎達成一致，提出該建議的等級。2024/11/19Dr.HUBijie196.咨詢和同行評價為了更多的人使用指南，盡可能地為讀者提供對初稿進行評論和評價的機會。邀請所有對此感興趣的專家和組織。指南小組展示指南初稿并解釋指南產生的背景。聽眾可以以口頭或書面形式向指南小組提出疑問及對指南初稿做出評價。會后兩至三周內，聽眾可以向指南小組呈送進一步的書面評價。會后，指南小組要考慮會上所有的評價和建議。多數建議有助于進一步修訂指南。修訂版被送給眾多的同行評論家。他們主要是指南小組推薦的相關領域或指南課題某一特定方面的專家。例如“身體約束在醫院和長期護理機構中的應用指南”在經過同行專家評議后，又通過相關病人、家屬、護士、醫生甚至包括法律專家的評議，才形成終稿；2024/11/19Dr.HUBijie20周期性的回顧和更新指南必須定期回顧并更新，及時將新知識整合進去。比如2005年美國心臟病學會（AHA）制定的國際心肺復蘇指南，是在2000年國際心肺復蘇指南的基礎上，應用循證醫學證據，結合專家共識而形成的，更具有可操作性和現實性。2024/11/19Dr.HUBijie21NICE指南的核心原則NICE的全稱是The

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，即英國國家臨床優化研究所，它是一所獨立機構，負責制定國家臨床指南，從而促進健康、預防和治療疾病。英國臨床指南所涉及的領域有：①公共衛生：指導英國國家醫療服務系統人員、地方衛生官員、公眾以及志愿者組織開展健康促進、疾病預防工作；②衛生技術：指導新開發的和現有的藥物、治療措施和規范在英國國家醫療服務系統中的應用；③臨床實踐：指導針對特定疾病的治療和護理工作在英國國家醫療服務系統中的開展。所有NICE指南的核心原則包括廣泛的證據基礎、專家參與、患者和護理者參加、獨立的顧問委員會、誠懇的咨詢、常規檢查和公開透明的流程。2024/11/19Dr.HUBijie22制定和評估指南范疇定義清楚組建有代表性的制作小組患者的參與、公布所有相關利益、清楚定義臨床問題完整的證據評價衛生經濟學評估…【比如】一個骨關節炎指南制定小組成員包括4位風濕病專家顧問(包括該領域的學術專家和流行病學專家)、風濕病學的護士顧問、理療師(包括初級護理和二級護理)、患者代表、老年醫學教授以及全科醫師。2024/11/19Dr.HUBijie23臨床實踐指南定義的變化原始定義(1900年發布)：系統地制定出的、幫助臨床醫生和患者根據特定的臨床情況做出恰當決策的指導意見。該定義中指出指南應該具備的屬性有：有效性、可靠性/可重復性、臨床上針對特定人群的適用性、臨床應用的靈活性、明確性等。新定義(2011年發布)：通過系統綜述生成的證據以及對各種備選干預方式的利弊評價之后提出的最優指導意見。指南要有可靠性，必須做到：①基于對現有證據的系統評價；②由來自專業團隊、各學科的專家和主要相關團體的代表共同制定；③適當的考慮重要患者亞群體和患者偏好；④過程透明，使干擾、偏倚和利益沖突最小化；⑤對各備選干預措施及相應的結局之間的關系提供合理的解釋，并對證據質量和推薦意見進行分級；⑥當有重要的新證據時要對原有指南進行合理的重新審議和修訂。2024/11/19Dr.HUBijie24現實中指南的不足指南不足表現：①研究質量的不確定性；②系統綜述的局限性；③指南制定方法學缺乏透明度；④未能成立包含多領域利益相關者、多學科的指南開發團隊；⑤指南中相互矛盾的推薦意見；⑥不可調和的利益沖突；⑦不能全程使用嚴格的方法學。臨床實踐指南的制定和資助過程應該被詳細明確地記錄，并且被公眾可知。透明的制定過程可以使人們清楚指南制定者是如何權衡證據、病理生理論證(首要原則)、專家經驗以及患者和社會價值取向?！白C據的質量”和“推薦意見的強度”是兩個容易混淆的概念，“證據的質量”衡量了指南制定者評估利弊時的信心，是基于對支持某種推薦證據的有效性、一致性和直接性的分析?！巴扑]意見的強度”傳達了指南制定者關于依從重要性的評價，是基于綜合的證據質量和預期利弊的權衡。2024/11/19Dr.HUBijie25改編指南的目的改編指南，即修改指南以使指南符合使用者的組織和文化背景，并作為替代指南使之不斷得到更新和發展，可以僅僅是將原版指南直接翻譯過來，也可以根據實際臨床問題和相應證據總結創建新的適合某地實際情況的指南。因為從頭發展指南需要相當長的時間和努力，而且如果在較短時間內制定出較多指南，國家及相應機構會面臨很大的壓力，而改編能節省大量時間和精力，且在共享證據評價和系統綜述的基礎上可以避免大量重復工作，因此改編指南是非常重要且很有必要。

2024/11/19Dr.HUBijie26改編指南的核心原則和關鍵步驟核心原則：①根據本國或某地區的情況選擇主題：使用優先級標準；應該包括決策者；基于本地流行病學數據②對推薦意見的最終決定需滿足地方需求，包括相關性和適用性等。關鍵步驟：①依據地方背景選擇關鍵的臨床問題或疾??；②發展臨床路徑；③優先考慮為當地衛生保健系統服務的臨床路徑；④識別相關臨床指南及相應證據基礎；⑤評價和驗證有關臨床指南；⑥制定有關的臨床推薦意見。評價和驗證有關臨床指南主要是考評：①國家衛生服務體系的相關性和適應性，可以包括針對更廣泛社會群體的成本和效益、藥物或技術的可獲得性等；②已識別指導的實時性和質量，即利用已有工具評價指南質量（指南的技術質量和指南的發展過程）。2024/11/19Dr.HUBijie272024/11/19Dr.HUBijie282024/11/19Dr.HUBijie28如何制訂衛生部感控規范？2024/11/19Dr.HUBijie29呼吸機相關肺炎（VAP）預防與控制規范

RegulationonPreventionandControlofVentilator-associatedPneumonia2024/11/19Dr.HUBijie302024/11/19Dr.HUBijie30如何制訂感控的督查條款？【循證感控督查-案例分析】

2012年醫院感染管理專項檢查標準建立醫院感染管理組織，并有工作制度；獨立設置醫院感染管理機構，配備專職人員；醫院感染的監測、控制與管理工作符合《醫院感染管理辦法》的要求。（15分）手術器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規范。（8分）內鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符合規范。（8分）新生兒病房及其重癥監護病房的醫院感染管理，環境整潔、基本設施設備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（16分）重癥監護病房的醫院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（17分）血液透析室的醫院感染管理，消毒隔離、透析器復用情況符合《血液透析器復用操作規范》要求貫徹落實《醫療機構實驗室管理辦法》等有關規定，加強醫療機構內實驗室生物安全和質量控制。重點加強對醫療機構病理科（室）的管理。（100分）2024/11/19Dr.HU

Bijie312024/11/19Dr.HUBijie322024/11/19Dr.HUBijie32如何進行感控的循證演講？ThemeofSIFIC2005(1st):UrgentpriorityinICinChina--DoRightThings我國醫院感染監控的當務之急：做正確的事2006(2nd):ProcessmonitoringismoreimportantthanoutcomemonitoringinIC醫院感染的過程監控比結果監控更重要2007(3rd):Infectioncontrol,weareintogether感染控制，你我同參與2008(4th):Turnideasintoaction讓觀念變成行動2009(5th):